“國考”背景下公立醫(yī)院績效管理體系模式研究

許滿意 馬鞍山市人民醫(yī)院

引言

2019 年5 月國家正式全面啟動“國家三級公立醫(yī)院績效考核”工作，被稱為對全國2300 余家三級公立醫(yī)院的“國考”。在“國考”背景下，三級公立醫(yī)院更加注重開展精細化管理，從質量中獲得效益。綜合性績效管理是提升醫(yī)療服務質量，增加運營效益，控制費用增幅、促進學科發(fā)展，提高患者滿意度和醫(yī)務人員醫(yī)療服務收入的有效途徑。本文通過對國家三級公立醫(yī)院績效考核指標分析，探討建立公立醫(yī)院綜合性績效管理的辦法及應用要點，為“國考”背景下公立醫(yī)院的科學發(fā)展提供參考。

一、國家三級公立醫(yī)院績效考核指標及績效管理現狀分析

（一）績效考核指標體系分析

國家三級公立醫(yī)院績效考核由56 項指標體系構成，是醫(yī)院改革發(fā)展的“風向標”“指揮棒”，其中包括醫(yī)療質量指標，運營效率指標，持續(xù)發(fā)展指標和滿意度指標。在56 項指標體系中，國家監(jiān)控指標26 個，其他指標30 個。在這26 個國家監(jiān)控指標中，13 個指標導向明確要求“逐步提高”，其中與經濟運營相關的有2 個；有10 個指標導向明確要求“逐步降低”，其中經濟運營相關的有5 個；在3 個要求檢測比較的指標中，涉及經濟運行的有2 個。可以看出，在國家三級公立醫(yī)院績效考核的指標體系中，一方面引導醫(yī)院重視經濟運營效益，另一方面通過各項指標約束引導醫(yī)院實現經濟效益和社會效益平衡。如國家監(jiān)控指標中，“逐步提高”的指標主要分布在醫(yī)療質量和持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)院不斷推進，肯定了指標的正向效果，而“逐步降低”的指標主要分布在運營效率，要求醫(yī)院通過精細化管理實現控制。

（二）績效管理現狀分析

綜合性績效考核管理在三級公立醫(yī)院中有重要的地位，不僅可以提升醫(yī)院的經濟效益，還可以確保醫(yī)院科學的運營，最大程度提高管理效率。但是目前許多三級公立醫(yī)院的績效管理還存在著弊端。首先，在“國考”背景下的三級公立醫(yī)院管理中，績效管理手段單一，績效評價和反饋途徑缺乏，因此，績效考核常帶有主觀色彩，導致許多醫(yī)護人員并不認可該項工作，這在極大程度上影響了醫(yī)院的經濟收入和績效管理效果。其次，在我國許多三級公立醫(yī)院中仍沒有較為完備的管理體系，科室和門診均沒有對應的管理體系和制度，很容易造成院內效益的損失和醫(yī)療事故的發(fā)生。最后，院內醫(yī)護人員對于綜合性績效考核管理的不重視也是目前我國三級公立醫(yī)院績效考核所面臨的一個主要問題。醫(yī)務人員由于其工作的特殊性，大部分時間都用于醫(yī)療工作，而對于其他類型的管理工作并未給予足夠的重視，這在一定程度上影響了績效考核工作的開展。但是這并不代表醫(yī)護人員的工作效率和工作態(tài)度有問題，還需要具體問題具體分析，醫(yī)院管理人員應以科學的管理對策進行相應的院內綜合性績效考核工作。

二、國考背景下公立醫(yī)院績效管理體系模式構建

（一）優(yōu)化績效考核評價體系

在“國考”背景下，三級公立醫(yī)院績效管理推動醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴張型向質量效益型轉變，過程中要求醫(yī)院管理模式精細化，實現全方位的綜合性績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升。構建以RBRVS 和DRGs 為依據的績效考核評價體系，使獎勵性績效更具科學性、客觀性、公平性、精準性。將全院劃分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個系列，各個系列分別制定相應的獎勵性績效考核辦法。醫(yī)、護分開評價，各自獨立、分設指標。設置明確績效考核目標，強調同類別之間對比，尋找各自的優(yōu)勢和劣勢，揚長避短。對外科系統(tǒng)應用RBRVS 評價工具，側重對手術量、手術率及高難度手術、三四級手術的考核。對內科系統(tǒng)應用DRGs 評價工具，側重對收治疑難危重復雜疾病、開展有專項特色操作的考核。增加單項績效激勵。根據一定時期內醫(yī)院管理重點和中心工作設置單項績效激勵，如設計手術介入超額累進、日間手術、雙休日手術、節(jié)假日手術考核目標，刺激手術量增長，從多維度、多層次、多角度給予獎勵，充分體現優(yōu)績優(yōu)酬、高質高效。

（二）以綜合性績效管理提升運營效率

“國考”26 個國家監(jiān)控指標中，涉及運營效率的醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入比例指標的滿分值要大于或等于26.4%，與此對應的，人員支出占業(yè)務支出比重指標滿分值是大于或等于34.94%。這要求醫(yī)務人員要用實際的醫(yī)療服務水平說話，使醫(yī)院收入更多體現醫(yī)務人員技術服務價值，控制藥品、耗材、設備、能源等成本消耗，提高醫(yī)療技術人員績效獎勵回饋給付出辛勤勞動的醫(yī)務人員，實現醫(yī)院經濟運營良性發(fā)展。

通過科學的評價工具、客觀的數據量化，綜合性績效考核體系能夠每月真實地反映醫(yī)務人員的勞動付出，明確在手術率、床位周轉率、病歷復雜程度和病種結構等正向激勵目標，同時還要明確降低藥耗比、合理檢查等控制目標，不斷提高醫(yī)療服務收入比例。鼓勵開展新學科新技術，對重點學科績效獎勵予以傾斜，打造學科品牌。

（三）加強綜合性績效考核力度

“國考”結果是評價醫(yī)院發(fā)展的標尺，是公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效、工資總量核定、醫(yī)保政策調整等的重要依據，同時與醫(yī)院評審評價、國家醫(yī)學中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設以及各項評優(yōu)評先工作緊密結合，因此受到公立醫(yī)院領導者的高度重視，根據“國考”績效指標做出管理力度的調整。除將“國考”指標體系融入于月度績效考核外，還可設立年終績效獎勵，將科室考核結果與科主任考核、醫(yī)務人員年度評優(yōu)評先、職稱晉升、考核任用等掛鉤。同時注意加強對綜合性績效考核辦法的宣講和解讀。在每個科室設置績效管理員，通過宣講使醫(yī)務人員學會應用DRGs、RBRVS 等評價工具，使醫(yī)院設定的綜合性績效考核目標真正落地。對未完成績效目標的科室，在績效扣罰的同時，要進行提醒并給予輔導，減少消極怠工狀況。

（四）以 RBRVS 系統(tǒng)為依托進行醫(yī)療工作量統(tǒng)計

RBRVS 也是一種績效管理的工具，它能夠彌補全程核算的不足，翻譯過來的意思就是給予資源消耗相對價值評估體系。假設單純地考慮全程核算，比如同樣是一項剖宮產手術，手術費用以及材料消耗都是一樣的，再假設剖宮產手術為兩種情況，一種是正常產婦，她可能需要兩個醫(yī)生和一個護士就能夠完成；另一種情況是高危產婦，可能就需要四個醫(yī)生和三個護士來完成，這樣一來資源消耗就產生了很大的不同。此時如果還用全程核算就難以調動員工的積極性，所以單純地利用全程核算就無法提升臨床醫(yī)務人員技術的進步。而 RERVS 就可以有效彌補全程核算的不足，通常情況下醫(yī)院的手術被分為四級，基于RERVS 一級手術做一臺給一分、二級手術做一臺給兩分、三級手術做一臺給三分、四級手術做一臺給四分，在其他的科室也一樣，工作消耗不同，那么所得的結果也就不一樣。RERVS 系統(tǒng)的績效分配率與醫(yī)務人員的技術和存在的風險及壓力是成正比的，比如同時進行一項微創(chuàng)手術，時間成本消耗高的那一種則分配率就高、另一項如果主要是以指導為主，則分配率就低，也就是說醫(yī)務人員的職業(yè)成本越高時，相對的分配率也就越高。隨著醫(yī)保按照 drg 付費，醫(yī)院績效內科疾病按照 DRGs 進行管理。外科收治的非手術病人按照DRGs 進行管理，其點值的確定與內科相同。

DRGs 績效=∑（某組DRG 例數×相對應的點值）× DRGs單價。

[說明]（1）DRG 分組規(guī)則依據：《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版）》。（2）DRG 組原始權重值（RW 值）：以醫(yī)院歷史病案首頁具體數據為樣本進行分組，結合醫(yī)院實際情況，測算DRG 組的原始權重值。

三、“國考”背景下公立醫(yī)院績效管理模式的應用

（一）績效目標設定

一是激勵提高工作量、服務量?？冃繕说脑O定分為醫(yī)療、護理、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤五個系列，每個系列都有不同的激勵方向，同系列中根據專業(yè)設置不同的績效目標。以外科和內科為例，對外科要激勵增加手術量，提高手術率，鼓勵創(chuàng)造增量，獎勵超額勞動。對內科要鼓勵開展科室特色技術、加快床位周轉率、降低平均住院日、提高床位使用率。

二是激勵提高科室患者質量。要提高科室CMI 值，提高科室危重病人比例（RW 權重），增加收治疑難雜癥患者。

三是控制成本、降耗提效。設置相應績效目標，鼓勵全院人員增強主人翁意識，節(jié)約用水用電，減少辦公耗材消耗。臨床科室要減少設備、耗材等成本消耗，提高國有資產使用效率。行政后勤科室要精簡人員，減少人力成本，降低能耗。

四是爭創(chuàng)重點學科，提高學科品牌。根據“國考”持續(xù)發(fā)展指標，設置相應績效目標，鼓勵各科室爭創(chuàng)省、市級重點學科，實現擴大品牌影響，擴大病源影響的長遠目標。

五是根據“國考”指標體系和醫(yī)院年度目標計劃進行完善調整。比如對DRG 相關指標進行考核。進行病種管理、有效降低科室平均住院日，設置時間消耗指數、費用消耗指數等考核目標；控制藥品耗材占比，設置材料消耗指數和藥品消耗指數目標等。

在績效目標設定時，還要考慮到以下因素。首先，績效目標的設定需要具體問題具體分析，每個季節(jié)和月份的患者數量會有較大的變化，這需要醫(yī)院管理人員進行多方面的考慮，以科學的目標設定方式設置考核指標，增強績效管理工作的合理性。其次，績效目標的設定需要符合“國考”指標體系和醫(yī)院的發(fā)展要求，其考核的指標應具備科學性、客觀性特點。醫(yī)院的經濟運營相對于企業(yè)運營來說，其公益性和利益性相結合，特殊情況下醫(yī)院可能會為患者提供無償治療。而針對這種情況需要院內績效管理人員具體問題具體分析，適當降低其考核管理的標準，在不影響最終結果的同時，給予其相應的補貼，以提升其科室的效益。如新冠肺炎疫情防控和救治期間，住院病區(qū)收治患者率有不同程度下降，各科室收入也隨之減少，但是因落實疫情防控措施，工作量并沒有減少，此時需要按照比例適當補貼，保持醫(yī)務人員的工作積極性。

（二）績效考核管理

醫(yī)院綜合性績效考核的數據來源包含病案首頁、HIS 系統(tǒng)、財務報表、醫(yī)療質量考核報表等，依據RBRVS 和DRGs 評價系統(tǒng)考核每個核算單元工作量項目點數、協(xié)作點數、實際負擔成本，參考服務人次、重點學科等因素。在考核過程中醫(yī)生、護士、技師分別考核，突出績效考核重點導向，對醫(yī)師側重手術難度系數，突出DRGs 相對權重系數和單項工作量的考核；對護理人員側重對住院床日數、護理服務人次、護理操作項目的考核；對技師側重對服務人次、操作項目數量、項目難度的考核，鼓勵提高效率，縮短檢查預約時間；對醫(yī)輔人員采用單項工作量和目標管理相結合方式進行考核。

（三）績效獎勵管理

在進行績效考核獎勵管理工作時，要確保獎勵工作的公平性，相同貢獻的醫(yī)務工作者所獲得的獎勵水平也應相對一致?？冃Ч芾砣藛T不應出現徇私舞弊的現象，這需要院內所有工作人員共同監(jiān)督，當有問題發(fā)生，鼓勵上報并積極尋求解決方法?？冃И剟钤诳剖覂鹊亩畏峙洌敲總€醫(yī)務人員服務價值得到體現的關鍵環(huán)節(jié)?？剖抑魅魏妥o士長作為科室管理人員，有績效獎勵二次分配職責。在科室二次分配方案制定時，績效管理工作人員要對科室管理人員進行充分培訓和宣講，要將醫(yī)院的績效獎勵方案體現在科室二次分配方案中。在此基礎上要充分給予科主任、護士長自主二次分配的自主權，延伸績效管理激勵效果輻射面，使醫(yī)務人員的主觀能動性得到最大限度發(fā)揮。

（四）績效反饋管理

在進行績效管理考核工作后，績效反饋是促進科室發(fā)揚優(yōu)勢，彌補不足的重要環(huán)節(jié)?？冃Ч芾碚呖赏ㄟ^座談會、培訓會等方式，就科室在考核周期內的績效情況進行有效溝通，宣講“國考”指標體系指向的大趨勢，讓各個科室了解在績效周期內的運營效益是否達到設定目標，是否朝正向發(fā)展?？冃Ч芾碚吆涂剖译p方達成對考核結果一致的看法，在肯定成績的同時，找出工作中的不足并加以改進。在績效反饋過程中，除座談會、培訓會溝通總結的意見和建議，通過向科室發(fā)放績效反饋意見表可以有針對性地了解績效目標值是否與實際工作匹配的意見，而針對這些意見進行分析，汲取合理意見對績效方案反復測算，可以在極大程度上提高績效管理工作的客觀性和科學性。如將臨床科室建議的目標值與現有的目標值并行測算，并對測算結果進行仔細核實、對比、分析各項績效考核指標與歷史數據的漲幅及下降趨勢。發(fā)現偏差、異常等情況，重新調取數據，分析各項數據及具體情況，查找原因，及時調整，糾正偏差，讓績效獎勵能夠精準客觀評價各科室醫(yī)務人員的勞動付出與價值。

結語

在“國考”背景下績效管理工作的開展，需要院內領導和所有工作人員的共同支持，按照“國考”指標體系進行各類績效考核指標的確定，在確?？茖W客觀的前提下促進公立醫(yī)院醫(yī)療質量和運營效益的提升，提高醫(yī)務人員激勵學科發(fā)展，為更多患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務。