個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率提高重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量的效果觀察

楊雙雙 戚桂艷 宋燕秋 周萍 劉文悅 付玲玲 白經(jīng)偉

ICU重癥患者病情嚴(yán)重,受到創(chuàng)傷、感染及疾病等多種因素影響,患者機(jī)體處于嚴(yán)重負(fù)氮平衡狀態(tài)。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),對于能量消耗巨大,機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、各個代謝功能紊亂,引起營養(yǎng)不良,降低免疫機(jī)能[1]。有關(guān)報道顯示,ICU危重癥患者中,約80%存在不同程度營養(yǎng)不良。臨床對于重癥患者及時進(jìn)行營養(yǎng)治療,有助于提高機(jī)體免疫機(jī)能,改善病情[2,3]。腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床重要治療措施,具備并發(fā)癥少、合乎生理、安全有效等優(yōu)點,被廣泛應(yīng)用于臨床。但該方法容易引起患者喂養(yǎng)不耐受,誘發(fā)一系列不耐受表現(xiàn),如嘔吐、腹瀉、腹內(nèi)壓升高等,不僅對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的順利進(jìn)行造成影響,甚至引起腸蠕動能力下降、腸道壁缺血等高危并發(fā)癥,危及患者生命[4]。因此,在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中,如何更合理的調(diào)控喂養(yǎng)速率需要臨床予以重視。本文篩選我院ICU病房2019年3月至2020年7月收治重癥患者134例,探索個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率的應(yīng)用價值,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年7月我院ICU病房收治重癥患者134例為觀察對象,研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),根據(jù)病床號進(jìn)行分組;對照組67例,男35例,女32例;年齡47～81歲,平均年齡(61.47±5.60)歲;體重指數(shù)(25.98±5.08)kg/m2。觀察組67例,男40例,女27例;年齡44～85歲,平均年齡(60.21±5.05)歲;體重指數(shù)(26.30±6.12)kg/m2。2組患者基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者住院時間>10 d;②患者年齡≥18歲;③患者達(dá)到并耐受持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)目標(biāo)喂養(yǎng)速率;④行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療≥3 d;⑤對研究知情,并簽署書面同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①使用胰島素泵或糖尿病患者;②主治醫(yī)生拒絕患者參與;③患者不愿參與;④腸外營養(yǎng)支持者;⑤合并有腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療禁忌癥患者,如嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、完全性腸梗阻等。

1.3 方法 2組均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)方案相同,控制輸注總量1 500～2 000 ml,氮攝入量為0.25～0.39 g/kg,基本能量為115 kJ/kg,溫度控制在37～38℃。

1.3.1 對照組:根據(jù)醫(yī)囑調(diào)控輸注速度,即在醫(yī)師下達(dá)24 h腸內(nèi)營養(yǎng)支持總量醫(yī)囑后,計算營養(yǎng)液總量。初始輸注速度設(shè)為30 ml/h,每間隔1 h進(jìn)行1次巡查,間隔4 h觀察患者反應(yīng)狀況,增速以15～20 ml/h,經(jīng)過20 h逐漸增加輸注速度為80 ml/h,持續(xù)輸注,5次/d,400 ml/次。若輸注中斷后,重啟腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后,依照先前輸注速率。

1.3.2 觀察組:①采取個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率管理,根據(jù)患者每日實際消耗能量(AEE),即綜合考慮患者體溫對能量消耗、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)對能量消耗、體力活動的能量消耗。利用能量消耗計算公式,即AEE=基礎(chǔ)能量消耗(BEE)×活動系數(shù)(AF)×應(yīng)激系數(shù)(IF)×體溫系數(shù)(TF),IF:多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染為1.30～1.55,腹膜炎為1.05～1.25,癌癥時為1.10～1.45,術(shù)后無并發(fā)癥時為1.00～1.05,中等饑餓程度0.85～1.00;TF:41℃為1.4、40℃為1.3、39℃為1.2、38℃為1.1;AF:正?；顒訒r1.30,下床少量活動時為1.25。嚴(yán)格計算患者每日能量消耗情況后,再由營養(yǎng)醫(yī)師設(shè)計患者目標(biāo)總量。②另對患者胃排空水平進(jìn)行評估,結(jié)合喂養(yǎng)目標(biāo)總量、喂養(yǎng)時間,計算患者喂養(yǎng)輸入速率;即醫(yī)師下達(dá)24 h喂養(yǎng)目標(biāo)總量后,依照初始輸注速率為30 ml/h為患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng),根據(jù)患者喂養(yǎng)目標(biāo)量、胃排空能力等控制喂養(yǎng)增速,如:對于胃排空能力較差患者,則以10 ml/h遞增速度進(jìn)行喂養(yǎng),最大輸注速度為80 ml/h,對于胃排空能力良好患者,則以20 ml/h遞增速度進(jìn)行喂養(yǎng),最大輸注速度控制100 ml/h。喂養(yǎng)期間每間隔1 h進(jìn)行1次巡查,間隔4 h觀察患者反應(yīng)狀況。若輸注中斷,喂養(yǎng)再次啟動后,需要對患者輸注速度進(jìn)行重新計算與評估;在24 h內(nèi)輸注目標(biāo)總量中,減去中斷前已攝入總量。③為患者建立每日出入量檔案,附自制容量測尺與標(biāo)準(zhǔn)化算法,提高護(hù)理人員計算輸注速率依從性,輸注速度的重新計算時需要保證喂養(yǎng)目標(biāo)總量可在24 h完成輸注。具體操作:將500 ml規(guī)格瑞代玻璃瓶或能全力垂直懸掛,開口朝下,刻度零點以瓶口水平位置放置容量測尺,對瓶內(nèi)溶液體積精確讀取。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 營養(yǎng)攝入質(zhì)量:記錄患者目標(biāo)熱量、目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)、實際熱量、實際蛋白質(zhì)供應(yīng),計算目標(biāo)熱量供應(yīng)度、目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)度,公式:供應(yīng)度=目標(biāo)量/實際量。

1.4.2 血清白蛋白與前蛋白水平測定:采用血清酶法測定2組血清白蛋白與前白蛋白水平,使用瑞士cobas8000生化分析儀進(jìn)行檢測,操作依照說明書進(jìn)行。

1.4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性:根據(jù)患者喂養(yǎng)后耐受情況,將其分為不耐受、耐受2個結(jié)局指標(biāo);胃腸道不良反應(yīng)癥狀是喂養(yǎng)不耐受主要表現(xiàn),包括:胃腸道出血、嘔吐、胃潴留、腸鳴音減弱、腹瀉、腹內(nèi)壓升高。

1.4.4 2組營養(yǎng)狀態(tài):使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)評價2組營養(yǎng)狀態(tài),總分<3分,則每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險篩查,總分≥3分提示需要為其制定營養(yǎng)計劃,存在營養(yǎng)風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 2組腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量比較 觀察組患者目標(biāo)熱量、目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)等與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而觀察組實際熱量、目標(biāo)熱量供應(yīng)度、實際蛋白質(zhì)供應(yīng)及目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)度等均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組每日腸內(nèi)營養(yǎng)攝入質(zhì)量比較

2.2 2組喂養(yǎng)干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前2組患者營養(yǎng)指標(biāo)前白蛋白、血清白蛋白比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1周后,觀察組營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05);干預(yù)1周后與干預(yù)前比較,觀察組前白蛋白、血清白蛋白均升高(P<0.05);對照組干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后營養(yǎng)狀況比較 n=60,

2.3 2組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性比較 觀察組腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受率(41.67%)顯著低于對照組(85.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且觀察組腸鳴音減弱、腹瀉、腹內(nèi)壓升高發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組消化道出血、嘔吐、胃潴留比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受情況比較 例(%)

2.4 2組干預(yù)前后NRS評分比較 干預(yù)前2組患者NRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而干預(yù)后5 d、10 d觀察組NRS評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后不同時間NRS評分比較 n=60,分,

3 討論

重癥患者多以損傷或應(yīng)激的代謝反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子釋放為特征,誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生分解過度與高代謝反應(yīng),這種代謝改變以肝糖原分解、肝脂肪分解、蛋白水解增加等為主。這種代謝改變與患者預(yù)后結(jié)果存在密切關(guān)系,直接影響患者住院時間、感染發(fā)生率與死亡率[6]。大量研究指出,通過積極、合理的營養(yǎng)支持治療,有助于重癥患者死亡率,縮短住院時間,改善患者預(yù)后情況[7-9]。

重癥患者受到疾病等多種因素影響,每日攝入能量不足問題較為嚴(yán)重,普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是臨床重要干預(yù)措施,不僅能夠為患者機(jī)體提供足夠的營養(yǎng)需求,且對于重癥患者而言,早期的腸內(nèi)營養(yǎng)治療,有利于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、預(yù)防菌群移位、利于腸黏膜屏障修復(fù)等,促進(jìn)患者快速恢復(fù),減少住院時間和費(fèi)用[10,11]。但在腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中,腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受問題也隨之被關(guān)注;重癥患者預(yù)后與腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受存在密切關(guān)聯(lián),是引起喂養(yǎng)中斷的首要原因。

本研究對個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率重癥患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行探討,研究結(jié)果顯示,觀察組實際熱量、目標(biāo)熱量供應(yīng)度、實際蛋白質(zhì)供應(yīng)及目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)度等均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示采取個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率干預(yù),可很好的完成主治醫(yī)師制定的24 h攝入蛋白質(zhì)總量、目標(biāo)熱量,提高患者目標(biāo)蛋白質(zhì)供應(yīng)度與目標(biāo)熱量供應(yīng)度,提高腸內(nèi)喂養(yǎng)質(zhì)量。經(jīng)分析,傳統(tǒng)喂養(yǎng)速率一般是固定的,以醫(yī)囑為主,缺乏人性化,在喂養(yǎng)過程中不僅容易引起患者的喂養(yǎng)不耐受;同時,患者因護(hù)理或治療等其他因素喂養(yǎng)中斷后,患者喂養(yǎng)速度不變,可能造成無法完成喂養(yǎng)目標(biāo)總量[12,13]。

通過個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率干預(yù),根據(jù)患者耐受調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速率,即便中途中斷喂養(yǎng),也可根據(jù)每日喂養(yǎng)目標(biāo)總量,重新計算喂養(yǎng)速率,以提高喂養(yǎng)質(zhì)量,確?；颊呙咳諗z入目標(biāo)總量完成,保證機(jī)體的營養(yǎng)需求;但值得注意的是,個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)干預(yù),對護(hù)理人員決策能力要求較高,護(hù)理人員需要根據(jù)患者營養(yǎng)需求與耐受情況,合理調(diào)整喂養(yǎng)速度,對此需要更好的提高護(hù)理人員專業(yè)能力[14,15]。本研究顯示,觀察組腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受率顯著低于對照組(P<0.05),說明通過個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率干預(yù),可降低患者不耐受發(fā)生風(fēng)險。干預(yù)后,觀察組營養(yǎng)指標(biāo)前白蛋白、血清白蛋白及NRS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)進(jìn)一步證實,個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率干預(yù),能夠滿足重癥患者機(jī)體營養(yǎng)需求,改善患者營養(yǎng)水平。

綜上所述,對重癥患者實施個性化腸內(nèi)喂養(yǎng)速率干預(yù),有利于減少不耐受發(fā)生風(fēng)險,提高腸內(nèi)營養(yǎng)質(zhì)量,值得推廣。