基于損傷控制理念的膽道疾病處理與治療

吳碩東

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通外科，遼寧沈陽 110004）

膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率在我國明顯高于歐美等國家，尤其是急性膽囊炎、急性膽源性胰腺炎、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管損傷膽漏、腹腔感染、肝膿腫、膽汁瘤繼發(fā)感染等引起的急腹癥仍是威脅國人的常見疾患。以往普外科、膽道外科專業(yè)醫(yī)師在重癥搶救過程中遇到的難題是病情危重伴嚴(yán)重細(xì)菌感染、膽道穿孔出血，或合并局部臟器損傷如肝膿腫、肝硬化、門靜脈高壓、肝功能不全等，導(dǎo)致全身循環(huán)障礙、休克、凝血功能異常，甚至死亡。單純手術(shù)治療，效果不夠理想。開腹手術(shù)對病人而言，也是創(chuàng)傷打擊，且術(shù)后仍有部分病人難以恢復(fù)，甚至需再次手術(shù)完成治療。隨著近幾十年來醫(yī)療科技的進(jìn)步，特別是微創(chuàng)腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，人們越來越重視此類病人搶救的實(shí)際效果。損傷控制和快速康復(fù)理念的普及，使業(yè)界對膽道急癥采取分段處理方式。首先采用微創(chuàng)技術(shù)迅速減輕癥狀，控制炎癥發(fā)展，明確診斷。待全身和局部癥狀改善后，再行平診擇期手術(shù)等治療。以下結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)體會，簡要介紹基于損傷控制理念的膽道疾病處理思路。

1 膽囊急性炎癥

對急性膽囊炎，過去多采取急診手術(shù)切除的方式。但急診情況下多數(shù)病人全身狀態(tài)不穩(wěn)定，膽囊和膽管常因急性炎癥而充血水腫及粘連，不僅導(dǎo)致術(shù)中易于出血，更造成解剖結(jié)構(gòu)不清而使膽道損傷、膽汁漏等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。相比之下，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）不僅在局部麻醉下便可輕松實(shí)施，且即刻改善急性膽囊炎的局部癥狀，進(jìn)而控制全身炎癥反應(yīng)，使病情快速緩解。對于重度急性膽囊炎和中度急性膽囊炎且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級≥3 級或查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）≥6 的病人不建議行急診手術(shù)，PTGBD 可快速、安全緩解癥狀，大大改善病人狀態(tài)并改善預(yù)后。經(jīng)過1～2 個(gè)月充分引流，膽囊及周圍炎癥粘連等狀況?？蓸O大改善，從容地實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)[1-3]。國外已有相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，近年來國內(nèi)也已認(rèn)可和推廣。筆者多年的臨床實(shí)踐與研究結(jié)果表明，中、重度急性膽囊炎的病人先行PTGBD，再擇期行膽囊切除術(shù)顯著降低死亡率、重癥監(jiān)護(hù)病房入住率。且在行膽囊切除術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間較短、出血較少，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于急診手術(shù)病人[6-7]。

2 膽源性胰腺炎的治療

我國急性胰腺炎近半數(shù)源于膽道疾病，其中大多是膽囊炎、膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石排出至膽管末端造成膽汁逆流入胰管內(nèi)激活胰酶所致。掉落的細(xì)小結(jié)石或化膿性膽汁多數(shù)可自發(fā)排入十二指腸，故其引起的胰腺炎常呈一過性，病理上急性水腫型常見。因此，此類胰腺炎容易反復(fù)發(fā)病。一旦診斷明確，一般建議行膽囊切除以達(dá)到徹底治療的目的。

對于伴有明顯膽管炎的胰腺炎，且如結(jié)石較大或較多，或乳頭炎癥導(dǎo)致狹窄明顯時(shí)，解除膽道梗阻應(yīng)為首要任務(wù)。內(nèi)鏡專家主張實(shí)施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）聯(lián)合內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy, EST）解除結(jié)石梗阻，臨床上亦有確切效果。然而該操作也可能加重胰腺炎，引起其他并發(fā)癥，胰腺炎發(fā)生率達(dá)38%[8]。近年來有學(xué)者嘗試PTGBD 減輕膽道壓力，同時(shí)引流膽囊內(nèi)泥沙和膿性物質(zhì)[9-10]。這類病人一般膽囊管通暢，PTGBD 可將肝內(nèi)外膽管的膽汁和胰液經(jīng)膽囊穿刺管引出體外，降低膽道壓力，使膽汁和胰液流向發(fā)生變化。結(jié)果表明，PTGBD 對于膽源性胰腺炎的治療效果可靠[11]，待病人局部和全身癥狀改善后再行EST 或腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）徹底解除病灶，也較安全。

3 伴膽管擴(kuò)張的肝內(nèi)外膽管結(jié)石等炎癥性疾病

我國膽管結(jié)石發(fā)生率居世界首位。其中肝外膽管結(jié)石又分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者源于膽囊結(jié)石的移動；肝內(nèi)膽管結(jié)石可以是局灶性，亦或彌漫性。兩者均可引起梗阻及嵌頓，導(dǎo)致梗阻上方膽道擴(kuò)張，膽汁被細(xì)菌感染，造成不同程度的全身感染。此類病人多數(shù)情況下需反復(fù)多次手術(shù)，甚至接受膽腸吻合等改變原有解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)。此類病人一般情況較差，病情嚴(yán)重者甚至不能耐受詳細(xì)檢查來完善各項(xiàng)準(zhǔn)備而亟待治療。然而，對于處于嚴(yán)重感染，甚至休克狀態(tài)的病人，手術(shù)無疑是額外打擊，可能使病情更危重，恢復(fù)更困難。對于肝內(nèi)高位結(jié)石梗阻伴有近端膽管嚴(yán)重狹窄的情況，手術(shù)有時(shí)更困難。解決病灶感染與梗阻很重要。此時(shí)，應(yīng)用介入和內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)十分有效。采取經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD），可使絕大多數(shù)伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（直徑＞4 mm）的病人成功引流；對于僅有肝外膽管梗阻者，內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）行之有效。

解除梗阻、保持膽道通暢是急性膽管炎的首選治療手段。應(yīng)用PTCD 或ENBD 即可有效實(shí)現(xiàn)，使病人平穩(wěn)度過危重期。病情穩(wěn)定后再配合全面檢查，明確結(jié)石具體情況后，再經(jīng)PTCD 竇道行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS），擴(kuò)張至12～18 Fr后，利用硬性或軟性膽道鏡，并聯(lián)合激光、液電或超聲碎石取凈結(jié)石[12-13]。

4 膽道惡性腫瘤

梗阻性黃疸是膽道惡性腫瘤常見癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)伴有肝內(nèi)或肝外膽管擴(kuò)張時(shí)，建議盡早減黃治療。其不但減輕膽道梗阻，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，為后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件，而且有助于精細(xì)診斷，掌握腫瘤部位、范圍等信息。過去國內(nèi)關(guān)于減黃存在爭議，主要在于減黃是否有益于肝功能改善。其實(shí)對于任何膽道梗阻導(dǎo)致的黃疸，無論程度如何，及時(shí)加以糾正均優(yōu)于等待或不干預(yù)。至于減黃手段是否干擾或造成不良后果，筆者認(rèn)為隨著介入和內(nèi)鏡技術(shù)的熟練與完善，PTCD、ENBD 等方法已非常成熟，不必?fù)?dān)心。

對于肝門部膽管癌，PTCD 術(shù)后可手術(shù)者待黃疸明顯下降后從容實(shí)施，無法行根治手術(shù)者則經(jīng)PTCD放置金屬支架，對于不能留置支架者，也可僅靠PTCD 引流維持生存。對于低位膽管癌等壺腹周圍惡性腫瘤病人，第一步的減黃治療同樣有意義。若明確無法行根治性手術(shù)，亦可選擇微創(chuàng)膽囊空腸吻合術(shù)，恢復(fù)膽汁經(jīng)腸道循環(huán)，也可達(dá)到延長生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的目的，同時(shí)無體外引流之煩惱[14-17]。部分病人術(shù)后直至病情終末期也未出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。

5 結(jié)語

膽道系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)相似，源源不斷地流淌著體液，且不能阻斷，否則便可出現(xiàn)感染、中毒以及肝、腎等重要器官功能障礙。所以出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)，疏通梗阻是首選要務(wù)，也為從容地進(jìn)行確定性治療贏得寶貴時(shí)間?；趽p傷控制理念，先阻斷、控制病情惡化，采用小創(chuàng)傷、輕刺激的微創(chuàng)技術(shù)尤為關(guān)鍵。PTCD、PTGBD、ENBD、EST 甚至PTCS 等均應(yīng)納入考慮范圍。總之，對于膽道系統(tǒng)梗阻性疾病，先通暢引流、后選擇良策的治療原則，應(yīng)謹(jǐn)記于心。