中國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病率趨勢分析及預(yù)測*

張莉，方艷，梁爽爽，王恬，李銀河

430015 武漢，湖北省中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科（張莉、方艷、梁爽爽、李銀河）；430030 武漢，華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科（王恬）

宮頸癌是全世界婦女第三大常見癌癥，嚴(yán)重威脅女性生命健康。根據(jù)GLOBOCAN 2020估計(jì)2020年全球女性宮頸癌世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別為13.3/10萬和7.3/10萬，中國女性宮頸癌世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和死亡率分別為10.7/10萬和5.3/10萬［1］。根據(jù)GLOBOCAN 2020的癌癥估計(jì)值和聯(lián)合國的人口預(yù)測值推算，2022年中國約有11萬例宮頸癌新發(fā)病例和6萬死亡病例［2］。宮頸癌治療費(fèi)用高昂，平均費(fèi)用約為2.7萬元/人次，且治療費(fèi)用有增加趨勢［3］。宮頸癌將給我國婦女、家庭、社會(huì)以及醫(yī)保系統(tǒng)帶來沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亟待有效的防治。盡管國內(nèi)已經(jīng)開展人乳頭瘤病毒疫苗接種和宮頸癌篩查，但逐年增加的宮頸癌發(fā)病率仍值得我們關(guān)注。本研究通過收集2004～2017年中國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率情況，分析其變化趨勢，并預(yù)測未來10年全國、城市及農(nóng)村腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病率，為防治宮頸癌的疾控政策制定提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究收集2004～2017年《中國腫瘤登記年報(bào)》資料中ICD-10編碼為C53的宮頸癌粗發(fā)病率及發(fā)病人數(shù)［4］。

1.2 宮頸癌粗發(fā)病率的趨勢分析

利用美國國立癌癥研究所的Joinpoint Regression Program 4.9.0.0版軟件分析發(fā)病率趨勢。計(jì)算2004～2017年全國、城市及農(nóng)村地區(qū)的平均年度變化百分比（average annual percent change， AAPC）并對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)（以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）［5］，其結(jié)果用AAPC值及95% CI來表述，AAPC可用于評估發(fā)病率趨勢，其為正數(shù)時(shí)表示發(fā)病率呈上升趨勢，反之呈下降趨勢［6］。

1.3 宮頸癌粗發(fā)病率的預(yù)測分析

以2004～2017年全國、城市及農(nóng)村婦女宮頸癌粗發(fā)病率為基礎(chǔ)，利用灰色動(dòng)態(tài)模型GM（1，1）預(yù)測2018～2027年宮頸癌發(fā)病率?；疑到y(tǒng)的原理及擬合方法參考Zhao等［7］的研究。預(yù)測分析使用在線SPSSPRO（https://www.spsspro.com/），一款集成專業(yè)統(tǒng)計(jì)方法與數(shù)據(jù)算法于一體的在線式數(shù)據(jù)處理、分析平臺。

2 結(jié) 果

2.1 2004～2017年各年齡段宮頸癌粗發(fā)病率情況

2004～2017年全國總體及城市地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率大致隨著年齡的增長而增加，均至45～49歲年齡段達(dá)到頂峰為28.39/10萬、28.86 /10萬，而后隨著年齡的增加而下降；農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)較晚達(dá)到峰值，農(nóng)村地區(qū)隨年齡增長至50～54歲年齡段達(dá)到頂峰為30.23 /10萬（表1）。與此同時(shí)，全國無論城市還是農(nóng)村，宮頸癌均好發(fā)于35歲以上人群。

表1 2004～2017年中國腫瘤登記地區(qū)各年齡段宮頸癌粗發(fā)病率情況（平均值1/10萬）Table 1.Crude Incidence of Cervical Cancer by Age Group in Cancer Registry Areas in China， 2004～2017 （Mean=1/100，000）

2.2 2004～2017年宮頸癌發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率變化情況

2004～2017年，全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌新確診病例數(shù)由2 435例增加至36 740（增加14.08倍），粗發(fā)病率由8.55/10萬增加至17.07/10萬（增加1倍）；城市新確診病例數(shù)由1 876例增加至17 558（增加8.36倍），粗發(fā)病率由8.84/10萬增加至16.53 /10萬（增加0.87倍）；農(nóng)村新確診病例數(shù)由559例增加至19 182（增加33.31倍），粗發(fā)病率由7.69/10萬增加至17.60/10萬（增加1.29倍）（表2，圖1）。全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例和粗發(fā)病率均在增加。

圖1 2004-2017年中國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率情況Figure 1.New Cases and Crude Incidences of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas in China from 2004 to 2017

表2 2004～2017年中國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌發(fā)病情況及趨勢Table 2.Incidence and Trend of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas in China from 2004 to 2017

2.3 2004～2017年宮頸癌發(fā)病率趨勢分析

2004～2017年全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌的總體粗發(fā)病率呈顯著上升趨勢，其對應(yīng)AAPC值為5.75%（95% CI: 5.18～6.33，t = 20.25，P ＜ 0.001），并且城市和農(nóng)村宮頸癌的粗發(fā)病率均呈上升趨勢，城市地區(qū)宮頸癌發(fā)病率的AAPC值為4.91%（95% CI: 3.85～5.98，t = 10.29，P ＜ 0.001）， 農(nóng)村地區(qū)宮頸癌發(fā)病率的AAPC值為6.19% （95% CI:5.20～7.18，t = 14.01，P ＜ 0.001）（表2）。

2.4 宮頸癌粗發(fā)病率預(yù)測

根據(jù)模型預(yù)測，預(yù)計(jì)到2027年全國、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬、26.17/10萬、27.48/10萬，分別較2017年增加64.56%、58.32%、56.14%（表3）。

表3 全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)率（1/10萬）灰色模型擬合計(jì)算結(jié)果Table 3.Results of Crude Incidence of Cervical Cancer in Cancer Registry Areas by Grey Dynamic Model

3 討 論

宮頸癌在包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。由于人口眾多，地理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等，中國的宮頸癌負(fù)擔(dān)很高，而且不同地區(qū)之間存在重大差異［8］。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌好發(fā)于35歲以上人群且隨年齡增長而增加，但農(nóng)村地區(qū)婦女粗發(fā)病率峰值年齡為50～54歲較城市地區(qū)45～49歲的峰值年齡更大。宮頸癌病例增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于粗發(fā)病率的增速。全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率呈上升趨勢，但農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)增速更高。預(yù)計(jì)到2027年全國、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬、26.17/10萬、27.48/10萬，分別較2017年增加64.56%、58.32%、56.14%。

本研究中關(guān)于宮頸癌好發(fā)年齡與35歲以上，且集中在45～54歲年齡段，與姚立麗及蘇豐明等的研究一致［9-10］。宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的流行密切相關(guān)［11］。一項(xiàng)研究表明全國總體高危型HPV流行率為17.7%，高危型HPV陽性的女性隨著年齡的增長穩(wěn)步增加，在45～49歲的女性中達(dá)到峰值［12］。目前宮頸癌35歲以上婦女宮頸癌患病率升高的另一個(gè)原因可能與2009年針對農(nóng)村地區(qū)35～59歲婦女的免費(fèi)宮頸癌篩查有關(guān)［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)更晚達(dá)到發(fā)病率的峰值。這可能與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足、宮頸癌篩查水平不高有關(guān)。有研究表明農(nóng)村地區(qū)缺乏足夠的醫(yī)療資源，以至于參與宮頸癌篩查的人群更少，且相對城市地區(qū)，農(nóng)村地區(qū)婦女距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離更遠(yuǎn)，參與宮頸癌篩查較為困難［14］。根據(jù)2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示：81.8%（2003年）、83.5%（2008年）、71.0%（2013年）的中國城市居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不足1公里，而61.1%（2003年）、58.0%（2008年）、56.7%（2013年）的農(nóng)村居民到最近醫(yī)療點(diǎn)距離不足1公里，而農(nóng)村地區(qū)居民距離醫(yī)療資源更富裕的城市地區(qū)則距離更遠(yuǎn)［15］。農(nóng)村地區(qū)婦女經(jīng)濟(jì)條件差、交通不便、缺乏對宮頸癌防治意識、未定期檢查在一定程度上促使農(nóng)村地區(qū)婦女在更高年齡達(dá)到發(fā)病率的峰值［16］。鄭丹等［17］通過對2012～2014年貴陽市農(nóng)村兩癌篩查人員技術(shù)培訓(xùn)結(jié)果分析可知，僅有婦科檢查項(xiàng)目的達(dá)標(biāo)率從60%升至76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而陰道分泌物檢查、陰道鏡檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和病理檢查的達(dá)標(biāo)率無顯著提高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明農(nóng)村地區(qū)宮頸癌篩查技術(shù)仍需提高。

本研究發(fā)現(xiàn)全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例和粗發(fā)病率均在增加。最主要是因素是每年納入全國腫瘤登記年報(bào)的范圍越來越大，覆蓋人口越來越多，導(dǎo)致全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌確診病例增加。其次可能與人口老齡化有關(guān)。人口普查60歲及以上人口占總?cè)丝诒戎赜?000年7.0%增加至2017年的17.3%，同時(shí)35歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎?3.02%（2000年）增加至57.21%（2018年）［18］。由于宮頸癌好發(fā)于35歲以上女性，由于35歲以上人口比重的增加，宮頸癌的粗發(fā)病率也隨之增加。最后，宮頸癌篩查技術(shù)的改進(jìn)對宮頸癌的粗發(fā)病率的增加是重要因素［19］。

2004～2017年及未來10年全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率呈上升趨勢，農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)增速更高，這與2013～2017年沈陽市城鄉(xiāng)宮頸癌發(fā)病率趨勢一致［20］。李宏等［21］使用2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)1990～2019年全國宮頸癌粗發(fā)病率趨勢呈上升趨勢，增速為3.55%。李想等［22］分析2005～2015年全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)全國、城鄉(xiāng)宮頸癌標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率呈上升趨勢，且農(nóng)村地區(qū)年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率的年平均增長（4.4%）速度高于城市地區(qū)（3.3%）。不僅如此，1989～2008年全國、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率增速分別為8.7%、5.6%、10.3%，農(nóng)村地區(qū)增速高于城市地區(qū)［23］。

本研究仍有部分不足之處。首先是《中國腫瘤登記年報(bào)》收錄的是符合國家腫瘤登記水平的登記處資料，以及隨著工作開展，每年都有新登記處被收錄進(jìn)入年報(bào)，對全國腫瘤登記地區(qū)宮頸癌粗發(fā)病率有一定影響，但是更加豐富的數(shù)據(jù)，對未來分析宮頸癌的發(fā)病率更有幫助。其次，2017年以前HPV疫苗接種未在國內(nèi)普及，本文對宮頸癌粗發(fā)病率的預(yù)測未考慮HPV疫苗接種對未來宮頸癌發(fā)病率的影響。盡管現(xiàn)階段HPV疫苗接種在國內(nèi)已開展，但接種率較低，如上海市9～45歲女性HPV疫苗全程接種率為2.83%［24］、太原9～14歲疫苗接種率為1.9%［25］。目前較低的HPV接種率暫時(shí)難以從根本上逆轉(zhuǎn)宮頸癌粗發(fā)病率逐年增加的趨勢。

灰色預(yù)測模型所需樣本量小、計(jì)算簡單，通過累加生成數(shù)列可增強(qiáng)原始數(shù)據(jù)的規(guī)律性和穩(wěn)定性，減少時(shí)間序列的隨機(jī)性，建模的擬合精度高，適用于腫瘤的短期預(yù)測［26］。本研究預(yù)測2027年全國、城市及農(nóng)村宮頸癌粗發(fā)病率將分別上升至28.09/10萬、26.17/10萬、27.48/10萬，呈上升趨勢。HPV疫苗接種和早期篩查是預(yù)防宮頸癌有效途徑［27］。國外三劑進(jìn)口HPV疫苗價(jià)格為1 740～3 954元不等，這是疫苗推廣的一個(gè)重大障礙，加上公眾意識缺乏阻礙了疫苗的接種。據(jù)調(diào)查僅有50.7%城區(qū)和34.6%農(nóng)村女性愿意接種HPV疫苗，不愿意接種的主要原因是價(jià)格因素［28］。隨著HPV疫苗國產(chǎn)化以及規(guī)模的擴(kuò)大，價(jià)格下降，將有利于推動(dòng)疫苗的接種。根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)的《中國婦女發(fā)展綱要（2021—2030年）》，要求到2030年婦女的宮頸癌防治意識明顯提高，宮頸癌綜合防治能力不斷增強(qiáng)，適齡婦女宮頸癌人群篩查率達(dá)到70%以上［29］。全國各省份疾控部門應(yīng)普及HPV疫苗免費(fèi)接種及適齡婦女的宮頸癌早期篩查工作，重視一級預(yù)防工作，實(shí)現(xiàn)宮頸癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，逐步降低宮頸癌的發(fā)病率。

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