探討甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床意義

馬青野

甲狀腺可使機(jī)體機(jī)能保持一個(gè)比較穩(wěn)定的內(nèi)部環(huán)境。甲狀腺結(jié)節(jié)主要是由于缺乏碘、促甲狀腺素、自身抗體等引起, 由于暴露于放射性物質(zhì)、肥胖、超負(fù)荷工作等導(dǎo)致了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生。一些患者還會(huì)因食管和氣管的結(jié)節(jié)樣腫脹而導(dǎo)致窒息或吞咽障礙, 如果沒(méi)有得到及時(shí)的處理, 癥狀會(huì)繼續(xù)加重, 所以必須及時(shí)處理。甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)都是良性的, 有一個(gè)或多個(gè)特點(diǎn), 年齡階段以中年居多, 該病可嚴(yán)重危害患者的身體和心理, 嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命。有些患者使用促甲狀腺激素抑制劑后可以通過(guò)外科切除病灶, 防止病變惡化, 從而改善預(yù)后。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上屬于良性結(jié)節(jié), 是由于甲狀腺細(xì)胞增生異常所致, 病因有甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、全身性炎性疾病、自身免疫功能異常等, 一旦發(fā)生, 通常需要外科手術(shù)治療。但究竟采用何種方法才能達(dá)到最好的效果, 尚有爭(zhēng)論。目前, 隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn), 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療手段多種多樣。甲狀腺次全切除術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)方式, 甲狀腺次全切除是指切除局部殘余的甲狀腺組織, 如果術(shù)后病理確診為甲狀腺癌, 則需重新進(jìn)行外科治療, 這會(huì)增加患者的疼痛和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 由于術(shù)中會(huì)對(duì)患者的喉返神經(jīng)及甲狀旁腺造成損害, 故應(yīng)對(duì)手術(shù)方案進(jìn)一步優(yōu)化。近年來(lái), 臨床上對(duì)甲狀腺腺葉切除手術(shù)進(jìn)行了大量的臨床試驗(yàn), 其具有手術(shù)出血量少、安全性高、預(yù)后良好的優(yōu)勢(shì)［1,2］。此外, 由于治療方法的進(jìn)步, 對(duì)喉返神經(jīng)的損害也逐漸減少。即使有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 也只需要將其切除, 以降低術(shù)后復(fù)發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率［3,4］。本研究探索了甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺腺葉切除術(shù)治療的臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的148 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者, 隨機(jī)分為次全切手術(shù)組和腺葉切除組, 每組74 例。次全切手術(shù)組男44 例,女30 例；年齡21～72 歲, 平均年齡(45.12±8.97)歲。腺葉切除組男42 例, 女32 例；年齡23～77 歲, 平均年齡(45.12±10.62)歲。兩組一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)任何手術(shù)禁忌, 并且同意接受外科手術(shù)；無(wú)任何精神或神經(jīng)方面的障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能低下、血液疾病、有其他系統(tǒng)良惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能衰竭；嚴(yán)重冠心病、糖尿病、心臟病。

1.2 方法 次全切手術(shù)組行甲狀腺次全切除手術(shù), 氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉, 患者取平臥位。利用枕頭墊高背部, 在胸骨2～3 cm 的位置作一個(gè)6～10 cm 的弓形切口, 將甲狀腺后肌群和甲狀腺的前肌群分開(kāi), 牽引周邊的松散組織, 露出甲狀腺, 并將上下極分別游離, 然后按照臨床情況進(jìn)行靜脈結(jié)扎、楔形切除甲狀腺、止血、引流、縫合。腺葉切除組行甲狀腺腺葉切除術(shù),氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉, 患者取仰臥位, 后適當(dāng)墊高肩部, 在患側(cè)胸骨上方3 cm 處作一道3 cm 左右的弧形切口, 逐層剝離, 切開(kāi)患者的頸闊肌, 再分離后部前群肌, 使患者的甲狀腺完全暴露出來(lái)。結(jié)扎甲狀腺周?chē)撵o脈, 離斷周?chē)捻g帶, 切斷甲狀腺峽部, 將希氏三角區(qū)分離, 并將腺葉頂部的分支血管結(jié)扎, 再將腺葉向內(nèi)牽扯, 將殘留的甲狀腺組織縫合起來(lái), 常規(guī)進(jìn)行切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的甲狀腺功能(TSH、TPO)以術(shù)后并發(fā)癥(聲嘶、出血、感染)發(fā)生情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)引流總量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的甲狀腺功能比較 治療前,兩組患者TSH、TPO 水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 腺葉切除組TSH(0.52±0.14)mIU/L、TPO(62.45±12.41)IU/ml, 低于次全切手術(shù)組的(0.72±0.11)mIU/L、(96.12±15.45)IU/ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的甲狀腺功能比較( ±s)

表1 兩組患者治療前后的甲狀腺功能比較( ±s)

注：與次全切手術(shù)組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TSH(mIU/L) TPO(IU/ml)腺葉切除組 74 治療前 1.23±0.12 138.35±27.21治療后 0.52±0.14a 62.45±12.41a次全切手術(shù)組 74 治療前 1.21±0.10 138.21±27.67治療后 0.72±0.11 96.12±15.45

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腺葉切除組發(fā)生2 例聲嘶, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%；次全切手術(shù)組發(fā)生6 例聲嘶, 4 例出血, 3 例感染, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.57%。腺葉切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于次全切手術(shù)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)引流總量比較腺葉切除組手術(shù)時(shí)間(71.21±6.10)min 短于次全切手術(shù)組的(102.34±9.21)min, 術(shù)中出血量(13.21±2.10)ml、手術(shù)引流總量(39.51±2.34)ml 均少于次全切手術(shù)組的(30.25±5.21)、(58.45±4.21)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是由于多種原因?qū)е碌囊环N或多種甲狀腺組織的異常。近年來(lái), 由于臨床診療技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率與治療效果有了很大的提升, 目前的醫(yī)療技術(shù)仍以外科手術(shù)為主［3］。

甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩種。良性甲狀腺結(jié)節(jié)包括良性甲狀腺腫、良性甲狀腺瘤、甲狀腺囊腫等；惡性包括甲狀腺癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤等。外科切除、核素、甲狀腺激素抑制劑治療是通過(guò)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、超聲檢查、正電子放射成像等檢查, 綜合檢查和血常規(guī)、觸診等檢查均能確診。目前, 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式與良、惡性病變有關(guān), 但要準(zhǔn)確判斷是否是良性還是惡性, 就算是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查, 也有10%的漏診率, 因此, 一般都是甲狀腺部分切除術(shù)或者是單純的甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。但這兩種方法都有可能造成殘余的甲狀腺癌, 且術(shù)后發(fā)現(xiàn)有殘余的甲狀腺癌, 其局部復(fù)發(fā)率較高, 因此必須重新進(jìn)行二次外科手術(shù), 創(chuàng)傷很大, 且會(huì)對(duì)正常的解剖結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重的破壞, 造成甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損害。為了防止這種情況的出現(xiàn),臨床上推薦采取甲狀腺腺葉切除手術(shù)。甲狀腺腺葉切除手術(shù)能徹底的清除結(jié)節(jié), 在手術(shù)結(jié)束后患者體內(nèi)的甲狀腺激素釋放素會(huì)被充分的吸收, 并且會(huì)影響到前垂體, 從而提高TSH 的分泌, 增加TSH 的含量［4,5］。

本次研究結(jié)果顯示, 治療后, 腺葉切除組TSH、TPO 均低于次全切手術(shù)組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)的文獻(xiàn)顯示, 甲狀腺腺葉切除或次全切是一種理想的外科治療方法, 但在臨床上對(duì)甲狀腺激素的作用尚未見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。本次研究結(jié)果可見(jiàn), 相對(duì)于甲狀腺次全切手術(shù), 甲狀腺腺葉手術(shù)可更好地改善患者的甲狀腺功能, 主要原因在于：①在手術(shù)中, 盡可能地減少游離, 降低對(duì)甲狀旁腺的影響, 降低對(duì)血供的損害；②沿著固有的包膜將分支血管離斷, 可減少對(duì)喉返神經(jīng)造成的損傷。當(dāng)然, 在今后的手術(shù)中要不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn), 盡可能地減少對(duì)身體的創(chuàng)傷, 降低并發(fā)癥的發(fā)生, 改善患者的預(yù)后［6,7］。另外, 本研究結(jié)果還顯示, 腺葉切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.70%低于次全切手術(shù)組的17.57%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腺葉切除組手術(shù)時(shí)間(71.21±6.10)min 短于次全切手術(shù)組的(102.34±9.21)min, 術(shù)中出血量(13.21±2.10)ml、手術(shù)引流總量(39.51±2.34)ml 均少于次全切手術(shù)組的(30.25±5.21)、(58.45±4.21)ml, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺腺葉切除術(shù)治療可以明顯降低術(shù)中出血量和引流量, 縮短手術(shù)周期。這是因?yàn)轭i白線、頸闊肌和氣管之間沒(méi)有血管, 所以甲狀腺腺葉切除可以充分暴露甲狀腺, 增加手術(shù)的透明度, 避免漏診, 并能減少術(shù)中出血量, 縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)甲狀腺腺葉切除后患者術(shù)后甲狀腺激素水平迅速恢復(fù), 對(duì)腺垂體起到一定的作用, 從而增加TSH 含量, 從而降低甲狀腺激素的分泌, 提高患者的甲狀腺功能, 從而達(dá)到治療效果［8,9］。引起甲狀腺結(jié)節(jié)的原因有很多, 比如甲狀腺退行性改變、全身性的炎癥、本身的免疫功能障礙等。但對(duì)于采用哪一種方法來(lái)達(dá)到最好的療效, 尚有爭(zhēng)議,目前對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療主要有：甲狀腺腺葉切除術(shù)、次全切除術(shù)等。由于次全切除手術(shù)會(huì)損傷到患者咽喉返神經(jīng)和甲狀旁腺, 為了更好保障手術(shù)的安全和效果, 以減少對(duì)患者的損害, 目前已有的一些文獻(xiàn)表明, 在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中甲狀腺腺葉切除術(shù)的療效優(yōu)于次全切手術(shù), 可以減少術(shù)后再出血、聲嘶等并發(fā)癥的發(fā)生［10,11］。本研究對(duì)兩種方法的療效進(jìn)行探討,發(fā)現(xiàn)選擇甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié), 其效果優(yōu)于甲狀腺次全切手術(shù)。但需要注意的是, 雖然甲狀腺腺葉切除術(shù)可以減少患者的出血量以及并發(fā)癥發(fā)生率, 但是甲狀腺腺葉切除術(shù)方法對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)要求很高, 因此, 臨床還需要不斷提升醫(yī)生手術(shù)操作技術(shù)水平, 以提高外科手術(shù)的安全性。在手術(shù)過(guò)程中, 通過(guò)嚴(yán)格遵循手術(shù)原則切斷真假包膜間血管分支, 以避免喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)。術(shù)中盡可能地保護(hù)后被膜, 防止甲狀旁腺和血供受到損害, 從而達(dá)到理想的手術(shù)效果。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［12-14］稱：甲狀腺腺葉切除術(shù)可以防止殘留的惡性腺體、局部癌組織復(fù)發(fā), 此外, 對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行甲狀腺腺葉切除術(shù)可以避免再次外科手術(shù), 其臨床效果與甲狀腺癌的根治效果相同,但對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性結(jié)節(jié), 僅用淋巴結(jié)清掃即可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 甲狀腺結(jié)節(jié)行甲狀腺腺葉切除術(shù)治療的效果確切, 手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)中出血量少, 對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷比較輕, 可改善甲狀腺功能, 并發(fā)癥少。