妊娠糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

陳姝宇,周英鳳*,方 園,邢年路,李 麗

1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心,上海200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

妊娠糖尿病(destational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病,是妊娠期間最常見(jiàn)的代謝紊亂疾病[1]。根據(jù)2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù),全球約有16.7%的育齡期婦女在妊娠期間有不同程度的血糖升高,其中由GDM導(dǎo)致的占80.3%[2]。在中國(guó),根據(jù)國(guó)際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),我國(guó)育齡期婦女GDM發(fā)病率約為14.8%[3]。研究已經(jīng)證,GDM會(huì)顯著增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),且在GDM確診之前,高血糖的母體環(huán)境已經(jīng)開(kāi)始對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響[4]。因此,近年來(lái)大量的研究開(kāi)始關(guān)注GDM的危險(xiǎn)因素,以盡早篩查GDM高危人群,并探索可能的預(yù)防策略。但關(guān)于GDM危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)零散,本研究旨在通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià),對(duì)GDM風(fēng)險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)、梳理和匯總,以明確GDM風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量,并確定其危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素,為后續(xù)研究提供方向。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)主題為GDM相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素;2)文獻(xiàn)類型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析,納入研究類型為觀察性研究,包括隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究及橫斷面調(diào)查,且納入研究的數(shù)量≥2項(xiàng);3)結(jié)局指標(biāo)為GDM發(fā)病率,采用比值比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)合并效應(yīng)值;4)若同一風(fēng)險(xiǎn)因素有多篇文獻(xiàn),綜合考慮文獻(xiàn)發(fā)表年限、樣本量和文獻(xiàn)質(zhì)量,只納入1篇,以避免數(shù)據(jù)重復(fù)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);3)指南、會(huì)議摘要、評(píng)論和系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022年2月11日。英文檢索詞包括gestational diabetes mellitus,risk factor,systematic review等;中文檢索詞包括妊娠糖尿病、風(fēng)險(xiǎn)因素、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。以PubMed為例,其檢索策略如下。

#1 pregnancy OR gravidity OR conception OR pregnanc* OR gestation OR gravidit* OR nulligravidit* OR primigravidit* OR multigravidit* OR fertilization* OR delayed fertilization* OR polyspermic fertilization* OR conception* OR maternal-child nursing

#2 diabetes mellitus OR insulin resistance OR diabet* OR hyperglycemia* OR insulin sensitivity OR glucose intolerance* OR impaired glucose tolerance* OR diabetes,gestational OR diabetes,pregnancy-induced OR oiabetes,pregnancy induced OR pregnancy-induced diabetes OR gestational diabetes OR diabetes mellitus,gestational OR gestational diabetes mellitus

#3 risk OR factor* OR association OR relationship

#4 Meta analysis OR systematic review

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

采用EndNote軟件去重后,2名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料及交叉核對(duì),若有不一致,則再次核對(duì)及討論。首先閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩,剔除明顯不符的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。使用統(tǒng)一的Excel表格提取文獻(xiàn)資料。提取內(nèi)容:1)文獻(xiàn)的基本信息包括題目、發(fā)表時(shí)間、納入研究類型、數(shù)量、樣本量、風(fēng)險(xiǎn)因素、主要結(jié)論、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具等;2)結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)包括OR或RR的合并效應(yīng)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)、P值,檢測(cè)異質(zhì)性的I2值和基于χ2的CochranQ檢驗(yàn)的P值,Egger′s檢驗(yàn)的P值。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究者采用AMSTAR(A Measurement Tool to Assess Systematic Review)[5]對(duì)納入文獻(xiàn)分別獨(dú)立進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),出現(xiàn)分歧時(shí)通過(guò)討論或由第3位研究者裁定。AMSTAR包括11項(xiàng)條目,每個(gè)條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是”“否”“不適用”“不清楚”。得分為0～11分,分?jǐn)?shù)越高表明方法學(xué)質(zhì)量越高,根據(jù)AMSTAR分?jǐn)?shù)分為低質(zhì)量(0～3分)、中等質(zhì)量(4～7分)和高質(zhì)量(8～11分)。

1.5 資料分析方法

由于本研究納入研究的異質(zhì)性較大、研究的偏倚來(lái)源不同、GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等原因,本研究?jī)H對(duì)納入的研究進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索到7 815篇文獻(xiàn),另通過(guò)滾雪球法檢索到文獻(xiàn)18篇,共7 833篇,經(jīng)過(guò)初篩和復(fù)篩后最終納入40篇文獻(xiàn),包括英文文獻(xiàn)36篇,中文文獻(xiàn)4篇。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)發(fā)表年份為2009—2022年,每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素納入2～74項(xiàng)研究,中位數(shù)為5項(xiàng)。納入的40篇文獻(xiàn)中,31篇文獻(xiàn)(77%)使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià);2篇(5%)文獻(xiàn)使用預(yù)后研究質(zhì)量評(píng)估量表(Quality in Prognostic Studies,QUIPS),4篇(10%)文獻(xiàn)使用其他評(píng)價(jià)工具,3篇(8%)文獻(xiàn)沒(méi)有對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

AMSTAR的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,有7個(gè)條目被評(píng)定為報(bào)告較為完整(≥70.0%),分別為條目2(82.5%)、條目3(100.0%)、條目6(97.5%)、條目7(87.5%)、條目8(85.0%)、條目9(97.5%)和條目10(70.0%)。納入文獻(xiàn)的最低分為3分,最高分為11分,平均為7.3分,中位數(shù)為7分。得分較低的條目是未提供前期設(shè)計(jì)方案(條目1)、未檢索灰色文獻(xiàn)(條目4)和未提供排除文獻(xiàn)清單(條目5)。文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 GDM的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

納入40篇文獻(xiàn)中,共包括57個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,按因素的性質(zhì)分為五大類:疾病與障礙(n=21)、營(yíng)養(yǎng)和生活方式(n=15)、生殖相關(guān)(n=9)、生物標(biāo)志物(n=5)和其他因素(n=7)。按照風(fēng)險(xiǎn)程度分為保護(hù)性因素(10個(gè))和危險(xiǎn)因素(47個(gè))。

2.3.1 GDM相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)圖譜

本研究采用證據(jù)圖譜呈現(xiàn)GDM的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,具體見(jiàn)圖2。證據(jù)圖譜中的1個(gè)氣泡代表1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。該圖表4個(gè)維度顯示信息:1)合并OR或RR的點(diǎn)估計(jì)值,數(shù)值為0～22,在縱軸上展示;2)AMSTAR評(píng)估結(jié)果,得分為0～11分,并按照低、中、高質(zhì)量在橫軸上展示;3)每個(gè)氣泡的大小表示系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入的研究數(shù)量;4)風(fēng)險(xiǎn)因素的分類由氣泡顏色展示,其中淺藍(lán)色氣泡為GDM的保護(hù)因素,深藍(lán)色氣泡為GDM的危險(xiǎn)因素。

2.3.2 納入研究間的異質(zhì)性

本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大,僅有23個(gè)(41%)風(fēng)險(xiǎn)因素的異質(zhì)性估計(jì)值較小(I2<50%);而有14個(gè)(26%)風(fēng)險(xiǎn)因素的異質(zhì)性估計(jì)值較大(50%≤I2≤75%);20個(gè)(33%)風(fēng)險(xiǎn)因素的異質(zhì)性估計(jì)值非常大(I2>75%)。見(jiàn)表3。

表3 風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)數(shù)據(jù)

2.4 納入研究間的發(fā)表偏倚

在報(bào)告了發(fā)表偏倚的36個(gè)(64%)風(fēng)險(xiǎn)因素中,14個(gè)(25%)風(fēng)險(xiǎn)因素存在發(fā)表偏倚,22個(gè)(39%)風(fēng)險(xiǎn)因素報(bào)告不存在發(fā)表偏倚。21個(gè)(36%)相關(guān)因素未報(bào)告發(fā)表偏倚,其中14個(gè)(23%)風(fēng)險(xiǎn)因素是由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究數(shù)目<10個(gè),不符合進(jìn)行發(fā)表偏倚的條件,因此未進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估,其余7個(gè)(13%)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究雖滿足納入研究數(shù)目>10個(gè)的評(píng)估條件但未進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),GDM是遺傳因素與環(huán)境共同作用的結(jié)果,其發(fā)病的危險(xiǎn)因素多種多樣,其中營(yíng)養(yǎng)與生活方式、疾病與障礙、生物標(biāo)志物、生殖相關(guān)因素都可以一定程度的影響孕婦的胰島素分泌與胰島素敏感性,最終導(dǎo)致GDM的發(fā)生。在營(yíng)養(yǎng)與生活方式方面,肥胖、以攝入更多肉食、甜食為特征的西方飲食模式是GDM的危險(xiǎn)因素[21,46-51]。研究發(fā)現(xiàn),肥胖病人葡萄糖耐受性減低、胰島素抵抗增強(qiáng)以及細(xì)胞肥大導(dǎo)致的單位面積胰島素受體減少,胰島素敏感性下降[52]。而高熱量的飲食導(dǎo)致病人脂肪沉積發(fā)生變化,血脂代謝異常,使肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加。在疾病與障礙方面,GDM史、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征史是GDM的危險(xiǎn)因素,特別是GDM史會(huì)導(dǎo)致孕婦下次妊娠患GDM的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,是GDM獨(dú)立的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)GDM史的OR合并點(diǎn)估計(jì)值為證據(jù)圖譜中的極端值,遠(yuǎn)高于其他的危險(xiǎn)因素。此外,高血壓、幽門螺桿菌感染、非酒精性脂肪肝、甲狀腺功能減退、牙周炎等是GDM的危險(xiǎn)因素,具體的機(jī)制可能比較復(fù)雜,但均與糖代謝紊亂有關(guān)。值得注意的是,研究發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血是GDM的保護(hù)因素,這可能與低水平的血紅蛋白一定程度上降低了糖化血紅蛋白水平,保護(hù)胰島β細(xì)胞功能避免胰腺的急慢性損傷有關(guān),最終降低GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。盡管缺鐵性貧血是GDM的保護(hù)因素,但基于缺鐵性貧血會(huì)增加其他不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患有缺鐵性貧血的孕婦應(yīng)給予早期治療。在生物標(biāo)記物方面,GGT、全氟辛酸暴露和抗精神病藥物使用是GDM的危險(xiǎn)因素,在生殖相關(guān)因素方面,輔助生殖技術(shù)受孕、既往不良妊娠結(jié)局是GDM的危險(xiǎn)因素,不同危險(xiǎn)因素的作用機(jī)制不同,其中輔助生殖技術(shù)受孕于移植受精卵前需進(jìn)行控制性超促排卵,而促性腺激素釋放激素拮抗劑的使用可導(dǎo)致糖耐量受損、多胎妊娠增加胎盤數(shù),導(dǎo)致抗胰島素激素分泌增加以及孕早期外源性的孕激素保胎治療降低胰島素分泌等原因有關(guān)。在其他因素方面,高齡是GDM的危險(xiǎn)因素,原因可能是孕婦年齡越大其對(duì)胰島素的敏感性越低[53],這與既往研究結(jié)論一致。

本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體上方法學(xué)質(zhì)量較高,但在個(gè)別條目上仍存在一定缺陷,72.5%的研究未提供前期注冊(cè)方案,這可能會(huì)影響研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性;92.5%的研究文獻(xiàn)檢索時(shí)未考慮文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài),這可能會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺少對(duì)未發(fā)表的研究、陰性結(jié)果研究的檢索,導(dǎo)致發(fā)表偏倚;92.5%的研究未提供完整的排除文獻(xiàn)清單,這可能與學(xué)術(shù)期刊版面有限,無(wú)法列出排除文獻(xiàn)清單有關(guān),但也降低了研究的透明度; 35.0%的研究未說(shuō)明是否存在利益沖突,這影響了影響結(jié)果的可信度。此外,本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大,有34個(gè)(59%)風(fēng)險(xiǎn)因素的I2>50%。這主要與納入研究的方法學(xué)異質(zhì)性有關(guān):19項(xiàng)(47.5%)系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入1種類型研究,多為隊(duì)列研究;19項(xiàng)(47.5%)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2種類型的研究,多為隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的組合;2項(xiàng)(5%)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入2種以上設(shè)計(jì)類型的原始研究。不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入原始研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)也存在較大差異,表現(xiàn)為評(píng)價(jià)工具不同、評(píng)價(jià)方法不同及納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)不同。此外,本研究納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在較大的異質(zhì)性,包括納入研究的孕婦的地域與人群不同、風(fēng)險(xiǎn)因素的測(cè)量與分類方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等,這在一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度。

4 小結(jié)

本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)和證據(jù)圖譜報(bào)告的方法,對(duì)現(xiàn)有的GDM風(fēng)險(xiǎn)因素系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行全面檢索、評(píng)價(jià)與匯總,確定了GDM的保護(hù)因素和危險(xiǎn)因素,為早期預(yù)防和識(shí)別GDM高危人群提供證據(jù),為后續(xù)研究提供方向。但本研究也存在一定的局限性:本研究基于當(dāng)前發(fā)表的GDM相關(guān)的Meta分析,研究結(jié)果可能會(huì)受一部分未進(jìn)行Meta分析或未發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)因素的影響;本研究未納入以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差為合并效應(yīng)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià),盡管有部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)的合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但因其所衡量的結(jié)局指標(biāo)多樣,無(wú)法比較而被排除。