早卵泡期內(nèi)膜搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響*

梁麗能 林冰 文琴 吳苑

（1 廣東醫(yī)科大學(xué)順德婦女兒童醫(yī)院 佛山 528300；2 廣東省佛山市順德區(qū)婦幼保健院 佛山 528300）

子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)是近年來(lái)研究較多的一種提高著床率的方法。有理論認(rèn)為搔刮機(jī)制誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化，能夠促進(jìn)胚胎著床；也有理論認(rèn)為子宮內(nèi)膜損傷的修復(fù)過(guò)程涉及細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、巨噬細(xì)胞和促成胚胎著床的樹(shù)突狀細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[1～3]。隨著玻璃化冷凍技術(shù)的發(fā)展，凍融胚胎移植的著床率和活產(chǎn)率已達(dá)到或超過(guò)新鮮胚胎移植[4～5]。子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量以及凍融胚胎移植周期中兩者的同步是胚胎著床成功的重要因素[6～7]。目前胚胎冷凍解凍技術(shù)較為成熟，復(fù)蘇率可達(dá)90%以上，但在國(guó)內(nèi)外各生育中心凍融胚胎移植周期的臨床妊娠率仍在30%～60%之間[8～9]。因此，提高子宮內(nèi)膜容受性已成為生殖領(lǐng)域的迫切任務(wù)。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度至少≥7 mm 甚至9 mm 時(shí)，妊娠結(jié)局才能更為滿意。而當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm 時(shí)，臨床妊娠率較低[10～11]。子宮內(nèi)膜劃痕或刺激可能導(dǎo)致各種致炎因子的釋放，還可能激活負(fù)責(zé)子宮內(nèi)膜容受性的基因，進(jìn)而有助于提高植入成功率。前列腺素、細(xì)胞因子、整合素和白血病抑制因子等多種分子與植入成功率有關(guān)[12～13]。本研究探討早卵泡期內(nèi)膜搔刮對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2022 年12 月于醫(yī)院生殖中心就診的1 次胚胎移植種植失敗，擬再行凍融胚胎移植（FET）助孕者125 例作為研究對(duì)象。根據(jù)治療方案不同將患者分為內(nèi)膜搔刮組73 例和對(duì)照組52 例。對(duì)照組平均年齡（32.94±6.22）歲；平均不孕年限（4.03±0.23）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.38±2.24）kg/m2；月經(jīng)規(guī)律：持續(xù)2～7 d；胚胎移植數(shù)（1.19±0.21）個(gè)。內(nèi)膜搔刮組平均年齡（32.09±6.37）歲；平均不孕年限（3.92±0.18）年；平均BMI（22.46±2.53）kg/m2；月經(jīng)規(guī)律：持續(xù)2～7 d；胚胎移植數(shù)（1.28±0.23）個(gè)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：20210051）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1 次胚胎移植種植失敗，擬再行FET 助孕者；年齡20～40 歲；BMI 18～25 kg/m2；本周期擬移植2 個(gè)卵裂期胚胎或1～2個(gè)囊胚期胚胎，其中包括≥1 個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎/囊胚；子宮內(nèi)膜厚度≥7 mm；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)胚胎種植失?。ǎ?次）；既往周期人絨毛膜促性腺激素（HCG）日/FET周期中內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm；合并子宮腺肌病、中重度宮腔粘連、內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤；明顯的輸卵管積液（子宮一側(cè)或雙側(cè)探及異常積液暗區(qū)，液區(qū)透聲好，后方回聲增強(qiáng)，積液大部分呈臘腸狀、有分隔。最大徑線＞20 mm）；夫妻雙方或一方存在臨床意義的染色體異常者；子宮解剖異常如縱隔子宮、始基子宮、雙角子宮等；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及低孕酮水平患者。

1.2 治療方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜搔刮 內(nèi)膜搔刮組在胚胎移植當(dāng)個(gè)周期月經(jīng)第3～4 天進(jìn)行早卵泡期內(nèi)膜搔刮，移動(dòng)導(dǎo)管或在子宮腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。內(nèi)膜搔刮后服用甲硝唑片劑（國(guó)藥準(zhǔn)字H41021614），2 片/次，2 次/d。其后內(nèi)膜準(zhǔn)備。對(duì)照組于月經(jīng)第3～4 天直接內(nèi)膜準(zhǔn)備。

1.2.2 FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 患者均采用激素替代周期方案（周期性序貫法）：月經(jīng)周期給藥，每月用尼爾雌醇片（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021647），5 mg/ 次，口服21～25 d，在用藥的后10～14 d 加用孕激素，每天口服醋酸甲羥孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字H61021529）4～10 mg，隨后停藥5～7 d。停藥后常發(fā)生流血，持續(xù)3～5 d，若無(wú)出血提示子宮內(nèi)膜不厚。如有出血?jiǎng)t可于出血的第5 天開(kāi)始下一個(gè)周期用藥，無(wú)出血者可于停藥1周后開(kāi)始下一個(gè)周期用藥。移植前后應(yīng)給予黃體支持治療：自排卵后第2 天給予地屈孕酮片（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170221）20 mg/d 口服，并加用黃體酮軟膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040982）600 mg/d 陰道塞藥，直至移植后14 d。妊娠標(biāo)準(zhǔn)：胚胎移植術(shù)后14 d 測(cè)定血清β-HCG＞100 IU/ml 確認(rèn)妊娠。胚胎移植術(shù)后35 d行B 超檢查，臨床妊娠定義為宮內(nèi)見(jiàn)到孕囊。

1.2.3 B 超檢測(cè)子宮內(nèi)膜發(fā)育及血流情況 通過(guò)B超觀察移植周期內(nèi)子宮內(nèi)膜血流類型及阻力并檢測(cè)其血流情況。收縮壓峰值速度（s）、舒張末期血流速度（d）、阻力指數(shù)（RI）=（s－d）/s、搏動(dòng)指數(shù)（PI）=（sd）/vmean等參數(shù)通過(guò)設(shè)備自帶軟件計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)：臨床妊娠率（%）＝臨床妊娠人數(shù)/移植周期總數(shù)。（2）次要結(jié)局指標(biāo)：內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度（mm）、血流分型（PDI）、血流PI、RI，以評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性。（3）子宮內(nèi)膜形態(tài)：按Gonen 的分型標(biāo)準(zhǔn)分3 型，A 型是低回聲三線型，B 型是均質(zhì)中等回聲，C 型是強(qiáng)回聲[12]。種植率（%）：B 超可見(jiàn)孕囊數(shù)/胚胎種植數(shù)；早期流產(chǎn)率（%）：12 周孕齡內(nèi)流產(chǎn)人數(shù)/臨床妊娠人數(shù)。（4）活產(chǎn)率（%）：活產(chǎn)人數(shù)/妊娠周期總數(shù)。（5）抱嬰回家率（%）：活產(chǎn)人數(shù)/助孕周期總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較 內(nèi)膜搔刮組子宮內(nèi)膜厚度和PI 較對(duì)照組增加，RI 較對(duì)照組降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較（）

表1 兩組子宮內(nèi)膜厚度及血流參數(shù)比較（）

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2.2 兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)比較 內(nèi)膜搔刮組子宮內(nèi)膜A 型比例較對(duì)照組增加，B 型比例較對(duì)照組降低（P＜0.05），C 型比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)比較（%）

2.3 兩組PDI 血流分型比較 內(nèi)膜搔刮組PDI 血流Ⅰ型與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PDI 血流Ⅱ型較對(duì)照組降低，Ⅲ型較對(duì)照組增加（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PDI 血流分型比較（%）

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較 內(nèi)膜搔刮組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率較對(duì)照組增加（P＜0.05）；自然流產(chǎn)率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較（%）

3 討論

在過(guò)去十年中，我國(guó)不孕不育的發(fā)病率增長(zhǎng)速度快于預(yù)期。目前，我國(guó)不孕不育患者近4 000 萬(wàn)，并以每年數(shù)十萬(wàn)的速度增加。FET 助孕和凍融胚胎移植是解決不孕癥的最佳措施之一，然而該過(guò)程中受精卵的順利著床是最關(guān)鍵的步驟。胚胎植入是指胚胎在一個(gè)特定的時(shí)期附著在子宮內(nèi)膜上，這個(gè)時(shí)期被稱為植入窗口。要進(jìn)行植入，必須有一個(gè)可接受的子宮內(nèi)膜和一個(gè)高質(zhì)量的胚胎。在最近一項(xiàng)關(guān)于子宮內(nèi)膜損傷對(duì)隨后試管嬰兒結(jié)果影響的薈萃分析中，El-Toukhy 等[14]得出結(jié)論，子宮內(nèi)膜損傷會(huì)對(duì)隨后的卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）結(jié)果產(chǎn)生積極影響，因此需要進(jìn)行研究，比較子宮內(nèi)膜損傷與無(wú)損傷的妊娠結(jié)局。

早卵泡期內(nèi)膜搔刮是提高著床可能性的一種方法。通常，在體外受精前，子宮內(nèi)膜會(huì)被一個(gè)3 mm寬的小導(dǎo)管“劃傷”，稱為搔刮[15～16]。通常不鉤住宮頸，導(dǎo)管通過(guò)宮頸向前推至宮底，繞圈收回以刺激子宮內(nèi)膜。在需要進(jìn)一步診斷的情況下，如檢查慢性子宮內(nèi)膜炎、漿細(xì)胞或子宮自然殺傷細(xì)胞的存在，搔刮可同時(shí)獲得子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本。這被認(rèn)為是一種低風(fēng)險(xiǎn)的操作，并發(fā)癥發(fā)生率低。搔刮可以在門診進(jìn)行，無(wú)須麻醉，對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，搔刮與輕微疼痛有關(guān)[17～18]。子宮內(nèi)膜局部刺激可誘導(dǎo)蛻膜化，進(jìn)而增加移植胚胎著床的可能性；成功劃傷后的愈合和修復(fù)過(guò)程導(dǎo)致巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和促炎細(xì)胞因子顯著增加，包括腫瘤壞死因子-α、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)癌基因-α和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1b，這些細(xì)胞因子對(duì)移植成功有積極作用[19]。

在我國(guó)，隨著三孩政策的放開(kāi)，凍融胚胎移植周期逐年上升，一項(xiàng)研究報(bào)告稱，與傳統(tǒng)的試管授精（IVF）/ICSI 新鮮移植策略相比，凍融胚胎移植周期具有更高的臨床妊娠率和更低的流產(chǎn)率[20]。且有研究表明，凍融胚胎移植周期比新鮮胚胎移植周期更有利于子宮內(nèi)膜發(fā)育[21]。這可能是因?yàn)閮鋈谂咛ヒ浦仓芷诘膬?yōu)勢(shì)在于減少控制性卵巢刺激過(guò)程中高雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，防止卵巢過(guò)度刺激綜合征，增加累積妊娠率，從而減少患者的重復(fù)排卵和取卵[22]。因此，除了優(yōu)質(zhì)胚胎外，良好的子宮內(nèi)膜容受性和兩者的同步性是影響凍融胚胎移植周期結(jié)局的核心因素。

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許胚胎定位、黏附、侵襲，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終允許胚胎著床的能力。在人類和哺乳動(dòng)物的正常生殖周期中，子宮內(nèi)膜只有很短的一段時(shí)間允許胚胎著床，并表現(xiàn)出最大的接受能力。如果子宮內(nèi)膜容受性與胚胎發(fā)育不同步，或者容受性差不適合胚胎著床，就會(huì)導(dǎo)致妊娠失敗。在正常的女性月經(jīng)周期內(nèi)，隨著卵泡逐漸生長(zhǎng)成熟和雌激素分泌增加，子宮內(nèi)膜厚度會(huì)增長(zhǎng)到8～13 mm，為胚胎著床提供合適的環(huán)境，過(guò)薄或過(guò)厚的子宮內(nèi)膜都不利于胚胎著床。目前普遍認(rèn)為，在人類輔助生殖技術(shù)周期中，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度為10～14 mm，形態(tài)為A 型時(shí)，子宮內(nèi)膜的容受性更強(qiáng)，有助于胚胎著床，胚胎著床率更高。研究顯示，排除混合因素后，子宮內(nèi)膜厚度為6～8 mm的妊娠率為53%，而子宮內(nèi)膜厚度大于16 mm 的妊娠率為77%，活產(chǎn)率明顯更高[23]。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜搔刮組治療后，A 型比例較對(duì)照組增加，B 型比例較對(duì)照組降低（P＜0.05），且胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率均較對(duì)照組增加（P＜0.05）。

胚胎著床是胚胎與母體子宮內(nèi)膜相互識(shí)別、適應(yīng)和相互作用的過(guò)程。該過(guò)程中，胚胎和子宮內(nèi)膜均處于動(dòng)態(tài)發(fā)育過(guò)程，只有當(dāng)子宮內(nèi)膜增生并分化到可接受的狀態(tài)時(shí)，才允許胚胎植入，因此兩者同步是保證成功著床的關(guān)鍵條件。在凍融胚胎移植中，子宮內(nèi)膜過(guò)厚或過(guò)薄都會(huì)影響胚胎著床，因此最佳的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是確保著床成功的關(guān)鍵。子宮血流灌注不足可能是體外受精和胚胎移植（IVF-ET）失敗的原因之一，由于子宮動(dòng)脈末端分支的高血流阻抗，導(dǎo)致子宮腺上皮的缺血性損傷。目前冷凍解凍胚胎移植子宮內(nèi)膜制備方案較多。子宮內(nèi)膜自然周期、激素替代周期和促排卵周期的血流常被作為影響子宮內(nèi)膜容受性的因素之一。目前最常用的血流參數(shù)是PI 和RI。一般認(rèn)為PI 和RI 高反映了血流阻力增加，子宮動(dòng)脈血流減少，子宮血液灌注差，血供紊亂，這可能是妊娠率低的原因之一。目前對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的研究主要集中在子宮內(nèi)膜下血流、整合素、白血病抑制因子等方面。早卵泡期內(nèi)膜搔刮主要影響子宮內(nèi)膜下的血流，本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜搔刮患者治療后子宮動(dòng)脈血流PI 較治療前增加，RI 較治療前降低（P＜0.05），表明PI 和RI 是預(yù)測(cè)IVF-ET 結(jié)局的有效指標(biāo)。子宮內(nèi)膜灌注指數(shù)能更好地反映子宮內(nèi)膜的容受性，對(duì)早期卵泡進(jìn)行內(nèi)膜搔刮，可改善子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高妊娠率。

綜上所述，早卵泡期子宮內(nèi)膜搔刮可通過(guò)降低子宮動(dòng)脈血流阻力，增加凍融胚胎移植患者子宮內(nèi)膜下血流和血液灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率、活產(chǎn)率及抱嬰回家率。