調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入傳統(tǒng)療法治療屈光參差性弱視兒童的療效

閆靜 趙敬聰 李興雙 周世杰 李興茹 王卉 陳肖肖

弱視是兒童視覺發(fā)育期內(nèi)常見的眼科疾病,是導(dǎo)致兒童視力低下的首要原因[1],其中屈光參差性弱視較為常見。兒童眼球發(fā)育過程中,由于雙眼在1條或2條子午線上的屈光力存在差異,從而形成了屈光參差[2],屈光參差使雙眼視網(wǎng)膜上成像大小和清晰度均不一致,使雙眼視覺信號輸入不等,腦皮質(zhì)很難將雙眼像融合成單一像,為消除干擾,只能抑制來自高屈光度眼的信息,從而形成單眼弱視[3]?；純翰粌H表現(xiàn)為弱視眼視力低下,雙眼單視等各種高級視功能也低于正常兒童[4]。但在視覺發(fā)育期(關(guān)鍵期:3歲前,敏感期:12歲前)進(jìn)行正確、規(guī)范、有效的弱視治療,大多數(shù)可痊愈[5]。調(diào)節(jié)訓(xùn)練通過提升晶狀體對角膜光學(xué)缺陷的補償作用,可以快速有效地改善成像質(zhì)量,迅速提升弱視眼的視力,加快立體視的建立與恢復(fù),在弱視訓(xùn)練中具有良好的輔助作用[6,7]。本次研究旨在探討調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入傳統(tǒng)療法治療3～12歲屈光參差性弱視患兒的應(yīng)用效果,比較患兒訓(xùn)練前后的視覺功能和屈光狀態(tài),綜合評價治療效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月就診于石家莊市人民醫(yī)院眼科、河北省兒童醫(yī)院眼科、石家莊市婦幼保健院眼科的254例(254眼)屈光參差性弱視患兒,數(shù)字法分組,觀察組127例,男58例,女69例;平均年齡(6.92±2.15)歲;按程度:輕度48例,中度54例,重度25例;按屈光:遠(yuǎn)視性65例,散光性43例,近視性19例。對照組127例,男73例,女54例;平均年齡(7.30±2.03)歲;按程度:輕度46例,中度49例,重度32例;按屈光:遠(yuǎn)視性55例,散光性48例,近視性24例。2組患兒性別比、年齡等基本資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn) 參考中華眼科學(xué)全國斜弱視防治學(xué)組所指定[8,9]: 雙眼中低屈光度眼矯正視力達(dá)到該年齡段的正常水平,高屈光度眼矯正視力與之相差2行及以上,高屈光度眼診斷為弱視(根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律,兒童的正常視力需參考年齡因素,因此本文將雙眼中低屈光度、無器質(zhì)性病變眼的矯正視力定義為正常視力)。高危因素:雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差1.50 DS,柱鏡屈光度數(shù)相差1.00 DC,近視性球鏡屈光度數(shù)相差3.00 DS[10]。按程度分類:矯正視力0.6～0.8為輕度弱視,0.2～0.5為中度弱視,≤0.1為重度弱視。排除屈光不正性、斜視性及形覺剝奪性弱視患兒,排除合并有器質(zhì)性眼病、全身性疾病以及難以配合訓(xùn)練的患兒。

1.3 方法

1.3.1 檢查:患兒均接受視力、裂隙燈、眼底、眼壓、注視性質(zhì)(排除旁中心注視)、眼球運動、屈光度(阿托品散瞳檢影驗光)、近立體視(Titmus立體圖,按立體視銳度分為:≤60"黃斑中心凹立體視,80"～200"黃斑立體視,400"～800"周邊立體視,>3 000”無立體視[11])、調(diào)節(jié)功能檢查(調(diào)節(jié)幅度用推進(jìn)法,調(diào)節(jié)靈活度用±2.00 DS翻轉(zhuǎn)法,調(diào)節(jié)滯后量用融合性交叉柱鏡法)。

1.3.2 治療方法:對照組采用傳統(tǒng)治療方法:①配戴合適的屈光矯正眼鏡;②給予健眼遮蓋:輕度弱視2 h/d,中度弱視4 h/d,重度弱視6 h/d[12],根據(jù)恢復(fù)情況給予調(diào)整;③弱視眼精細(xì)訓(xùn)練2次/d:描圖或穿珠5 min,益視電腦軟件視覺刺激訓(xùn)練10 min、視覺精細(xì)訓(xùn)練10 min;④雙眼視力相差≤2行時使用電腦軟件進(jìn)行雙眼融合、立體視訓(xùn)練2次/d,10 min/次。觀察組采用:①傳統(tǒng)治療方法;②弱視眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練1次/d:±2.00DS翻轉(zhuǎn)拍法5 min;遠(yuǎn)近字母表法5 min。③雙眼視力相差≤2行時加雙眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練1次/d,5 min/次。注:每半年重新阿托品散瞳檢影驗光,調(diào)整眼鏡度數(shù),散瞳恢復(fù)期間只戴鏡后健眼遮蓋,停弱視訓(xùn)練。

1.3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn):治療12個月后,參考《弱視的定義、分類及療效評價標(biāo)準(zhǔn)》《弱視診斷專家共識》[8,9]擬定:①每個月隨訪1次,檢查戴鏡視力,記錄視力值及弱視眼達(dá)目標(biāo)視力所用訓(xùn)練月數(shù)(“進(jìn)步”視力:矯正視力較治療前提升2行及2行以上但未達(dá)“基本治愈”,“基本治愈”視力:雙眼矯正視力相差2行以下且擁有黃斑中心凹立體視);②弱視眼矯正視力提升有效率(%)=(進(jìn)步+基本治愈)眼數(shù)/總?cè)跻曆蹟?shù)×100%;③調(diào)節(jié)功能:記錄2組患兒治療前和治療后弱視眼的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)滯后量;④立體視銳度:黃斑中心凹、黃斑、周邊立體視記錄為近立體視存在,黃斑中心凹立體視記錄為近立體視正常;⑤屈光狀態(tài):記錄2組患兒治療前和治療后雙眼的屈光度,計算雙眼等效球鏡度差值。

2 結(jié)果

2.1 達(dá)目標(biāo)視力所用時間 觀察組患兒弱視眼的矯正視力達(dá)“進(jìn)步”所用平均時間為(5.28±2.17)月,對照組為(6.36±2.09)月;觀察組患兒弱視眼的矯正視力達(dá)“基本治愈”所用平均時間為(8.58±1.63)月,對照組為(9.60±1.61)月。觀察組均短于對照組,差異有意義(t=-2.857P=0.005;t=-2.673P=0.009)。

2.2 弱視眼矯正視力提升有效率 觀察組有效率高于對照組(P<0.05)。按不同年齡、程度、屈光原因分類比較:觀察組各分類有效率均高于對照組,其中10～12歲、重度、遠(yuǎn)視性弱視患兒2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒弱視眼矯正視力提升有效率比較 n=127,例(%)

2.3 調(diào)節(jié)功能 治療12個月后觀察組弱視眼的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度均高于對照組(P<0.05),調(diào)節(jié)滯后量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后弱視眼調(diào)節(jié)功能比較 n=127,

2.4 近立體視銳度 ≤60″、80″～200″、400″～800″、>3 000″分別為:治療前觀察組20例,23例,38例,46例,對照組16例,30例,29例,52例;治療12個月后觀察組45例,35例,20例,27例;對照組30例,28例,26例,43例。2組患兒雙眼近立體視的存在率、正常率治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后觀察組均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后近立體視功能比較 n=127,例(%)

2.5 雙眼等效球鏡度差值 治療前2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療12個月后觀察組遠(yuǎn)視性、近視性屈光參差性弱視患兒雙眼等效球鏡度差值的絕對值低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療前后雙眼等效球鏡度差值比較 n=127,

3 討論

屈光參差性弱視的治療一般分3個階段:弱視眼視力提升期,雙眼視覺功能建立期,視力及雙眼視功能鞏固期。第一階段傳統(tǒng)的治療方法主要以配鏡、健眼遮蓋、弱視眼精細(xì)訓(xùn)練為主,第二、三階段主要在第一階段治療的基礎(chǔ)上輔助雙眼視的訓(xùn)練。遮蓋療法為臨床公認(rèn)的治療兒童屈光參差性弱視的有效手段,雙眼視訓(xùn)練不能完全替代遮蓋治療[13,14]。本研究在傳統(tǒng)療法的基礎(chǔ)上加入調(diào)節(jié)訓(xùn)練,快速提升了弱視眼的矯正視力,相對縮短了健眼遮蓋時間。分類比較后顯示觀察組視力提升在10～12歲的較大齡兒童、重度弱視患兒及遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視患兒的效果較好。

調(diào)節(jié)是通過改變眼的屈光狀態(tài)使眼前不同距離的物像在視網(wǎng)膜上聚焦而得到清晰物像的能力,是良好的視功能基礎(chǔ),眼的重要功能之一。屈光參差造成患兒高屈光度眼弱視,并且弱視眼往往存在調(diào)節(jié)幅度及調(diào)節(jié)靈敏度低下,調(diào)節(jié)滯后等[15],并可導(dǎo)致交替視出現(xiàn),阻礙立體視形成[16]。立體視是視覺器官對周圍物體遠(yuǎn)近、深淺、高低三維空間位置的分辨感知能力,屬于眼腦配合的高級視功能,立體視異常對學(xué)業(yè)及擇業(yè)都有重大影響,有文獻(xiàn)報道立體視覺發(fā)育“關(guān)鍵期”在9歲之前[17],因此需要積極、快速、有效的治療[18]。本研究使用翻轉(zhuǎn)拍、字母表進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練,睫狀肌、眼外肌不斷地放松與收縮,可促進(jìn)眼球組織的血液供應(yīng)和代謝[19],操作簡單,易于掌握,訓(xùn)練時間短,醫(yī)療費用低。結(jié)果顯示,治療后觀察組調(diào)節(jié)功能優(yōu)于對照組,并且近立體視的存在率及正常率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

良好的立體視不僅要求有較好的視力,平衡的調(diào)節(jié)功能,且需雙眼物像接近,當(dāng)雙眼屈光參差≥2.5D時,超過了雙眼融像能力的范圍,大腦將會產(chǎn)生融合困難而影響立體視的建立。華文娟等[10]報道當(dāng)屈光參差差值>2.00 D 而≤3.00 D 時異常立體視的發(fā)生率為20%,當(dāng)屈光參差差值>3.00 D時,立體視 100% 異常。傳統(tǒng)弱視訓(xùn)練主要為近距離精細(xì)目力訓(xùn)練,并且由于年齡增長以及學(xué)習(xí)方式的問題,許多患兒在弱視治療的同時伴隨雙眼屈光度的變化,正視眼或近視眼屈光度的增長會加大雙眼屈光度的差異,造成屈光參差性弱視的整體治療效果不佳[5],因此減緩雙眼的屈光差異是我們治療的目標(biāo)之一。有研究報道調(diào)節(jié)訓(xùn)練可加快遠(yuǎn)視屈光度的降低[6],可有效延緩近視性屈光度的增長速度[20],本研究與之相符。散光性屈光參差性弱視2組顯示比較差異無意義(P>0.05)。

綜上所述,調(diào)節(jié)訓(xùn)練加入傳統(tǒng)療法治療屈光參差性弱視對弱視患兒的視力及視功能的快速恢復(fù)效果顯著,并可有效減少雙眼等效球鏡度的差異,為弱視患兒的治療提供更全面的診療依據(jù)。