孕早期胎兒心臟超聲研究進(jìn)展

雷文嘉,吳青青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院超聲科,北京 100026)

先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)指心臟及大血管胚胎發(fā)育障礙所致先天性疾病。2012年出生缺陷防治報(bào)告[1]顯示,我國(guó)每年新增先天性心臟畸形超過(guò)13萬(wàn)例。胎兒超聲心動(dòng)圖是診斷胎兒心臟畸形的首選影像學(xué)檢查方法。隨著超聲新技術(shù)的開(kāi)發(fā)及產(chǎn)前超聲醫(yī)生篩查能力的提高,胎兒CHD診斷窗口不斷前移,現(xiàn)已能于孕早期診斷多種CHD[2],有助于孕婦盡早接受優(yōu)生優(yōu)育咨詢和遺傳學(xué)檢查,避免大孕周引產(chǎn)對(duì)孕婦生理和心理造成影響。本文就孕早期胎兒心臟超聲研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 孕早期心臟超聲評(píng)估

1.1 檢查方案 美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)會(huì)指南[3]推薦在孕12～13+6周胎兒心臟檢查中以二維和彩色血流模式掃查四腔心切面(four-chamber view, 4CV),以彩色血流模式掃查三血管(氣管)切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面及動(dòng)脈導(dǎo)管弓長(zhǎng)軸切面。KARIM等[2]的薈萃分析結(jié)果顯示,孕早期不同掃查方案檢出CHD的效能不同:僅以4CV對(duì)CHD的檢出率為32.96%,增加流出道切面并聯(lián)合應(yīng)用多普勒技術(shù)時(shí),敏感度可達(dá)80.04%。王銀等[4]報(bào)道,僅采用4CV對(duì)CHD的檢出率為69%,聯(lián)合應(yīng)用三血管切面后,檢出率增致77.78%[5]。INOCNCIO等[6-7]指出,孕早期應(yīng)用多普勒對(duì)CHD診斷具有重要意義,可檢出二、三尖瓣及共同房室瓣反流、半月瓣狹窄及異常血管(如迷走右鎖骨下動(dòng)脈)等。

超聲顯示孕早期胎兒心臟結(jié)構(gòu)效果受多種因素影響:①檢查方式,常用者包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹部,經(jīng)陰道檢查或可改善高體質(zhì)量指數(shù)孕婦胎兒心臟圖像質(zhì)量[8],但PERSICO等[9]認(rèn)為2種掃查方式對(duì)于切面的顯示率無(wú)明顯差異,原因可能在于盡管經(jīng)陰道超聲分辨率較高,且在一定程度上縮短掃查距離,但仍受限于胎兒體位及心臟位置,且掃查范圍有限;②探頭,除經(jīng)腹部凸陣探頭(頻率3～5 MHz)和經(jīng)陰道探頭(頻率5～7.5 MHz )外,PERSICO等[9]認(rèn)為經(jīng)腹部高頻線陣探頭(頻率9 MHz)也可用于孕早期檢查胎兒CHD,且檢出率達(dá)93.1%;欒澤東等[10]報(bào)道,以經(jīng)腹部高頻線陣探頭(頻率3.5～15.2 MHz)采集孕12～13+6周聲像圖的合格率優(yōu)于凸陣探頭;③掃查者水平,HERGHELEGIU等[11]對(duì)比觀察專家組和非專家組檢出孕早期胎兒CHD的能力,盡管組間診斷率無(wú)明顯差異(97.1%vs. 91.3%),但假陽(yáng)性率差別顯著(5.7%vs. 33.9%)。

1.2 診斷CHD 孕早期可檢出的胎兒心臟畸形包括法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、共同動(dòng)脈干畸形、房室間隔缺損、右心室雙出口及單心室等[12-14]。此外,房室瓣畸形亦可在孕早期獲得診斷[15],于孕早期還能檢出一些較罕見(jiàn)的半月瓣缺如[16]。針對(duì)不同類型胎兒心臟異常,孕早期診斷準(zhǔn)確率存在較大差異。超聲對(duì)于聲像圖改變較為典型的嚴(yán)重CHD,如心臟位置異常、單心室、左/右心室發(fā)育不良、完全性房室間隔缺損、共同動(dòng)脈干、右心室雙出口、肺動(dòng)脈重度狹窄/閉鎖等的總體檢出率較高(>60%)[2];郭珊等[12]報(bào)道,孕早期可檢出80.6%的嚴(yán)重CHD。KARIM等[2]研究顯示,超聲對(duì)法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、主動(dòng)脈縮窄等需仔細(xì)評(píng)估大動(dòng)脈內(nèi)徑及起源的心臟畸形以及瓣膜狹窄等進(jìn)展性病變的檢出率約25%～60%,而對(duì)房室瓣病變、室間隔缺損及心臟腫瘤等對(duì)圖像分辨率要求較高的心臟異常的檢出率僅不足25%。

1.3 評(píng)估心軸 KESROUANI等[17]發(fā)現(xiàn),在孕早期,隨胎兒頂臀徑增加,其心軸逐漸變小(參考值范圍39°～60°)。SINKOVSKAYA等[18]發(fā)現(xiàn)2/3 CHD胎兒存在不同程度心軸異常,而在ZHENG等[19]的報(bào)道中,這一數(shù)字高達(dá)93.3%。OVAR等[20]指出,相比評(píng)估頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency, NT)、三尖瓣反流及靜脈導(dǎo)管A波反向,測(cè)量心軸更有助于檢出胎兒CHD。

1.4 評(píng)估心功能 胎兒NT是孕早期重要篩查項(xiàng)目,NT增厚與CHD及胎兒染色體異常相關(guān),部分NT增厚胎兒合并靜脈導(dǎo)管頻譜異常[21-22],間接提示NT增厚與心功能異常相關(guān);評(píng)估心功能有望用于預(yù)測(cè)胎兒CHD及染色體異常[23]。崔紅等[24]報(bào)道,以孕早期Tei指數(shù)聯(lián)合NT診斷胎兒CHD的曲線下面積達(dá)0.823。SEZER等[23]發(fā)現(xiàn)孕早期NT增厚組與正常組胎兒左心室Tei指數(shù)存在顯著差異; NT增厚整倍體胎兒與21三體胎兒的左心室Tei指數(shù)無(wú)明顯差異;但MULA等[25]發(fā)現(xiàn)21三體胎兒于孕早期已出現(xiàn)心室舒張功能障礙,表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)及二、三尖瓣E/A峰比值增加。此外,CHELLIAH等[26]以速度-矢量成像技術(shù)分析胎兒心肌應(yīng)變,發(fā)現(xiàn)孕早期胎兒右心室心肌整體縱向應(yīng)變高于孕中期。

2 孕早期超聲軟指標(biāo)診斷CHD及相關(guān)染色體異常

MINNELLA等[27]發(fā)現(xiàn)NT增厚、三尖瓣反流及靜脈導(dǎo)管A波反向與孕早期CHD相關(guān)。WIECHEC等[28]認(rèn)為孕早期孤立性三尖瓣反流并非CHD和染色體異常的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,但同時(shí)存在三尖瓣反流與其他一或多種異常指標(biāo),如NT增厚、鼻骨缺如、面部角度異常、靜脈導(dǎo)管A波反向及單臍動(dòng)脈等時(shí),染色體異常風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。HAN等[29]報(bào)道,孕早期47.1%的CHD胎兒合并染色體異?；虿幻髟蛐赃z傳病,包括18三體、21三體、13三體、特納綜合征及22q11缺失。胎兒心率亦與染色體異常相關(guān)。LIAO等[30]發(fā)現(xiàn),在21三體、18三體和特納綜合征胎兒中,分別有10%、67%和52% 胎兒心率超過(guò)正常胎兒的第95百分位數(shù),而30%的三倍體和19%的18三體胎兒心率小于正常胎兒的第5百分位數(shù)。

3 孕早期心臟篩查的局限性

孕早期胎兒心臟基本結(jié)構(gòu)雖已完成發(fā)育,但部分CHD可隨孕周增加而發(fā)生不同程度進(jìn)展[31];且此時(shí)胎兒心臟較小,對(duì)圖像分辨率、機(jī)器調(diào)節(jié)、孕婦條件及胎兒體位均要求較高,使得孕早期篩查胎兒心臟存在困難。ZIDERE等[31]對(duì)比分析孕15周前及孕中/晚期胎兒心臟掃查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)孕早期胎兒心臟檢查診斷CHD雖有較高特異度(95.3%)及敏感度(84.8%),但7.1% 胎兒孕早期與孕中期診斷結(jié)果不一致,提示孕早期診斷法洛四聯(lián)癥及較小的房室間隔缺損仍具有挑戰(zhàn)性;且隨孕周增加,半月瓣和主動(dòng)脈弓梗阻性病變均可出現(xiàn)不同程度進(jìn)展。僅憑孕早期診斷無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)所有CHD胎兒臨床結(jié)局;且對(duì)某些孕早期檢出的超聲征象,常難以確定其是否為正常變異或一過(guò)性改變,后期仍需跟蹤觀察。BOTTELLI等[32]分析孕早期超聲篩查CHD假陰性胎兒,認(rèn)為漏診與操作技術(shù)(血流增益、平衡及壁濾波調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)?、操作者經(jīng)驗(yàn)(后期分析存儲(chǔ)圖像時(shí)存在陽(yáng)性征象但掃查時(shí)未作出診斷、未尋求專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診評(píng)估等)、母體肥胖及多胎妊娠等有關(guān)。

4 孕早期心臟超聲檢查新技術(shù)

4.1 三維超聲技術(shù) 王麗等[33]觀察三維超聲時(shí)間空間聯(lián)合(spatiotemporal image correlation, STIC)成像篩查孕早期CHD的價(jià)值,發(fā)現(xiàn)診斷率可達(dá)89.7%。劉雪琳等[34]比較二維與STIC成像于孕早期顯示圓錐動(dòng)脈干畸形重要診斷切面的價(jià)值,結(jié)果顯示STIC檢查時(shí)間更短、切面顯示率更高。VOTINO等[35]采用STIC-斷層超聲顯像技術(shù)評(píng)估具有CHD高危因素胎兒,其診斷CHD的敏感度和特異度分別達(dá)91%和100%。SELVARAJ RAVI等[36]利用STIC-高分辨(high definition, HD)實(shí)時(shí)渲染成像于孕早期觀察心臟解剖正常及異常胎兒,認(rèn)為該技術(shù)可清晰顯示房室瓣開(kāi)放及關(guān)閉形態(tài),有助于臨床準(zhǔn)確診斷。

4.2 血流相關(guān)技術(shù) JABAK等[37]利用超微血流成像技術(shù)顯示孕早期胎兒4CV、心室流出道切面及三血管切面,相比二維超聲和彩色多普勒,應(yīng)用該技術(shù)可顯示93.85%的四腔心切面和及83%的流出道切面。黃羽君等[38]以HD-Flow技術(shù)顯示4CV和三血管切面,其診斷CHD的敏感度為68.4%。HATA等[39]利用HD-Flow實(shí)時(shí)減影技術(shù)于孕早期對(duì)胎兒心腔及大血管進(jìn)行成像,清晰顯示了心腔形態(tài)、心腔與大血管的位置關(guān)系及大血管起始和空間走行。

5 小結(jié)

孕早期超聲篩查胎兒心臟可檢出大多數(shù)嚴(yán)重CHD。孕早期檢出復(fù)雜CHD不僅將改變?cè)兄衅贑HD疾病譜及妊娠結(jié)局,更為重要的是可提示孕婦及胎兒接受基因?qū)W檢測(cè),早期控制出生缺陷。目前孕早期篩查胎兒心臟某些微小異常仍具有挑戰(zhàn)性,且部分病變可隨孕周增加而出現(xiàn)不同程度進(jìn)展,孕中期甚至孕晚期復(fù)查仍屬必要。