腔鏡下經(jīng)小切口腋胸入路與乳腺入路治療單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌的應(yīng)用比較

于銘 吳運(yùn)舸 陳柳茵 吳曦 賈碩

甲狀腺癌(thyroid cancer,TC)在內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中是目前最常見的惡性實(shí)體腫瘤,臨床數(shù)據(jù)顯示,占所有新發(fā)癌癥病例的1%～5%[1]。有研究發(fā)現(xiàn),近半個(gè)世紀(jì)以來,甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì),而且女性的發(fā)病率持續(xù)高于男性,為女性惡行腫瘤的第三位,所以甲狀腺癌的治療及預(yù)后情況引起了更多的關(guān)注[2-4]。乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)是TC最常見的病理分型,其中甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)約占乳頭狀癌的40%[5],該病是一種瘤體直徑<10 mm的PTC亞型,治療方式目前主要包括全甲狀腺全切術(shù)、單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)或聯(lián)合峽部切除術(shù),但是手術(shù)切除的范圍存在爭(zhēng)議[6,7]。目前開放性手術(shù)與腔鏡治療PTMC的手術(shù)效果無明顯差異性,但PTMC的女性患者對(duì)手術(shù)治療的效果與術(shù)后瘢痕的愈合程度均有較高的期望。腔鏡在甲狀腺癌的治療中已逐漸普及,2015年1月至2021年6月我院采用小切口腋胸入路(同側(cè)腋窩0.5 cm,乳暈0.5 cm,兩者之間增加了0.5 cm的切口)和常規(guī)乳腺入路治療單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌患者36例,所有患者均完成了隨訪,本研究擬通過分析2組隨訪數(shù)據(jù),對(duì)比2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后引流量及引流管拔除時(shí)間、并發(fā)癥情況、手術(shù)切口滿意程度及預(yù)后情況,為臨床提高參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中患者36例,均為女性;年齡37～58歲,平均年齡40.2歲;左側(cè)25例,右側(cè)11例。根據(jù)本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn),共納入36例患者,且全部為女性,按照患者手術(shù)方式的不同將其分成腋胸入路組和乳腺入路組,2組患者一般情況及腫瘤大小、位置、腫瘤分期等情況無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=18

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合甲狀腺癌診斷;②術(shù)前經(jīng)細(xì)胞穿刺活檢、高頻彩超或者術(shù)后病理結(jié)果診斷為甲狀腺乳頭狀癌,且直徑<10 mm;③頸部無其他疾病,無手術(shù)及放化療病史;④術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部浸潤(rùn);⑤自愿接受腔鏡手術(shù)并簽署術(shù)后隨訪同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①頸部合并其他疾病;②甲亢或甲減病史;③同時(shí)存在其他部位的惡性腫瘤病史;④甲狀腺癌合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病:糖尿病,心衰等不能耐受手術(shù)的。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn):①放棄治療;②術(shù)后隨訪期間改變意愿,拒絕配合治療及隨訪;③腔鏡改為開放性手術(shù)的患者;④因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡;⑤病理結(jié)果為其他病變;⑥因其他原因或者疾病中途不宜繼續(xù)隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 胸腺入路組:該組患者共18例,均由同一術(shù)者完成手術(shù),患者仰臥位,頸部略向后伸,患側(cè)的手臂抬高,充分暴露腋窩,在同側(cè)腋窩、乳暈和乳暈中間的位置分別行3處長(zhǎng)度約0.5 cm切口,鈍性逐層分離皮下軟組織至對(duì)側(cè)頸前肌、胸鎖乳突肌外側(cè)緣、甲狀軟骨及鎖骨下方約5 cm處,然后自頸前肌處鈍性分離解剖至胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣,在頸前肌的外側(cè)緣沿著肌纖維的走行方向逐層分離,充分暴露甲狀腺,切除甲狀腺上極血管,注意保護(hù)喉上神經(jīng),同時(shí)充分暴露喉返神經(jīng),避免誤傷,斷開甲狀腺下極血管,查看上下甲狀旁腺的情況并保證其完整性,使用超聲刀切除患側(cè)甲狀腺及峽部,術(shù)中標(biāo)本送冰凍切片,如診斷為PTMC后行患側(cè)的中央淋巴結(jié)清掃,淋巴結(jié)清掃時(shí)盡量鈍性分離,避免使用超聲刀損傷神經(jīng),徹底止血后沖洗干凈,甲狀腺窩處放置負(fù)壓引流管。

1.3.2 乳腺入路組:該組患者共18例,手術(shù)均由同一術(shù)者完成,麻醉滿意后,患者采取仰臥位,墊肩,頸部后伸暴露手術(shù)區(qū)域,術(shù)中于兩側(cè)乳頭連線的中點(diǎn)處行1 cm切口,雙側(cè)的乳暈分別行0.5 cm切口,切開頸部白線,鈍性分離軟組織,暴露甲狀腺,余手術(shù)步驟同上。

1.3.3 術(shù)后處理:2組患者術(shù)后將切除的甲狀腺組織送至病理科進(jìn)行檢查,術(shù)后患者取仰臥位,臥床休息,給予所有患者心電監(jiān)測(cè),禁食水8 h,并復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺素、血鈣及血磷情況,根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥;常規(guī)復(fù)查血?dú)夥治?血常規(guī)情況;術(shù)后查甲狀腺超聲。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中指標(biāo):手術(shù)切口情況,術(shù)中的出血量和手術(shù)時(shí)間。

1.4.2 術(shù)后指標(biāo):2組患者術(shù)后引流管拔除的時(shí)間,引流液的多少,住院時(shí)間,術(shù)后傷口的疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分),咽部反流癥狀指數(shù)量表(RSI評(píng)分)評(píng)估患者術(shù)后聲音及咽部情況。

1.4.3 并發(fā)癥情況:低鈣血癥,嗆咳,聲音嘶啞,甲狀腺功能低下,抽搐,氣管瘺,皮下淤血等。

1.4.4 患者主觀滿意度情況:非常滿意、滿意、一般、不滿意,患者末次隨訪時(shí)根據(jù)自身的恢復(fù)情況進(jìn)行自主評(píng)分,主要根據(jù)住院期間的醫(yī)療服務(wù)情況,住院環(huán)境,服務(wù)態(tài)度,醫(yī)療質(zhì)量包括:術(shù)前手術(shù)告知情況,麻醉情況,手術(shù)效果,手術(shù)切口長(zhǎng)度及愈合情況,醫(yī)療技術(shù)水平,臨床用藥情況,護(hù)理服務(wù),人文關(guān)懷,住院時(shí)間,治療效果,以及術(shù)后并發(fā)癥情況等。

1.4.5 隨訪:術(shù)后3個(gè)月對(duì)所有患者行甲狀腺超聲檢查術(shù)后甲狀腺的殘留程度。末次隨訪時(shí)登記腫瘤復(fù)發(fā)及存活情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標(biāo) 腋胸入路組的手術(shù)時(shí)間短于乳腺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而術(shù)中出血及頸部清掃數(shù)量無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 n=18,

2.2 術(shù)后指標(biāo) 腋胸入路組引流量較少,引流管拔除時(shí)間相對(duì)較早,與乳腺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月對(duì)2組患者進(jìn)行甲狀腺超聲檢查,均未發(fā)現(xiàn)明顯的甲狀腺殘留痕跡。見表2。

2.3 并發(fā)癥情況 乳腺入路組:1例患者術(shù)后皮下積血,給予出血部位穿刺后,抽出15 ml暗紅色血液后加壓包扎后情況明顯好轉(zhuǎn);1例患者乳暈處輕度脂肪液化,積極換藥及抗炎治療后好轉(zhuǎn);1例患者出現(xiàn)輕度聲音嘶啞,未予特殊治療,10 d后好轉(zhuǎn)。腋胸入路組:1例患者腋部切口處紅腫,無滲液,換藥及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。2組患者均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、嗆咳、低鈣血癥、氣管瘺及肺氣腫等并發(fā)癥。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 n=18,例(%)

2.4 患者滿意度情況 末次隨訪時(shí)手術(shù)切口全部愈合良好,但是腋胸組的患者對(duì)手術(shù)切口愈合的滿意度明顯高于乳腺組,滿意率分別為94.4% VS 66.6%。腔鏡手術(shù)雖然導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)了聲音嘶啞,但是2組患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的RSI評(píng)分無明顯差異(P>0.05)。見表4、5。

表4 2組患者術(shù)后聲音和咽部情況比較 n=18,分,

表5 患者滿意度情況 n=18,例

2.5 隨訪 末次隨訪時(shí),36例患者均正常生活,其中乳腺入路組中1例患者在術(shù)后28個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的甲狀腺腫瘤在同側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū),再次住院后通過開放性手術(shù)進(jìn)行了徹底切除。

3 討論

PTMC常在甲狀腺的檢查或者其他手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷,發(fā)病隱匿,侵襲性低,無明顯的臨床癥狀和體征,惡行程度低,早期的手術(shù)效果相對(duì)其他腫瘤預(yù)后好[8]。對(duì)于PTMC的手術(shù)治療方法有很多,主要包括開放性患側(cè)腺葉加峽部的全切、雙側(cè)腺葉全切及雙側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性清掃、腔鏡下的甲狀腺聯(lián)合淋巴結(jié)的切除[9-11],根據(jù)國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)分析,外科手術(shù)是治療PTMC的治療原則[12]。隨診腔鏡技術(shù)的逐漸成熟,越來越多的女性患者對(duì)術(shù)后切口也愈加關(guān)心。為了提高手術(shù)效果及患者的滿意度,本研究通過回顧性分析我院采用腔鏡技術(shù)切除單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌聯(lián)合淋巴結(jié)的清掃的36例患者,2組患者通過不同的手術(shù)入路進(jìn)行,發(fā)現(xiàn)兩者在治療PTMC的效果無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Macedo等[13]通過對(duì)2 939例PTC患者進(jìn)行了meta分析,認(rèn)為甲狀腺全切組的患者可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,因術(shù)后死亡的患者數(shù)量少,故尚不清除甲狀腺切除的程度與患者長(zhǎng)期的生存率有無明確的相關(guān)性。Hirsch等[14]通過對(duì)161例甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行了回顧性研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)的甲狀腺切除術(shù)的療效與甲狀腺全切術(shù)相比沒有明顯優(yōu)勢(shì),且疑似單側(cè)甲狀腺切除的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率稍高于全甲狀腺切除的患者,而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯意義(P>0.05),但是單側(cè)切除的患者術(shù)后因甲狀腺素水平紊亂就診內(nèi)分泌門診的頻率明顯低于全甲狀腺切除的患者(P=0.01);近年來,大量文獻(xiàn)表明對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的的PTMC患者并非強(qiáng)制性對(duì)甲狀腺進(jìn)行全切,并且單側(cè)切除甲狀腺術(shù)后的并發(fā)癥如一過性的神經(jīng)麻痹癥狀,甲狀旁腺功能減退癥狀的發(fā)生率明顯低于甲狀腺全切的患者。同時(shí)文獻(xiàn)也表明,對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的患者,單側(cè)甲狀腺的切除也是完全合理的[2,7,15]。

腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺切除的手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥,本研究主要是通過腔鏡技術(shù)經(jīng)腋胸入路與乳腺入路治療單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)后療效進(jìn)行對(duì)比研究,術(shù)前對(duì)2組患者術(shù)前進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備與詳細(xì)的體格檢查,嚴(yán)格按照腔鏡的手術(shù)指征對(duì)患者的病例資料進(jìn)行納入與排除,以提高手術(shù)的成功率,降低手術(shù)并發(fā)癥,提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[16,17]。

腋胸入路組對(duì)傳統(tǒng)的腋部大切口和乳暈處小切口進(jìn)行了改良,通過同側(cè)腋窩、乳暈及中間位置分別進(jìn)行了長(zhǎng)約0.5 cm的小切口,同時(shí)術(shù)中將胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣與肩帶肌分離,充分暴露甲狀腺,而不是直接分離皮下肌肉組織。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比改良后的手術(shù)方式明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,并且降低了術(shù)后的并發(fā)癥及預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn),通過術(shù)后的結(jié)果對(duì)比可知,乳腺組出現(xiàn)了3例術(shù)后并發(fā)癥,而腋胸組僅出現(xiàn)了1例。通過術(shù)后VAS評(píng)分的對(duì)比可知,腋胸組術(shù)后疼痛較低,因在術(shù)中胸壁軟組織的鈍性分離的軟組織較對(duì)方少,創(chuàng)傷小,故術(shù)后疼痛情況好轉(zhuǎn)。改良小切口腋胸入路雖然增加了切口,但是切口距離縮短,并且手術(shù)切口基本上可以被女性內(nèi)衣完全遮蓋,隨時(shí)間推移,瘢痕愈合較前逐漸減輕,故術(shù)后切口愈合滿意率較高。術(shù)后3 d及末次隨時(shí)2組患者的RSI評(píng)分無明顯差異性(P>0.05),2種術(shù)式對(duì)患者的咽部及聲音的影響很小。

2種手術(shù)方式在術(shù)中均通過冷凍切片確認(rèn)為甲狀腺微小乳頭狀癌后,無論患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵襲其他部位均對(duì)患者進(jìn)行了單側(cè)甲狀腺葉,峽部的切除及淋巴結(jié)的清掃。多篇文獻(xiàn)報(bào)道,甲狀腺全切或近全切雖然降低了復(fù)發(fā)率,但是創(chuàng)傷性大,出血多,術(shù)后容易導(dǎo)致甲狀腺功能減弱,低鈣血癥,神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn),但術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯降低[7,18-20]。而單側(cè)甲狀腺的切除在盡可能多的保留了甲狀腺的功能,降低了對(duì)甲狀腺的損傷;單側(cè)甲狀腺葉的切除術(shù)后可以滿足調(diào)控循環(huán)系統(tǒng),并保持機(jī)體所需進(jìn)行正常生長(zhǎng)代謝所用的甲狀腺素[8,21]。本研究中,2組患者術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,其中乳腺組1例患者術(shù)后28個(gè)月時(shí)復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,并進(jìn)行了開放性手術(shù),該例患者的復(fù)發(fā)可能與病理特征密切相關(guān),同時(shí)可能與甲狀腺的外延長(zhǎng)和腺內(nèi)的播散有關(guān),此患者的復(fù)發(fā)提示了我們?cè)诮窈蟮氖中g(shù)過程中,在清除淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)徹底的暴露手術(shù)區(qū)域,避免胸鎖乳突肌等對(duì)手術(shù)區(qū)域的覆蓋,影響手術(shù)治療的效果。

腔鏡下小切口腋胸入路與常規(guī)切口乳腺入路治療單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌是安全可行的,均能有效切除癌變病灶,但腋胸入路組在手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)滿意度及預(yù)后等方面均優(yōu)于乳腺入路組。