眼瞼腫瘤切除后不同眼瞼缺損修補方式的療效與安全性

陳敬麗 金書紅 蔡芳菲

（河南省安陽市眼科醫(yī)院眼科 安陽 455000）

眼瞼腫瘤屬于臨床較為常見的一種眼部腫瘤疾病，一般需通過手術(shù)切除治療。但因眼瞼腫瘤需進行大面積切除，術(shù)后常會導(dǎo)致眼瞼缺損，直接影響患者術(shù)后眼部功能和美觀度，所以眼瞼腫瘤切除后需通過眼瞼缺損修復(fù)來改善眼瞼形態(tài)及功能，從而有效保護眼球[1～2]。目前，眼瞼腫瘤切除后的眼瞼缺損修補方式較多，療效及安全性也存在一定差異[3～5]。因此，尋找一種療效確切、安全性高的眼瞼缺損修補方式具有重要意義。本研究對80 例行眼瞼腫瘤切除術(shù)患者進行對照研究，觀察術(shù)后不同眼瞼缺損修補方式的療效及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月至2022 年6 月在醫(yī)院行眼瞼腫瘤切除術(shù)的80 例（80 只眼）患者作為研究對象，按隨機對照原則分為兩組，各40 例（40只眼）。對照組男23 例，女17 例；年齡39～72 歲，平均（53.10±9.55）歲；發(fā)病部位：左眼24 例，右眼16例；疾病類型：基底細胞癌19 例，瞼板腺癌11 例，鱗狀細胞癌7 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度18 例，中度15 例，重度7 例；眼瞼缺損深度：前層缺損17 例，后層缺損16 例，全層眼瞼完全性缺損7 例。研究組男22 例，女18 例；年齡37～73 歲，平均（53.21±10.27）歲；發(fā)病部位：左眼22 例，右眼18 例；疾病類型：基底細胞癌17 例，瞼板腺癌12 例，鱗狀細胞癌8 例，黑色素瘤3 例；腫瘤性質(zhì)：良性1 例，惡性39 例；眼瞼缺損程度：輕度16 例，中度16 例，重度8 例；眼瞼缺損深度：前層缺損15 例，后層缺損17 例，全層眼瞼完全性缺損8 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：倫理字201800312 號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為眼瞼腫瘤；單眼發(fā)??；有眼瞼腫瘤切除術(shù)適應(yīng)證；依從性良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：全身感染性疾病者；肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；無法耐受眼瞼缺損修補治療者。

1.3 治療方法 （1）修復(fù)材料：對照組使用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為修復(fù)材料。將患者下唇翻轉(zhuǎn)，借助美藍標(biāo)記需要切取的唇黏膜區(qū)域，常規(guī)消毒后給予局部浸潤麻醉；接著切取全層唇黏膜，完成后對下唇部位進行縫合處理；最后將唇黏膜修剪成薄片后待用。鄰近皮瓣的切取區(qū)域為顳側(cè)或是鼻側(cè)。研究組使用異體鞏膜作為修復(fù)材料。供體為受絕對青光眼或是眼球破裂傷影響而摘除的眼球，在獲取修復(fù)材料時需于絕對無菌條件下對眼球表層筋膜、脂肪以及角膜全部剪除，有效清除其內(nèi)容物和鞏膜內(nèi)表層色素膜，然后借助生理鹽水多次沖洗。沖洗完成后將鞏膜連續(xù)浸泡在95%乙醇內(nèi)3 d，接著再浸泡在含有75%乙醇的密封瓶內(nèi)，最后放在-4℃環(huán)境中保存。（2）手術(shù)方法：對照組術(shù)后通過自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)眼瞼缺損。將修剪好的自體唇黏膜放在缺損部位以替代結(jié)膜、穹隆，然后對位縫合處理；同時，將修剪好的鄰近皮瓣替代眼瞼淺層，然后對位縫合處理；手術(shù)完成后加壓包扎1 周，在此期間進行常規(guī)抗感染處理。術(shù)后1 周間斷性拆線，術(shù)后12 d 全部拆線。研究組術(shù)后通過異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼缺損。取出異體鞏膜借助生理鹽水進行復(fù)水處理10 min 左右，根據(jù)患者瞼板缺損面積、形狀等特點對異體鞏膜適當(dāng)修剪處理。接著將鞏膜片表膜、脈絡(luò)膜分別朝向角膜、皮膚的狀態(tài)放在瞼板缺損部位。在對上瞼進行修復(fù)時，要先對眼瞼缺損部位進行修剪，使之成為“矩形”，并對內(nèi)外眥皮膚行垂直弧形切口，對眼輪匝肌給予鈍性分離處理，讓其于內(nèi)外眥皮膚部位有效暴露。然后將鞏膜片縫合固定在內(nèi)外眥皮膚上，并對鞏膜片上緣、上瞼提肌間斷性縫合處理。在對下瞼進行修復(fù)時，要先將鞏膜片置入已分離的結(jié)膜囊中，然后對結(jié)膜、鞏膜片下緣間斷性縫合處理。如果結(jié)膜無法覆蓋鞏膜片，需于結(jié)膜縫合完成后，將其褥式固定于鞏膜片上，同時將皮膚、眼輪匝肌均固定在鞏膜片下緣，從而讓眼瞼邊緣可顯露一部分鞏膜。手術(shù)完成后的加壓包扎、抗感染及拆線等處理方法與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) （1）眼瞼缺損修復(fù)效果：根據(jù)眼瞼形態(tài)、功能，瞼裂長度、高度差值等改變進行療效評估。修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均完全或基本恢復(fù)，瞼裂長度、高度差值＜2 mm，同時眼瞼閉合狀態(tài)良好，未出現(xiàn)瞼內(nèi)翻或是瞼外翻現(xiàn)象為痊愈；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均得到一定程度改善，瞼裂長度、高度差值＜2 mm，同時眼瞼邊緣部位存在輕微切痕評為好轉(zhuǎn)；修復(fù)后患者眼瞼形態(tài)、功能均未見明顯改變，或是植皮出現(xiàn)脫落的現(xiàn)象評為無效。以痊愈率、好轉(zhuǎn)率之和作為總有效率。（2）瞼裂長度與高度差值：記錄兩組修復(fù)前后瞼裂長度、高度差值。（3）生活質(zhì)量：修復(fù)前后借助健康調(diào)查簡表（SF-36）對兩組生活質(zhì)量展開評估，包括生理機能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、軀體疼痛（BP）、精力（VT）、精神健康（MH）、社會功能（SF）及一般健康狀況（GH）8 個維度，各個維度以100 分為最高分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)縫線崩脫、上瞼下垂及瞼緣切痕等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。瞼裂長度與高度差值，生活質(zhì)量評分等計量資料以（）表示，行t檢驗；眼瞼缺損修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較 研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對照組（77.50%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼瞼缺損修復(fù)效果比較[例（%）]

2.2 兩組瞼裂長度與高度差值比較 兩組修復(fù)后瞼裂長度與高度差值均低于修復(fù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組瞼裂長度與高度差值比較（mm，）

表2 兩組瞼裂長度與高度差值比較（mm，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組修復(fù)后SF-36 評分均高于修復(fù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SF-36 評分比較（分，）

表3 兩組SF-36 評分比較（分，）

注：和本組修復(fù)前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

眼瞼腫瘤在臨床較常見，其治療方法是根據(jù)病灶位置、大小、惡性程度及患者年齡而定，主要包括手術(shù)、冷凍、放射、化學(xué)及鐳射等，對于一般良性腫瘤而言，如果病灶體積不大，可給予持續(xù)追蹤觀察，一旦腫瘤體積增加至影響視力或是外觀的程度，則需借助激光或手術(shù)療法進行治療，總體治療原則為清除病變，并注意保護眼瞼生理形態(tài)及功能，同時兼顧容貌外觀[6～7]。對于眼瞼腫瘤切除造成的眼瞼缺損，需盡快給予修復(fù)重建處理，從而促進眼瞼閉合功能恢復(fù)，否則受眼球暴露等因素影響會引起角膜潰瘍、角膜炎等，直接影響患者視力水平甚至損傷眼球[8～9]。臨床發(fā)現(xiàn)，瞼板具有支持眼瞼、傳導(dǎo)動力等作用，改善瞼板狀態(tài)不僅可有效促進眼瞼結(jié)構(gòu)恢復(fù)，還有助于維持眼瞼的自由活動功能[10]。所以，合理選用瞼板替代物尤為重要。

既往臨床常選用自體唇黏膜和鄰近皮瓣作為瞼板的替代物來修復(fù)眼瞼缺損部位，雖可獲得良好的美容修復(fù)效果，但也存在下述問題：（1）自體取材會給患者機體帶來一定的創(chuàng)傷及疼痛，影響身心舒適度；（2）取材部位選取會導(dǎo)致手術(shù)難度有所增加；（3）移植后皮瓣存活率不理想會直接影響手術(shù)修復(fù)效果；（4）術(shù)后瘢痕收縮不僅可引起眼瞼變形或萎縮，還會增加瞼內(nèi)翻或外翻的發(fā)生風(fēng)險，直接影響患者眼部美觀度，甚至影響眼部功能，降低患者生活質(zhì)量[11～12]。近年來，隨著醫(yī)療整形技術(shù)快速發(fā)展，異體鞏膜移植因具有易取材、易消毒及易長時間保存等諸多優(yōu)點，在眼瞼缺損修補中逐漸得到廣泛應(yīng)用[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組眼瞼缺損修復(fù)總有效率（95.00%）較對照組（77.50%）高，修復(fù)后瞼裂長度與高度差值較對照組低，SF-36 評分較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。提示在眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補中進行異體鞏膜移植可更有效地促進眼瞼形態(tài)及功能恢復(fù)，療效及安全性均優(yōu)于自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移，有助于提升生活質(zhì)量。分析原因：異體鞏膜可按眼瞼缺損情況適當(dāng)切取，不僅硬度合適，而且組織抗原小，通常不會出現(xiàn)排斥現(xiàn)象。鞏膜是由膠原纖維組織交織形成的一種板層結(jié)締組織，組織抗原性處于較低水平；鞏膜移植屬于一種結(jié)構(gòu)性移植，移植后可有效支持受損眼瞼，促進宿主同類細胞定居，同時移植后的鞏膜在溶解過程中可有效誘導(dǎo)結(jié)締組織生成，所以鞏膜移植后通常不會出現(xiàn)排斥現(xiàn)象，有助于提高修復(fù)效果及安全性[14～15]。

綜上所述，與自體唇黏膜和鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移相比，異體鞏膜移植應(yīng)用于眼瞼腫瘤切除后眼瞼缺損修補中可獲得更滿意的修復(fù)效果，有效促進眼瞼形態(tài)、功能恢復(fù)，提高臨床修復(fù)安全性，進而有助于提升患者的生活質(zhì)量。