腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合膽總管切開治療膽囊并膽總管結(jié)石的療效

張本躍 鄭振華

（福建省三明市第一醫(yī)院肝膽二區(qū) 三明 365000）

膽石癥是普通外科的常見疾病，隨著老齡化社會的到來以及人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病的發(fā)病率逐年上升。目前臨床主要采用外科手術(shù)對膽管結(jié)石患者進行治療，既往臨床采用開腹取石方式進行治療，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，對患者機體功能影響較大[1～2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床外科的推廣，膽管結(jié)石外科手術(shù)也利用該技術(shù)對手術(shù)進行改良優(yōu)化，大大減輕手術(shù)操作對機體的不良影響[3]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）和腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（Laparoscopic Choledocholithotomy,LCBDE）是膽管結(jié)石常用的腹腔鏡治療術(shù)[4～5]，雖然清除結(jié)石效果良好，實現(xiàn)了微創(chuàng)治療，但是術(shù)后留置T 管時間較長，且中轉(zhuǎn)開腹概率較大，存在術(shù)后膽漏等較嚴重并發(fā)癥。內(nèi)鏡逆行胰 膽 管 造 影 術(shù) （Endoscopicretrograde Cholangiopancreatography,ERCP）是診斷膽道疾病的有效手段，近年來也逐漸應(yīng)用于膽道疾病治療中，且ERCP 聯(lián)合LC 在膽道結(jié)石疾病治療中取得不錯療效，治療有效性得到廣泛認可，但是在治療安全性方面報道內(nèi)容有較大差異[6～7]。基于此，本研究對比分析通過LC+LCBDE 與ERCP+LC 治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，對其治療有效性和安全性進行探討?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2021 年12 月醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者88 例作為研究對象，按手術(shù)方案不同分為對照組與觀察組，各44 例。對照組男26 例，女18 例；年齡18～74 歲，平均年齡（48.96±13.52）歲；結(jié)石類型：膽固醇結(jié)石32例，膽色素結(jié)石12 例。觀察組男27 例，女17 例；年齡18～76 歲，平均年齡（49.06±14.45）歲；結(jié)石類型：膽固醇結(jié)石33 例，膽色素結(jié)石11 例。兩組患者一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[8]中診斷標準者；（2）年齡為18 歲及以上者；（3）初次發(fā)病者；（4）無腹腔鏡手術(shù)病史者；（5）無凝血功能障礙者；（6）未合并急性膽源性胰腺炎者；（7）無心、腦、腎等其他重要臟器功能異常者。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他部位結(jié)石者；（2）對造影劑過敏或不耐受者；（3）術(shù)前合并感染性疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）并發(fā)急性膽囊炎且合并穿孔、壞疽及膽囊積膿等嚴重癥狀者；（6）肝硬化合并門靜脈高壓患者；（7）伴有活動性出血疾病者；（8）安裝心臟起搏器者；（9）心、肺、肝、腎功能嚴重不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察組 給予LC+LCBDE 進行治療，具體操作：手術(shù)體位取仰臥位，麻醉方式選擇氣管插管全麻，對手術(shù)區(qū)域進行消毒后建立腹腔鏡氣腹，選擇常規(guī)四孔法操作；氣腹建立好后置入腹腔鏡探查腹腔及膽囊的情況；探查結(jié)束后以分離膽囊管和膽囊動脈的方式，對膽囊三角進行解剖，選擇hemolock 夾夾閉患者膽囊管近端和遠端；逆行切除膽囊，切除過程中注意不要將膽囊管切斷；無創(chuàng)抓鉗通過膽囊管牽拉提起膽總管前壁，應(yīng)用電凝鉤將膽總管切開后置入膽道鏡探查結(jié)石情況；應(yīng)用取石網(wǎng)將膽管內(nèi)結(jié)石取出，應(yīng)用膽道鏡再次探查，無明顯結(jié)石殘留后退出膽道鏡，留置T 管，應(yīng)用可吸收線對膽總管切口連續(xù)縫合，對膽總管下端進行擠壓，觀察是否存在膽汁漏出情況，若出現(xiàn)則需要加針修補；縫合膽總管后應(yīng)用生理鹽水沖洗腹腔，觀察膽囊的三角結(jié)構(gòu)，確認結(jié)構(gòu)完整且無明顯出血情況后留置腹腔引流管，退出腹腔鏡相關(guān)器械，關(guān)閉氣腹，逐層縫合切口。

1.3.2 對照組 給予ERCP+LC 進行治療，手術(shù)分兩期進行，先行ERCP，于第1 期手術(shù)術(shù)后3～5 d 后行LC。（1）ERCP：給予患者全麻處理，手術(shù)體位選擇側(cè)臥位，麻醉起效后將十二腸鏡置入，在導絲的引導下將管道插至膽總管，然后注入造影劑，進行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，對患者結(jié)石的大小、數(shù)量、位置以及軟硬程度進行探查分析；探查完后在內(nèi)鏡下將十二指腸乳頭括約肌切開，若患者結(jié)石直徑＞1 cm則在內(nèi)鏡下進行機械碎石后再應(yīng)用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，若結(jié)石直徑＜1 cm 則可在內(nèi)鏡輔助下直接應(yīng)用氣囊導管或網(wǎng)籃清除結(jié)石；清除結(jié)石后應(yīng)用膽管造影觀察是否存在殘留結(jié)石，有則繼續(xù)清除，無則退出內(nèi)鏡等器械，留置鼻膽管引流1～3 d。（2）ERCP 術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后行LC，手術(shù)體位取仰臥位，麻醉方式選擇氣管插管全麻，對手術(shù)區(qū)域進行消毒后建立腹腔鏡氣腹，選擇三孔操作法，置入腹腔鏡后探查腹腔及膽囊情況，分離膽囊三角，夾閉其膽囊管和膽囊動脈后將膽囊切除，經(jīng)Trocar 孔將膽囊取出后，觀察是否存在出血情況，無出血情況則留置腹腔引流管，退出腹腔鏡相關(guān)器械，關(guān)閉氣腹，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術(shù)期指標及住院費用 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣恢復時間、排便恢復時間、初次下床活動時間及住院費用。

1.4.2 術(shù)前、術(shù)后炎癥指標 術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血進行炎癥指標測定。經(jīng)肘靜脈采集2 ml，血樣無須進行抗凝處理，置于常規(guī)采血管靜置30 min 后應(yīng)用離心機對血樣進行處理，離心參數(shù)為離心轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑10 cm 及離心時間15 min，取上層血清對降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標進行測定，檢測儀器為全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司，滬械注準20172220048，卓越480），檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒廠家為上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行。另采集肘靜脈血2 ml，置于EDTA-K2抗凝真空管中，輕輕顛倒混勻20 次，應(yīng)用全自動血細胞分析儀嚴格按照儀器操作規(guī)范進行白細胞（WBC）分析檢測。

1.4.3 結(jié)石清除率 手術(shù)前后對患者行腹部B 超或CT 檢查，比較兩組治療前后檢查的結(jié)石數(shù)量情況，計算清除結(jié)石數(shù)量占原發(fā)結(jié)石量的比例。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組胰腺炎、切口感染、腹腔感染、膽道感染、膽道出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 軟件處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標及住院費用比較 觀察組排氣恢復時間、排便恢復時間、初次下床活動時間及住院費用均少于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間與對照組比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標及住院費用比較（）

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2.2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標比較 術(shù)前兩組各項炎癥介質(zhì)指標對比無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組炎癥介質(zhì)指標均明顯降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標比較（）

表2 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥指標比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組結(jié)石清除率比較 術(shù)后對照組結(jié)石清除率最低76.00%，最高100.00%，均值（87.94±10.23）%；觀察組結(jié)石清除率最低84.00%，最高100.00%，均值（91.65±4.28）%；觀察組結(jié)石清除率高于對照組（t=2.219，P=0.029）。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結(jié)石的形成與膽道蛔蟲、膽汁淤積和膽道感染等密切相關(guān)，由于相似致病機理，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石發(fā)生風險較高，當患者的結(jié)石直徑超過8 mm 時，應(yīng)盡可能切除膽總管，以順利清除結(jié)石，以免損傷或撕裂膽囊或膽總管。對于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者，臨床多采用膽囊切除聯(lián)合膽總管切除手術(shù)治療，可及時有效清除結(jié)石。LC 為臨床首選膽囊切除術(shù)，在腹腔鏡技術(shù)輔助下可對膽囊進行精細解剖切除，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險低等優(yōu)勢，但該技術(shù)難以清除膽總管結(jié)石，仍需聯(lián)合膽總管切除手術(shù)[9]。目前臨床對于膽總管切除手術(shù)應(yīng)用技術(shù)仍存在一定爭議。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP 已成為診斷和治療膽總管結(jié)石的有效手段，該技術(shù)具有技術(shù)成熟、手術(shù)成功率高、微創(chuàng)、無須開刀作手術(shù)切口，對機體的創(chuàng)傷小，不切斷膽總管，避免了膽道的持續(xù)破壞，降低了術(shù)后膽總管狹窄和膽漏發(fā)生率等優(yōu)勢[10]。但是，該技術(shù)仍存在一定局限性，發(fā)生胰腺炎等并發(fā)癥概率較高；此外對于巨大的結(jié)石和多發(fā)性結(jié)石，網(wǎng)籃取石是有限的，殘余的結(jié)石或泥沙樣結(jié)石無法完全清除。

LCBDE 是膽總管結(jié)石常用治療術(shù)式，相較于開腹手術(shù)，該手術(shù)于腹腔鏡技術(shù)下完成操作，同樣具有創(chuàng)傷小且術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢[11～12]。通過腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術(shù)，盡可能保持膽總管的完整性，且不易損害Oddi 括約肌功能及結(jié)構(gòu)，操作精準度高于ERCP 技術(shù)[13～14]。本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后康復速度較慢，住院費用較多。分析原因是由于該術(shù)式分兩期進行，患者需要進行兩次手術(shù)，一定程度上導致其術(shù)后康復時間較長，且術(shù)中使用耗材較多，導致其住院費用增多。對照組術(shù)后炎癥介質(zhì)指標水平較高，并發(fā)癥發(fā)生率較多，尤其是胰腺炎和膽道感染，可見ERCP+LC 的安全性并不十分理想。究其原因是該治療方案分兩期進行治療，可對患者機體造成反復刺激，容易引起機體應(yīng)激-炎癥反應(yīng)，導致其機體炎癥介質(zhì)水平升高，加大其膽道感染等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。對照組胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率較高，相關(guān)研究指出[15]，胰腺炎是ERCP 術(shù)后常見并發(fā)癥，主要是因為該技術(shù)需要將內(nèi)鏡放置十二指腸乳頭部位，而該部位處于膽管和胰管的匯合處，在操作過程中會對十二指腸乳頭造成機械性損傷，導致其發(fā)生炎癥改變，誘導胰腺炎的發(fā)生。因此在ERCP+LC 治療過程中，操作要注意控制速度和力度，減少對機體的損傷，減少胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，相較于ERCP+LC 的治療方法，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行LC 聯(lián)合LCBDE 結(jié)石清除率高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院費用較低，可作為首選術(shù)式。