從膽胰管匯合部疾病分析認(rèn)識(shí)膽石病的內(nèi)鏡治療

張 誠(chéng)，楊玉龍

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心，上海 200120）

膽石病是全球常見疾病，發(fā)生率7%～23%[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，膽石病的外科治療逐步由開腹手術(shù)演變?yōu)楦骨荤R、膽道鏡、十二指腸鏡或多鏡聯(lián)合的內(nèi)鏡手術(shù)。雖然腹壁的損傷越來(lái)越小，但術(shù)后膽漏、急性胰腺炎等近期并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯下降，結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊切除術(shù)后綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍困擾著肝膽外科醫(yī)師?！敖獬Ｗ?、去除病灶、通暢引流”是膽石病的治療原則，其中去除病灶逐漸成為中心環(huán)節(jié)，而通暢引流往往被忽視。膽胰管匯合部(pancreaticobiliary junction,PBJ)控制著膽汁及胰液的流速和流向，被黃志強(qiáng)院士喻為膽道流域與胰管流域結(jié)合的“樞紐工程”。該“樞紐工程”的病變，即PBJ 疾病(disease of PBJ, DPBJ)，導(dǎo)致膽汁流出道梗阻，形成DPBJ-膽道高壓-膽結(jié)石的惡性循環(huán)。即使取凈結(jié)石，如忽視通暢引流的治療原則，膽道高壓仍會(huì)引起術(shù)后膽漏、膽囊切除術(shù)后綜合征、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

1 PBJ定義及DPBJ種類

1.1 PBJ定義

廣義的PBJ 是指胰頭、膽總管十二指腸壁內(nèi)段及胰腺段、十二指腸降部及胰頭周圍組織；狹義的PBJ 是指膽總管末端、主胰管開口及十二指腸乳頭之間的區(qū)域，包括膽總管括約肌、主胰管括約肌、壺腹部括約肌及膽胰隔膜組成的Oddi括約肌(sphincter of Oddi, SO)，以及SO 內(nèi)部的膽汁流出道、胰液流出道及膽胰共同流出道。

1.2 DPBJ種類

PBJ 區(qū)域狹小，但DPBJ 病種較多，且多種疾病常常并存。目前內(nèi)鏡下常見DPBJ 主要包括如下：①十二指腸乳頭炎(duodenal papillitis,DP)，分為急性單純性、急性化膿性、慢性增生性、慢性硬化性、慢性縮窄性和慢性萎縮性；②十二指腸憩室，分為十二指腸憩室旁乳頭、十二指腸憩室內(nèi)乳頭和十二指腸憩室間乳頭；③SO 功能障礙（SO dysfunction,SOD），分為E1（膽囊功能障礙）、E2（膽管SOD）和E3（胰腺SOD)；④胰膽反流，分為高位膽胰合流異常、低位膽胰合流異常和隱匿性胰膽反流；⑤胰腺分裂癥，分為Ⅰ型(腹側(cè)及背側(cè)胰管完全分離)、Ⅱ型(腹側(cè)胰管缺如)、Ⅲ型(腹側(cè)及背側(cè)胰管之間存在交通支，但交通支細(xì)小，背側(cè)胰管仍需經(jīng)副乳頭引流胰液)和Ⅳ型(背側(cè)胰管缺如)；⑥十二指腸乳頭腫瘤、腸膽反流等[2-3]。

2 PBJ生理功能及DPBJ對(duì)膽道系統(tǒng)的影響

2.1 PBJ生理功能

PBJ 通過(guò)SO 的緊張性和時(shí)相性收縮，來(lái)維持肝、膽、胰正常的生理功能。其中SO的緊張性收縮維持膽道及胰管的密閉性，防止腸膽反流、腸胰反流及細(xì)菌逆行。時(shí)相性收縮不僅輔助維持SO 的基礎(chǔ)壓，調(diào)節(jié)膽總管和胰管的壓力，還通過(guò)不間斷的收縮和舒張排出膽胰流出道內(nèi)的小結(jié)石、組織碎片和細(xì)菌，保持膽胰流出道的通暢性和相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)。

2.2 DPBJ對(duì)膽道系統(tǒng)的影響

DPBJ 中SO 主要表現(xiàn)為縮窄、松弛和痙攣3 種病理類型。DPBJ 對(duì)膽道系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在膽道壓力、容量、成分及內(nèi)環(huán)境的改變。膽汁流出道通而不暢或梗阻狀態(tài)，導(dǎo)致膽汁排泄不暢，產(chǎn)生膽汁淤積及膽道高壓，幾乎是所有DPBJ的共同表現(xiàn)。其中慢性增生性DP、慢性硬化性DP、慢性縮窄性DP、慢性萎縮性DP 和十二指腸憩室主要表現(xiàn)為膽汁容量增多及膽道壓力升高。膽胰合流異常者，逆流入膽道系統(tǒng)的胰液不僅會(huì)增加膽汁的容量，導(dǎo)致膽道高壓，胰液中的酶原被膽汁激活后還可損傷膽管上皮組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)、DNA 及RNA，引起膽道系統(tǒng)慢性炎癥以及黏膜的增生、化生、異型性增生等惡性改變，形成膽結(jié)石，甚至發(fā)生膽道腫瘤。急性單純性DP和急性化膿性DP除上述表現(xiàn)外，細(xì)菌逆行感染可損傷膽管上皮及肝細(xì)胞，誘發(fā)膽管炎、膽囊炎及肝膿腫[4]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)PBJ往往存在一種或多種DPBJ，膽石病病人幾乎都存在DPBJ，DPBJ是膽石病的結(jié)果還是病因，目前尚無(wú)定論。但可以確定的是DPBJ是形成膽結(jié)石的重要原因之一。

3 DPBJ與膽石病內(nèi)鏡治療的關(guān)系

3.1 DPBJ對(duì)膽囊結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)的影響

膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%，占膽石病的85.9%～86.8%[5-6]。無(wú)論膽囊結(jié)石病人有無(wú)癥狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組均推薦實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystostomy, LC)[7]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會(huì)認(rèn)為，只要符合保膽適應(yīng)證，無(wú)禁忌證，可實(shí)施內(nèi)鏡保膽手術(shù)[8]。其中保膽取石病人中膽源性腹痛發(fā)生率為0.84%，LC 后高達(dá)11.5%[9]。LC 后膽源性腹痛發(fā)生率明顯升高的主要原因是切除膽囊后，膽囊與SO 之間原有的平衡協(xié)調(diào)被破壞，引起SO 痙攣，導(dǎo)致膽汁排泄不暢、膽總管擴(kuò)張及膽道高壓[10]。筆者發(fā)現(xiàn)膽源性腹痛是臨床常見現(xiàn)象, 多發(fā)生在LC 后，也可與膽囊疾病同時(shí)存在。其根源之一是DPBJ 引起的膽道高壓，LC 后出現(xiàn)膽源性腹痛者應(yīng)考慮是否存在DPBJ[11]。保膽病人如合并DPBJ，膽道高壓不僅引起膽源性腹痛，甚至導(dǎo)致膽漏發(fā)生，膽囊排空障礙會(huì)形成絮狀物淤積或泥沙樣結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因此膽囊結(jié)石合并DPBJ 時(shí)應(yīng)慎行保膽手術(shù)[9,12-13]。

3.2 DPBJ對(duì)膽總管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)的影響

膽石病病人中，至少8%～20%膽囊切除病人存在膽總管結(jié)石，且大部分膽總管結(jié)石繼發(fā)于膽囊[14]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)是治療膽總管結(jié)石的主要方式之一，與膽總管一期縫合相比，留置T 管不僅未降低術(shù)后膽漏、結(jié)石殘留、膽管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，還延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間[15-16]。順行置入膽管支架或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)置入膽管支架或鼻膽管可降低膽漏的發(fā)生率[17]。基于目前相關(guān)研究及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，LCBDE+一期縫合術(shù)后膽漏的發(fā)生，除與術(shù)者縫合技術(shù)、膽總管直徑、病人營(yíng)養(yǎng)狀況等相關(guān)外，DPBJ 引起的膽道高壓是重要原因。膽道支架及鼻膽管的置入雖降低膽漏的發(fā)生率，但支架拔除后，持續(xù)的膽道高壓會(huì)引起膽總管擴(kuò)張、膽汁淤積及結(jié)石復(fù)發(fā)[18]。

3.3 DPBJ對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)的影響

膽石病病人中，肝內(nèi)膽管結(jié)石占比高達(dá)27.5%。細(xì)小結(jié)石在排泄過(guò)程中可引起膽汁流出道的炎癥、增生及狹窄[19]。腹腔鏡肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要微創(chuàng)手段，病人也面臨著出血、膽漏、感染、肝功能不全等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。多元回歸分析顯示性別、糖尿病、術(shù)中輸血、解剖性肝切除及術(shù)中出血量＞1 000 mL是發(fā)生膽漏的危險(xiǎn)因素[21]。膽漏主要來(lái)自肝臟創(chuàng)面，常見原因如下：①膽管斷端未結(jié)扎處理；②膽管斷端未完全夾閉；③大的膽管側(cè)壁或分叉處損傷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)；④肝斷面組織壞死，導(dǎo)致膽管斷端的結(jié)扎線或鈦夾脫落。此外，術(shù)后膽道梗阻或SO痙攣，膽道壓力升高也是導(dǎo)致膽漏的重要原因。膽道鏡取石術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的另一主要手段，包括術(shù)中膽道鏡、術(shù)后經(jīng)T 管瘺道膽道鏡以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡。DPBJ 不僅會(huì)增加T 管口膽漏的發(fā)生率，不利于膽道鏡碎石后小結(jié)石排出，且碎石或小結(jié)石易堵塞膽汁流出道，導(dǎo)致術(shù)后膽汁大量丟失，影響食欲，甚至誘發(fā)酸中毒[22]。

3.4 DPBJ 對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)的影響

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石癥病人的9.2%～14.3%[23]。腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽管結(jié)石已被廣泛認(rèn)可和推廣，其中二鏡聯(lián)合技術(shù)包括LC+LCBDE(腹腔鏡+膽道鏡)、LC+ERCP(腹腔鏡+十二指腸鏡)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGD)+ERCP(膽道鏡+十二指腸鏡)、ERCP+SpyGlass(十二指腸鏡+膽道子鏡)；三鏡聯(lián)合技術(shù)主要是LC+LCBDE+逆行膽管支架置入或鼻膽管引流術(shù)(腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡)。目前關(guān)于多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方案爭(zhēng)議較大，主要原因是內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)會(huì)破壞SO 結(jié)構(gòu)，引發(fā)功能障礙，導(dǎo)致腸膽反流的發(fā)生，增加復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、反流性膽管炎甚至膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)[24]。此外，LC+ERCP 的治療方案中，LC 先于ERCP，LC 后于ERCP，或同步完成，也存在爭(zhēng)議。從DPBJ 的角度來(lái)看，治療方案的選擇應(yīng)個(gè)體化，以取凈結(jié)石、保護(hù)SO、降低復(fù)發(fā)為原則，而不是手術(shù)醫(yī)師所掌握的技術(shù)。對(duì)于近期繼發(fā)的膽總管結(jié)石，膽總管無(wú)明顯擴(kuò)張、PBJ 正常者，建議經(jīng)膽囊管膽總管探查取石或經(jīng)膽囊管匯入部切開取石，以降低膽總管切開后留置T 管或一期縫合后膽管狹窄及膽漏的發(fā)生率[25]；對(duì)于早期繼發(fā)的膽總管結(jié)石，結(jié)石體積增大，經(jīng)膽囊管取出困難，此時(shí)膽總管多有擴(kuò)張，直接行LCBDE+一期縫合看似保護(hù)了“SO”并降低膽管狹窄的發(fā)生率。值得注意的是，膽總管結(jié)石反復(fù)刺激可導(dǎo)致部分DPBJ 的發(fā)生，如DP、SOD 等。所謂的保護(hù)“SO”，實(shí)則是保護(hù)病變的SO，而非功能正常的SO。膽總管擴(kuò)張就是DPBJ 引起膽汁排泄不暢、膽道壓力升高的結(jié)果。直接行LCBDE+一期縫合只是取凈結(jié)石，卻增加了術(shù)后膽漏及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生率。因此，對(duì)于早期繼發(fā)的膽總管結(jié)石或原發(fā)性膽總管結(jié)石，建議先行ERCP 診斷和治療，恢復(fù)膽汁流出道通暢后，再行LC 的治療方案[26]。此外，采取EST 處理DPBJ 時(shí)，應(yīng)根據(jù)乳頭的大小、共同通道的長(zhǎng)度來(lái)確定切開的大小。大的切開便于結(jié)石取出，但膽道密閉性破壞勢(shì)必導(dǎo)致腸道反流及結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，大切開后乳頭括約肌的修復(fù)尤為重要。

綜上所述，DPBJ 是引起膽汁流出道梗阻、膽汁淤積，產(chǎn)生膽道高壓，形成膽結(jié)石的重要原因。對(duì)于膽石病病人，建議常規(guī)行十二指腸鏡檢查，進(jìn)一步明確是否合并存在DPBJ。EST、十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡壺腹隔膜及胰管括約肌切開及支架置入可解除膽胰管流出道梗阻，降低膽道壓力及胰膽反流。“取凈結(jié)石、去除病灶”固然重要，但只有真正做到“解除梗阻、通暢引流”，才能終止膽結(jié)石的惡性循環(huán)，達(dá)到“預(yù)防復(fù)發(fā)”的目的。