“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)
——以重慶市YB中醫(yī)院為例

文/重慶市渝北區(qū)中醫(yī)院 趙敏 江蓉

中醫(yī)院的建設(shè)、管理和運(yùn)營發(fā)展過程中會(huì)形成眾多的文字、圖片、表格、錄音、影像等資料，這些資料共同構(gòu)成了中醫(yī)院的檔案體系。重慶市YB中醫(yī)院以適應(yīng)醫(yī)改、方便就醫(yī)、提升檔案工作水平為出發(fā)點(diǎn)，積極探索推進(jìn)檔案管理信息化建設(shè)工作，取得了一定成效。對(duì)YB中醫(yī)院實(shí)踐探索進(jìn)行全面總結(jié)，并系統(tǒng)分析其認(rèn)識(shí)水平、重視程度、方式方法、制度規(guī)范、人員隊(duì)伍等方面存在的差距，探索運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能、5G網(wǎng)絡(luò)等新技術(shù)進(jìn)一步提升中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)水平的有效路徑。

一、信息化對(duì)中醫(yī)院檔案管理工作的促進(jìn)作用

（一）提升中醫(yī)院檔案歸檔質(zhì)效。中醫(yī)院檔案包括中醫(yī)診療檔案、醫(yī)藥產(chǎn)品檔案、醫(yī)師檔案、中醫(yī)藥技術(shù)人員檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案、中醫(yī)藥制劑檔案、飲片檔案、處方檔案等等，涉及眾多部門、科室，收集難度大、整理工作量大，經(jīng)常出現(xiàn)收集整理不及時(shí)、內(nèi)容遺漏不完整等問題。在信息化技術(shù)支持下，各類檔案可以通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)產(chǎn)生、自動(dòng)上傳、自動(dòng)匯總，減少收集的環(huán)節(jié)，提高檔案歸檔效率。例如，中醫(yī)院的中藥制劑檔案，醫(yī)師通過電腦開單，第一時(shí)間就可自動(dòng)收錄到檔案資料庫中。

（二）提升中醫(yī)院檔案管理能力。檔案管理涉及歸類、編號(hào)、查閱等各個(gè)方面，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。特別是中醫(yī)院部分檔案涉及中醫(yī)專業(yè)領(lǐng)域，在整理的過程中，如果檔案管理者缺少中醫(yī)專業(yè)知識(shí)，容易出現(xiàn)分類不精準(zhǔn)等問題。信息化技術(shù)支持下，通過設(shè)計(jì)科學(xué)的程序，檔案通過電子系統(tǒng)，優(yōu)化管理的流程，按照一定的規(guī)則、類別自動(dòng)完成匯總、歸類等工作，既減少了對(duì)人力資源、專業(yè)水平的要求，又能提高檔案管理的質(zhì)效。

（三）提升中醫(yī)院檔案利用水平。由于查閱不方便，中醫(yī)院的檔案資源利用效率低。信息化技術(shù)支持下，高效便捷的系統(tǒng)檢索能夠在中醫(yī)院的日常管理、臨床醫(yī)療、教學(xué)科研等領(lǐng)域發(fā)揮更大作用。以中醫(yī)電子病歷為例，通過檔案資源共享、有效授權(quán)，醫(yī)生可以在電腦上隨時(shí)調(diào)閱病患的電子病歷，了解病患情況、治療情況、醫(yī)療處方等內(nèi)容，更加全面、準(zhǔn)確地研判病情、跟蹤治療。同時(shí)，也可以為醫(yī)生治療類似病患提供科學(xué)參考。

二、重慶市YB中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)案例

（一）重慶市YB中醫(yī)院檔案信息化建設(shè)概述。重慶市YB中醫(yī)院為國家二級(jí)甲等中醫(yī)院，現(xiàn)有開放床位1200張，衛(wèi)生技術(shù)人員741人，開設(shè)了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、針灸推拿科等20個(gè)臨床科室，以針灸推拿、肛腸、精神等為特色的中醫(yī)?？圃谥貞c地區(qū)有較高知名度。近年來，YB中醫(yī)院全面加強(qiáng)檔案管理工作，特別是在檔案信息化管理方面積極探索，通過建立互聯(lián)互通的病歷信息電子系統(tǒng)、網(wǎng)上自動(dòng)掛號(hào)預(yù)約系統(tǒng)、設(shè)置觸摸屏查詢系統(tǒng)、電子報(bào)告自助打印系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)了各類檔案和信息的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，極大提升了病人就診服務(wù)水平和醫(yī)院管理水平，形成了一系列有借鑒意義的經(jīng)驗(yàn)做法。一是以專班化推動(dòng)信息化。YB中醫(yī)院將檔案管理信息化作為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的內(nèi)容，成立以院長為組長的檔案管理信息化實(shí)施小組，將醫(yī)生、護(hù)士、管理等相關(guān)人員納入實(shí)施小組，并成立專門的信息科，從實(shí)施路徑、項(xiàng)目策劃、信息系統(tǒng)購置、人員培訓(xùn)、數(shù)據(jù)錄入等各方面為檔案管理信息化工作奠定基礎(chǔ)。二是以項(xiàng)目化加快信息化。醫(yī)院專門配套了專項(xiàng)資金，并針對(duì)檔案管理信息化的設(shè)施設(shè)備、信息系統(tǒng)、檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換等工作，YB中醫(yī)院采取項(xiàng)目化的形式，將信息化建設(shè)工作設(shè)計(jì)為庫房項(xiàng)目建設(shè)、電子病歷系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、護(hù)士站系統(tǒng)、住院藥房系統(tǒng)、無紙化病歷歸檔系統(tǒng)等多個(gè)子項(xiàng)目，通過向社會(huì)力量購買公共服務(wù)的形式，進(jìn)行采購招標(biāo)，快速推進(jìn)相關(guān)工作。三是以制度化保障信息化。根據(jù)《中華人民共和國檔案法》《重慶市檔案管理?xiàng)l例》，結(jié)合中醫(yī)院實(shí)際制訂了《YB中醫(yī)院檔案管理辦法》。辦法中明確了“照片、光盤、錄音錄像帶”等為檔案管理重要內(nèi)容，并提出“加強(qiáng)檔案信息工作的整體化建設(shè)，進(jìn)行檔案信息交流”，為推進(jìn)檔案管理信息化工作提供了制度保障。四是以績效化提升信息化。YB中醫(yī)院把檔案信息化建設(shè)作為績效考核總要內(nèi)容，檔案信息化歸檔、管理和應(yīng)用水平作為重要指標(biāo)，要求人人培訓(xùn)學(xué)習(xí)、人人熟練操作，并直接與各科室和醫(yī)護(hù)人員的績效獎(jiǎng)金掛鉤，以此來進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，推進(jìn)信息化工作。

（二）重慶市YB中醫(yī)院檔案信息化建設(shè)不足。YB中醫(yī)院的檔案管理信息化建設(shè)雖然取得一定的成效，也還存在著歸檔不及時(shí)、不完整，管理系統(tǒng)不完善、不規(guī)范，運(yùn)用不到位、效率低等問題，需要引起重視和改進(jìn)。一是檔案管理信息化理念普及與信息化建設(shè)要求存在差距。雖然YB中醫(yī)院在檔案管理信息化方面做了大量工作，但是由于推廣宣傳力度還不夠，信息化理念普及與信息化建設(shè)要求還存在差距。一方面，中醫(yī)院依然把檔案管理工作定義為一項(xiàng)獨(dú)立的、行政化的、邊緣化的事務(wù)性工作，尚未把檔案管理與醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)事業(yè)傳承充分聯(lián)系起來。導(dǎo)致部分工作人員重視程度不高，對(duì)于檔案管理信息化知識(shí)學(xué)習(xí)不夠、掌握不深；另一方面，患者對(duì)中醫(yī)院信息系統(tǒng)了解不夠，通過信息系統(tǒng)掛號(hào)、查閱病歷等比例僅為30%，信息化系統(tǒng)的作用尚未得到全面發(fā)揮。二是檔案管理信息化模塊設(shè)置與信息化建設(shè)需求還存在差距。從YB中醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)來看，不少存在系統(tǒng)設(shè)計(jì)不完善、分類管理不精準(zhǔn)等問題。一方面，系統(tǒng)的功能模塊不健全，尚未體現(xiàn)出中醫(yī)院的特色。系統(tǒng)中缺少處方點(diǎn)評(píng)、分診叫號(hào)、移動(dòng)查房、中醫(yī)技術(shù)培養(yǎng)等模塊。例如，中醫(yī)技術(shù)專家的培養(yǎng)既涉及人事工作，也涉及科研項(xiàng)目、技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容，但YB中醫(yī)院信息系統(tǒng)中還沒有建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，而是將其作為綜合性檔案歸類，導(dǎo)致重點(diǎn)不突出，醫(yī)療質(zhì)量、教學(xué)科研等內(nèi)容相互混淆，一些老中醫(yī)望聞問切、四診合參、辨證施治的過程也無法形成檔案資料。另一方面，系統(tǒng)模塊之間聯(lián)通不夠。YB中醫(yī)院的信息化設(shè)備中，還有一部分檢驗(yàn)設(shè)備、工作系統(tǒng)與檔案傳輸、保存設(shè)備沒有建立關(guān)聯(lián)通道，醫(yī)療系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫無法兼容，很多第一手的檔案信息不能直接上傳。三是檔案管理信息化運(yùn)用水平與信息化建設(shè)目標(biāo)存在差距。如何運(yùn)用信息化的檔案資源是YB中醫(yī)院信息化建設(shè)存在的一大難題。例如，中醫(yī)雖然具備“辯證施治”的特點(diǎn)，但是大量相同的病例、相似的藥方、相近的配伍之間依然存在一些共性的特點(diǎn)，檔案資源的信息化能夠讓醫(yī)護(hù)人員在海量的信息中篩選、發(fā)現(xiàn)有用的數(shù)據(jù)，找出相關(guān)的規(guī)律。但是，當(dāng)前中醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員普遍缺少使用信息化檔案的意識(shí)、條件、技術(shù)和能力水平，檔案資源促進(jìn)醫(yī)療水平提升的作用尚未得到有效發(fā)揮。

三、檔案管理信息化建設(shè)的對(duì)策

（一）明確中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的任務(wù)目標(biāo)。從YB中醫(yī)院的實(shí)踐來看，雖然高度重視，積極推進(jìn)，但仍然存在不少問題。本文分析，關(guān)鍵是檔案管理信息化建設(shè)的目標(biāo)任務(wù)還不明確，導(dǎo)致模塊缺失、功能不全、推廣不力、運(yùn)用不夠。因此，推動(dòng)中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)，首先必須明確信息化建設(shè)的任務(wù)目標(biāo)。即：以打造數(shù)字化、智慧化、智能化醫(yī)院為總體目標(biāo)，構(gòu)建涵蓋以行政管理為中心的辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、以臨床醫(yī)療為中心的醫(yī)療全過程自動(dòng)化處理系統(tǒng)、以決策中心的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)、以遠(yuǎn)程服務(wù)為中心的遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)、以中醫(yī)傳承中心的教育培訓(xùn)系統(tǒng)六大系統(tǒng)的信息化體系。

（二）中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的路徑設(shè)計(jì)。綜合分析中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)需求，以及信息化的實(shí)現(xiàn)形式，本文設(shè)計(jì)了檔案管理信息化的具體路徑：在檔案的收集錄入階段，要進(jìn)一步完善手工錄入、批量導(dǎo)入、通道接入等功能，形成個(gè)別文件、自動(dòng)歸檔文件數(shù)據(jù)庫，通過以上三種模式，實(shí)現(xiàn)了檔案來源全覆蓋；在檔案整理階段，設(shè)計(jì)好信息檔案歸檔審批程序，完成信息檔案的自動(dòng)整理和歸檔；在檔案存儲(chǔ)階段，建立完善信息檔案的檔案庫和資料庫，做好功能區(qū)分；在檔案利用階段，對(duì)接好用戶服務(wù)搜索平臺(tái)，確定相關(guān)使用權(quán)限，以及調(diào)用方式。

（三）中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)的重點(diǎn)舉措。一是要配齊專業(yè)系統(tǒng)，提升歸檔水平。針對(duì)當(dāng)前設(shè)施設(shè)備配置不到位、系統(tǒng)設(shè)置不完善等問題，要積極爭取“5G+醫(yī)療健康應(yīng)用試點(diǎn)”等項(xiàng)目，進(jìn)一步加快檔案信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)進(jìn)度。要加強(qiáng)信息化設(shè)備的投入和采購力度，滿足檔案資源信息化所需的掃描、傳輸、保存等電子設(shè)施需求。要建立自動(dòng)化的電子歸檔系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案管理設(shè)備與中醫(yī)院各部門、各科室，以及各類專業(yè)檢驗(yàn)設(shè)備的有效連通，醫(yī)療系統(tǒng)、OA系統(tǒng)、中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫的有效兼容，支持工作文件、醫(yī)療資料等實(shí)時(shí)收集歸檔，確保全面沒有遺漏。要依托中醫(yī)院檔案的電子檔案庫和管理系統(tǒng)，形成從檔案收集、檔案錄入、檔案審核、檔案分類、檔案鑒定、檔案檢索、檔案查閱、檔案銷毀等一體化、全流程的檔案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)院檔案的全生命周期管理。要加強(qiáng)具有中醫(yī)院特色的檔案管理功能建設(shè)，拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，滿足各類個(gè)性化的需求。二是加強(qiáng)制度建設(shè)，提升管理水平。推進(jìn)中醫(yī)院檔案管理信息化建設(shè)水平，必須在建立完善的制度體系上下功夫。要進(jìn)一步建立完善檔案保管信息化設(shè)備的投入機(jī)制，對(duì)涉及檔案管理的各類電子信息設(shè)備及時(shí)進(jìn)行提檔升級(jí)。例如，針對(duì)中醫(yī)院各類檔案數(shù)量多，數(shù)字化轉(zhuǎn)化工作量大的問題，配置數(shù)字化加工管理系統(tǒng)、零邊距掃描儀等先進(jìn)的檔案電子技術(shù)和設(shè)備，為提高檔案數(shù)字化率創(chuàng)造條件。要建立完善基于信息保密技術(shù)支持的檔案保密制度，嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理計(jì)算機(jī)登記備案、網(wǎng)絡(luò)物理隔離、涉密儲(chǔ)存設(shè)備管理、涉密資料查閱審批、網(wǎng)絡(luò)密匙等網(wǎng)絡(luò)保密等要求，

嚴(yán)防檔案的丟失、泄密等問題發(fā)生。要根據(jù)不同主體授予不同的查閱權(quán)限，采取實(shí)名登錄、身份驗(yàn)證、資料加密、定期檢查等機(jī)制，以此來筑牢中醫(yī)院檔案資源信息化利用的安全防線。三是加強(qiáng)教育培訓(xùn)，強(qiáng)化建設(shè)能力。要將配合開展檔案管理工作納入中醫(yī)院各部門、各科室、各崗位的職責(zé)體系，積極宣傳檔案管理辦法、電子檔案管理運(yùn)用規(guī)章制度，并通過日常檢查、年終考核、績效管理等方式，推動(dòng)中醫(yī)院全體工作人員認(rèn)識(shí)檔案管理工作的重要性。要結(jié)合相關(guān)部門、相關(guān)崗位的特點(diǎn)，定期開展檔案信息上傳報(bào)備、檔案資源調(diào)用等各種技術(shù)培訓(xùn)，幫助大家熟練掌握檔案管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、電子設(shè)備的操作技巧。要定期組織中醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員開展檔案利用工作培訓(xùn)，切實(shí)發(fā)揮好信息化技術(shù)支持下檔案資源的效益。例如，組織具有中醫(yī)和信息化技術(shù)專業(yè)背景的工作團(tuán)隊(duì)，對(duì)數(shù)據(jù)庫中的比較經(jīng)典的中醫(yī)問診案例、中醫(yī)藥方劑等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)整理，編輯成為教學(xué)研學(xué)資料，定期開展專業(yè)化的教育培訓(xùn)、交流研討活動(dòng)。四是突破存儲(chǔ)角色，提升運(yùn)用水平。發(fā)揮好檔案資源對(duì)中醫(yī)院建設(shè)管理的推動(dòng)作用，在制訂中醫(yī)院各類發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略計(jì)劃方面，將信息化的檔案資源作為重要的參考依據(jù)，通過大數(shù)據(jù)分析等方式，深度挖掘中醫(yī)院的發(fā)展優(yōu)勢、潛在資源，構(gòu)建高質(zhì)量的發(fā)展格局。五是要發(fā)揮好檔案資源對(duì)中醫(yī)院人才隊(duì)伍培養(yǎng)的推動(dòng)作用，通過快捷檢索、精確歸類等信息化技術(shù)手段，對(duì)中醫(yī)院現(xiàn)有的行政、科研、醫(yī)療等人才的專業(yè)水平、工作業(yè)績、工作能力等方面進(jìn)行全面科學(xué)評(píng)估，進(jìn)一步明確中醫(yī)院現(xiàn)有的人才結(jié)構(gòu)、人才特點(diǎn)，分層、分類、分專業(yè)制訂有針對(duì)性的培訓(xùn)培養(yǎng)計(jì)劃。要發(fā)揮好檔案資源對(duì)中醫(yī)院日常診療服務(wù)的推動(dòng)作用，利用檔案管理系統(tǒng)的連通機(jī)制，推動(dòng)中醫(yī)院住院門診、醫(yī)護(hù)工作站、出院手續(xù)辦理窗口、藥品管理庫、費(fèi)用結(jié)算等各部門高效連通，實(shí)現(xiàn)相關(guān)病患的就診資料“一鍵生成”，形成入院、診療、護(hù)理、用藥、出院等首尾相連的閉環(huán)管理檔案體系。要加強(qiáng)各類中醫(yī)診療案例、效方驗(yàn)方的數(shù)據(jù)分析，通過病案的具體信息的合理分類，建立“理、法、方、藥”的數(shù)據(jù)集合，從大量基礎(chǔ)的案例、原始的數(shù)據(jù)中尋找中藥材之間、藥方之間、病例之間的關(guān)聯(lián)線索、規(guī)律知識(shí)，進(jìn)而形成更加科學(xué)的病案識(shí)別經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)方劑配伍規(guī)律和診療技術(shù)，進(jìn)一步推動(dòng)中醫(yī)藥技術(shù)傳承發(fā)展。