新生兒耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸道定植或感染17例臨床特征及防治措施的分析

唐英麗，王曉鳳，牛相吉，陳紅燕

（山東省日照市人民醫(yī)院，山東 日照 276827）

2021 年6 月至7 月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）發(fā)生過(guò)一次耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌小規(guī)模流行，所有患兒的痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌。其中，部分患兒的臨床表現(xiàn)無(wú)加重，輔助檢查未出現(xiàn)明顯異常，故臨床考慮為定植菌；部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸暫停、呼吸機(jī)參數(shù)需求增高等表現(xiàn)，胸片中出現(xiàn)新的炎癥灶，炎癥指標(biāo)升高，考慮為耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，且做好醫(yī)院感染的防控，所有患兒均痊愈出院，后期未再出現(xiàn)該菌株流行?，F(xiàn)對(duì)該起NICU 耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌暴發(fā)流行的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院NICU2021 年6 月至7 月收治的17 例耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植/ 感染的患兒進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。其中男5 例，女12 例；足月兒2 例，考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植；早產(chǎn)兒15 例（胎齡26+6～35+6周，體質(zhì)量900 ～1850 g），其中考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植8 例、感染7 例。15例早產(chǎn)兒均有呼吸機(jī)應(yīng)用史，其中行無(wú)創(chuàng)通氣1 例，行有創(chuàng)+ 無(wú)創(chuàng)通氣14 例；呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間1 ～42 d。15 例早產(chǎn)兒中，14 例有廣譜抗生素使用史，包括哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮鈉舒巴坦、美羅培南、萬(wàn)古霉素，抗生素應(yīng)用時(shí)間7 ～21 d。痰培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間為應(yīng)用呼吸機(jī)后22 h ～30 d。耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染者均符合美國(guó)CDC ＜1 歲嬰兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]。

1.2 方法

回顧性分析17 例痰培養(yǎng)結(jié)果提示耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌呈陽(yáng)性新生兒的流行病學(xué)特點(diǎn)，包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療措施、臨床轉(zhuǎn)歸情況及醫(yī)院感染的整改措施，總結(jié)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌在NICU 流行的原因、高危因素、有效預(yù)防措施及治療方案。

1.2.1 樣本收集與測(cè)定 在無(wú)菌操作下應(yīng)用德?tīng)栣t(yī)械可控式吸痰管吸取痰液0.5 mL，或剪取氣管導(dǎo)管末端5 cm，置于德?tīng)栣t(yī)械痰液收集器內(nèi)送檢。以哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板為培養(yǎng)基，培養(yǎng)18 ～24 h 后進(jìn)行菌株的分離鑒定。采用VITEK2全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物- 梅里埃公司）鑒定病原菌種類(lèi)，藥敏儀選擇法國(guó)生物- 梅里埃VITEK2 自動(dòng)藥敏分析儀，血常規(guī)儀采用mindrayBC-6800Plus，床旁攝片機(jī)采用銳珂醫(yī)療DRX-Compass 移動(dòng)式數(shù)字化醫(yī)用X 射線(xiàn)攝影系統(tǒng)。

1.2.2 醫(yī)院感染樣本采集和檢測(cè) 空氣檢測(cè)采用沉降法，檢測(cè)高度80 ～150 cm，共檢測(cè)5 個(gè)點(diǎn)，用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h ；物體表面采取消毒處理4 h 內(nèi)的100 m2范圍，取5 cm×5 cm 大小共4 個(gè)位置，以拭子采樣法采集標(biāo)本，用普通瓊脂培養(yǎng)基在35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。手表面采樣前先對(duì)被檢人員進(jìn)行手消毒，五指并攏，取1 只棉拭子從指根到指尖往返涂擦2 次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，按同樣方法用另一只棉拭子涂擦另一只手，將2 只棉拭子投入10 mL 無(wú)菌肉湯增菌液試管中，置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)48 h。洗手液、消毒劑分別取1 mL 放入含相應(yīng)中和劑的肉湯培養(yǎng)基中，置于35 ℃溫箱中培養(yǎng)72 h。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

10 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植患兒均無(wú)明顯異常變化，7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒均表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸道分泌物增多且黏稠、頻繁呼吸暫停、呼吸機(jī)參數(shù)需求增高等，其中3 例發(fā)熱，2 例合并腹脹、喂養(yǎng)不耐受。

2.2 輔助檢查結(jié)果

血常規(guī)：10 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植患兒的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、胸片檢查結(jié)果較前無(wú)明顯變化，7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒中白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)正常3例，異常4 例，其中1 例（20.0 ～30.0）× 109/L，1 例（30.0 ～40.0）×109/L，1 例 ＞40×109/L，1例＜3×109/L ；血小板計(jì)數(shù)減少1 例，為38×109/L；CRP 異常3 例，為11.7 ～28.0 mg/dL。7 例考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒的胸片中均存在滲出性病變（新出現(xiàn)的病變或進(jìn)展性病變），且病變持續(xù)存在，1 例患兒出現(xiàn)右肺不張。

2.3 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

17 例新生兒共采集25 份標(biāo)本（2 例采集3 份標(biāo)本，4 例采集2 份標(biāo)本），痰培養(yǎng)結(jié)果均發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、妥布霉素等抗生素均耐藥；其中有頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感標(biāo)本2 份（8%），中介標(biāo)本12 份（48%）；米諾環(huán)素敏感標(biāo)本11 份（44%），中介標(biāo)本12 份（48%）；替加環(huán)素敏感標(biāo)本16 份（64%），中介標(biāo)本9 份（36%）；復(fù)方新諾明敏感標(biāo)本9 份（36%）；慶大霉素中介標(biāo)本1 份（4%）。

2.4 醫(yī)院感染調(diào)查

本研究中，醫(yī)護(hù)人員手表面細(xì)菌采樣培養(yǎng)64 份，其中21 份菌落數(shù)超標(biāo)（8 ～137 CFU/cm2），合格率67.2%（43/64），其中10 份標(biāo)本中檢出凝固酶陰性葡萄球菌。使用中的洗手液檢測(cè)7 份，其中1 份菌落數(shù)超標(biāo)（100 CFU/mL），合格率85.7%（6/7），抽查同批次的未使用洗手液仍有標(biāo)本細(xì)菌數(shù)超標(biāo)，檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌。物體表面檢測(cè)樣本89 份，其中8 份不合格，合格率91%（81/89）；暖箱水槽內(nèi)面菌落數(shù)超標(biāo)（8 CFU/cm2），檢出粘金黃桿菌；病室內(nèi)水龍頭表面菌落數(shù)超標(biāo)（45 ～100 CFU/cm2）；一次性擦手紙檢測(cè)出霉菌，一次性吸氧管菌落數(shù)1 CFU/cm2，一次性吸痰管菌落數(shù)1 CFU/cm2，消毒未使用的喉鏡菌落數(shù)1 CFU/cm2。病室空氣檢測(cè)合格率100%，使用中的消毒劑檢測(cè)合格率100%。我們同時(shí)對(duì)產(chǎn)房及手術(shù)室T 組合器、復(fù)蘇氣囊、所有氣管插管用品進(jìn)行檢測(cè)，菌落數(shù)均未超標(biāo)。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

對(duì)所有考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植的患兒施行同種病原同室隔離，嚴(yán)格落實(shí)多重耐藥菌感染的消毒隔離措施。對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植的患兒維持原診療方案，對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患兒選用美羅培南（靜脈滴注，40 mg/kg，每8 h 給藥一次，每次維持3 ～4 h）治療，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦敏感或中介的患兒，聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦（靜脈滴注，50 mg/kg，每12 h 給藥一次）治療。同時(shí)，對(duì)早產(chǎn)兒各系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生管理，對(duì)病室內(nèi)空調(diào)出風(fēng)口、呼吸機(jī)過(guò)濾網(wǎng)進(jìn)行深度清潔，檢測(cè)不合格產(chǎn)品停止使用，并加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員及設(shè)備的管理。治療14 ～21 d 后，所有患兒的臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，血常規(guī)指標(biāo)、CRP 等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均恢復(fù)正常，呼吸機(jī)參數(shù)均下降，胸片復(fù)查均好轉(zhuǎn)，停用抗生素，待原發(fā)疾病治愈后出院。經(jīng)上述整改后，醫(yī)院感染調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢測(cè)合格率93.3%，物體表面檢測(cè)合格率94.4%，洗手液檢測(cè)合格率100%，未再出現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌聚集發(fā)病的情況。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種廣泛分布于自然界且嚴(yán)格需氧的非發(fā)酵革蘭陰性球桿菌，也是一種重要的條件致病菌，可引起各種組織和器官感染[3]。該菌的侵襲力低，定植力強(qiáng)，是引起醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌[4]。近年來(lái)隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，大多數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌成為多重耐藥菌株[5]。本組患兒進(jìn)行痰標(biāo)本培養(yǎng)均發(fā)現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，其對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率達(dá)100%，僅對(duì)米諾環(huán)素的敏感性44%，對(duì)替加環(huán)素的敏感性64%，對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性36%，對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦的敏感性8%。由于新生兒用藥的局限性，替加環(huán)素、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明在新生兒期應(yīng)用受到限制，這給臨床治療帶來(lái)了很大困難。本研究中我們對(duì)考慮耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患兒應(yīng)用美羅培南或美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦進(jìn)行抗感染治療，美羅培南采用大劑量、高頻次、延長(zhǎng)輸注時(shí)間的方法給藥，收到了良好的治療效果，7 例耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染患兒的病情均得到了有效控制。我們的治療經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于多重耐藥菌感染，改變抗生素的應(yīng)用方式或可有效控制感染。通過(guò)本次流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)了我們工作中存在的許多問(wèn)題，考慮與本次醫(yī)院感染流行有關(guān)：（1）工作人員未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，手衛(wèi)生檢測(cè)合格率僅為67.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院感染防控的手衛(wèi)生要求（100%）；（2）對(duì)NICU 內(nèi)物體表面消毒不合格，暖箱水槽表面、水龍頭檢測(cè)細(xì)菌數(shù)均超標(biāo)；對(duì)NICU 內(nèi)使用的物品未定期檢測(cè)，未開(kāi)啟洗手液中檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌，擦手紙中檢測(cè)出霉菌，一次性使用物品、消毒過(guò)的物品菌落檢測(cè)呈陽(yáng)性；（3）醫(yī)院感染流行期間小胎齡、低體重新生兒多，且廣譜抗生素應(yīng)用廣泛；（4）季節(jié)因素，此次感染的流行在高溫、潮濕的盛夏季節(jié)，有利于鮑曼不動(dòng)桿菌的繁殖。

綜上所述，耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌定植新生兒無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染新生兒的臨床表現(xiàn)較為明顯。耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染新生兒經(jīng)對(duì)癥治療預(yù)后較好。加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控，提高新生兒特別是早產(chǎn)兒的綜合管理能力，是避免耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌在NICU 流行的有效措施。