靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用

侯鐵軍　陳繼恩　劉　紅　孫建國(guó)

（東莞市常平醫(yī)院，廣東 東莞 523573）お

摘 要：目的：探討靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯應(yīng)用于上腹部手術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析我院2006年12月-2008年12月收治的68例擇期上腹部手術(shù)患者的臨床資料；將68例患者隨機(jī)分為兩組，比較兩組麻醉方式的特點(diǎn)。結(jié)果：兩組患者一般情況、MAP、HR等差異無顯著性，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2值為45.12，P<0.01，證明有顯著性差異。結(jié)論：將靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯技術(shù)應(yīng)用于上腹部手術(shù)，不僅能縮短手術(shù)后患者ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間，同時(shí)能減小吸入麻醉的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：靜脈快通道麻醉；硬膜外阻滯；上腹部手術(shù)

中圖分類號(hào)：R614.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0066-02

采用靜脈快通道麻醉（Fast-Tracking Anesthesia）聯(lián)合硬膜外阻滯技術(shù)，不僅能在圍術(shù)期維持循環(huán)穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，減少全麻藥品的用量，而且能縮短手術(shù)后患者ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將我院近年來在上腹部手術(shù)中采用靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯的臨床效果分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年12月-2008年12月，我院共收治68例擇期上腹部手術(shù)患者，將其隨機(jī)分為兩組；治療組34例，男21例，女13例，年齡33~64歲，平均年齡46.7歲，其中包括膽總管探查術(shù)8例，膽囊切除術(shù)9例，胃大部切除術(shù)13例，胃癌根治術(shù)10例；對(duì)照組34例，男20例，女14例，年齡34~65歲，平均年齡45.8歲，其中包括膽總管探查術(shù)9例，膽囊切除術(shù)11例，胃大部切除術(shù)10例，胃癌根治術(shù)14例。排除不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者以及應(yīng)用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物者，無肝腎功能不全和電解質(zhì)紊亂者。兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組：誘導(dǎo)前采用間隙為T8-9硬膜外置管注入2%利多卡因和1∶20萬腎上腺素，總劑量<18mL，待出現(xiàn)阻滯平面后全麻誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼2μg／kg，丙泊酚2mg／kg，阿曲庫銨8~10μg／kg，誘導(dǎo)后氣管插管機(jī)械通氣，潮氣量8~10mL／kg，呼吸頻率12次／min，吸呼比1∶2；麻醉維持采用瑞芬太尼0.05~2μg/（kg?min）、丙泊酚60~120μg/（kg?min）全部采用微泵注射。患者的麻醉深度維持在心率、血壓不超過麻醉前±20％^[1]。手術(shù)結(jié)束前10min所有病人停用肌松藥，并靜脈注射曲馬多100mg和格拉斯瓊3mg。等手術(shù)操作完全結(jié)束時(shí)，所有患者均停止給麻醉藥。術(shù)中以硬膜外鎮(zhèn)痛為主，腹膜關(guān)閉即停微泵。對(duì)照組全憑靜脈麻醉，采用瑞芬太尼0.1~4μg/（kg?min）、丙泊酚120~240μg/（kg?min），全部采用微泵注射，術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室，根據(jù)統(tǒng)一指征拔管，即循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，吞咽嗆咳反射活躍，吸空氣10min SPO2>93％，指令睜眼、張口、伸舌、抬頭>5秒，握手有力。所有患者均不用納絡(luò)酮及新斯的明拮抗。于氣腹前、氣腹后5min、20min、30min、放氣后30min各時(shí)點(diǎn)觀察平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、混合靜脈血氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。術(shù)后24h隨訪病人有無術(shù)中知曉、不適疼痛、術(shù)后疼痛、惡心嘔吐等。術(shù)后麻醉蘇醒采用Steward評(píng)分方法，10min內(nèi)評(píng)分>4分者拔除氣管導(dǎo)管后送回病房。否則送人ICU，待評(píng)分>14分后再轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較行t檢驗(yàn)，P<0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)段MAP、HP、SPO2、PETCO2分析

治療組和對(duì)照組各時(shí)段的MAP、HP、SPO2、PETCO2組間比較無顯著性差異，與氣腹前進(jìn)行組內(nèi)比較有顯著性差異（見表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況分析

治療組34例患者，術(shù)后有7例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及其它并發(fā)癥，27例患者無任何不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)的發(fā)生率為20.59%，對(duì)照組34例患者，術(shù)后有14例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐及其它并發(fā)癥，20例患者無任何不良反應(yīng)發(fā)生，不良反應(yīng)的發(fā)生率為41.18%，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2值為45.12，P<0.01，有顯著性差異。

3 討論

快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯實(shí)際上貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期，有研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚和瑞米芬太尼合用時(shí)能抑制咽喉反射，能增強(qiáng)和減少肌松藥的用量。靜脈快通道麻醉病人在早期蘇醒時(shí)，常因停用瑞米芬太尼后很快出現(xiàn)疼痛，從而影響到麻醉蘇醒及恢復(fù)后的舒適程度，因此應(yīng)盡量避免和預(yù)防^[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后PONV的發(fā)生原因較多，主要的原因有上腹部手術(shù)、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用等^[3，4]。本組資料，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2值為45.12，P<0.01，有顯著性差異。兩組病人一般情況、MAP、HR等差異無顯著性，排除了相關(guān)干擾因素，因此兩組的插管至拔管時(shí)間、鎮(zhèn)痛、肌松藥用量具有可比性。如能同時(shí)進(jìn)行激素水平測(cè)定，體感或聽覺誘發(fā)電位、神經(jīng)刺激器肌電圖等監(jiān)測(cè)，結(jié)果將更有說服力^[5]。

靜脈快通道麻醉（Fast-Tracking Anesthesia）聯(lián)合硬膜外阻滯技術(shù)廣泛應(yīng)用于上腹部手術(shù)中，臨床上實(shí)施的上腹部手術(shù)，用單一的麻醉方法往往難以滿足臨床需要，該術(shù)對(duì)麻醉的要求是：麻醉過程平穩(wěn)，麻醉結(jié)束后病人較快蘇醒而且舒適，盡量避免入ICU。靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯技術(shù)不僅僅只是加速患者在手術(shù)期間的周轉(zhuǎn)，還包括優(yōu)化術(shù)前治療、提供最好的術(shù)中條件、加快麻醉后恢復(fù)、避免術(shù)后的副反應(yīng)及早期并發(fā)癥、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、止痛消除不適、加速術(shù)后功能重建等。手術(shù)清醒更快，術(shù)畢即刻拔管，全麻用藥量明顯減少，比對(duì)照組少1/2~1/3，減輕氣管插管的刺激，降低麻醉藥對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制，還可阻斷腎上腺交感神經(jīng)向心傳導(dǎo)；利用各自特點(diǎn)可以克服單一麻醉之不足，從而提高麻醉質(zhì)量，方便做術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，蘇醒平穩(wěn)，無煩躁，不僅能在圍術(shù)期維持循環(huán)穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，而且縮短了手術(shù)后患者ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減小了吸入麻醉的不良反應(yīng)，使病人術(shù)中平穩(wěn)、蘇醒快、拔管早，安全效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）