一個免費醫(yī)療國家的困局

辛穎　夏雨欣

2023年8月11日，初級醫(yī)生在英國倫敦唐寧街舉行抗議活動。圖/法新

2023年8月11日早上7點，英國的初級醫(yī)生開啟今年3月以來的第五輪罷工，英國醫(yī)學(xué)會（BMA）表示，這場罷工計劃持續(xù)四天，訴求是改善薪資待遇、工作條件。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）聯(lián)合會主席馬修·泰勒對媒體表示，接連的醫(yī)生罷工，所造成的成本可能高達(dá)10億英鎊。NHS承擔(dān)著保障英國全民免費醫(yī)療保健的責(zé)任。

截至8月，已經(jīng)有81萬例預(yù)約和手術(shù)因為罷工行動而推遲，這個數(shù)字仍有可能繼續(xù)增長。然而，加大財政投入，為醫(yī)護(hù)人員漲薪，會讓財政承擔(dān)巨大的壓力。

75年前，英國成為第一個實行“免費醫(yī)療”并由集體納稅支付費用的大國。為所有英國納稅人提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保，是英國政府最大的福利支出，NHS也成為其他許多以公平和成本控制為名，試圖從醫(yī)療服務(wù)中剔除利潤動機的系統(tǒng)的典范。

只是對如何擺脫現(xiàn)狀，英國的改革者們始終沒有達(dá)成統(tǒng)一。

持續(xù)增加的候診者

在一位醫(yī)療政策研究者看來，各國的公立醫(yī)院幾乎都存在低效和患者等待的問題，只是程度不同。實踐全民免費醫(yī)療的英國，一直面對效率偏低的問題。

2012年倫敦奧運會上，600名裝扮成醫(yī)護(hù)的演員走進(jìn)運動場，向全世界展現(xiàn)炫目的“NHS”字樣。多年來，政府主導(dǎo)型的“英國模式”一直被眾多國家效仿學(xué)習(xí)，瑞典、俄羅斯、印度、巴西等國都建有免費醫(yī)療體系。

在全球32個高收入國家中，2021年英國NHS在世界醫(yī)療保健創(chuàng)新指數(shù)（World Index of Healthcare Innovation）中排名第十位，這項評比針對各國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、自由選擇和獲得新療法的機會、科學(xué)技術(shù)、財政可持續(xù)性四個方面進(jìn)行考察。

只是新冠疫情之后，英國醫(yī)療原有的問題被進(jìn)一步放大。醫(yī)護(hù)不滿收入和工作條件，而越來越長的等待就醫(yī)時間，消耗著公眾的耐心。

在這個擁有約6600萬人口的國家，截至2023年5月，NHS預(yù)估大約有747萬人次正在排隊等待專科的非緊急治療，這涵蓋診斷測試和掃描、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)，還包括心臟手術(shù)、癌癥治療和神經(jīng)外科手術(shù)。新冠疫情之前的排隊人數(shù)約440萬。

這些等待的人群都是轉(zhuǎn)診而來。NHS實行分級醫(yī)療制度。第一級是地方執(zhí)行委員會負(fù)責(zé)的初級醫(yī)療服務(wù)，包括全科醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師和眼科，政府通過向私人診所購買服務(wù)，來維持“市場”競爭下的高質(zhì)量服務(wù)。

“實行免費醫(yī)療的條件之一，是需要落實基層首診、分級診療，以實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)資源的合理配置?！敝袊鐣茖W(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員華穎向《財經(jīng)》記者介紹，也就是需要一個強大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，扮演“守門人”角色。華穎表示，全科醫(yī)生是英國NHS的基礎(chǔ)，病人首先在全科醫(yī)生處接受服務(wù)，由全科醫(yī)生決定病人是否需要轉(zhuǎn)診專科，這些全科醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)訓(xùn)練，醫(yī)療技術(shù)受到民眾的普遍信賴。

第二級是區(qū)域醫(yī)院委員會負(fù)責(zé)的醫(yī)院及?？漆t(yī)生服務(wù)，提供急診、?？崎T診及檢查、手術(shù)、住院治療、臨床護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。這一層級幾乎全部為公立醫(yī)院，?？漆t(yī)生為國家公職人員。

在“全民免費”的原則下，國民醫(yī)療的各項開支由國家稅收支付。在醫(yī)院的各種檢查、化驗項目，以及住院、護(hù)理、手術(shù)、藥品全部免費。

只是如今要享受這個待遇，醫(yī)院的等候名單上，超過一半的患者已等待18周，大約40萬名患者已經(jīng)等待了一年多。

NHS的目標(biāo)是，96%的非緊急轉(zhuǎn)診患者檢查出癌癥后，應(yīng)當(dāng)在31天內(nèi)接受第一次治療。但2021年以后，幾乎每個月都沒有達(dá)到95%。到2023年1月，這個數(shù)字甚至降到了88.5%，創(chuàng)歷史新低。

急診的壓力更為凸顯。根據(jù)NHS數(shù)據(jù)，2023年2月，有43.2%的患者在急癥室等待治療時間超過4小時。到4月有所緩解，等候時間不超過4小時的患者比例為74.6%，但仍遠(yuǎn)低于95%的設(shè)定目標(biāo)。救護(hù)車等待時間平均響應(yīng)超過1小時30分鐘，而目標(biāo)是18分鐘。在心臟病、中風(fēng)等患者中，每10人中就有1人等待救護(hù)車的時間超過1小時。

英國皇家急診醫(yī)學(xué)學(xué)院在2022年12月估計，每周有300人至500人因延誤而死亡。英國總理蘇納克表示，如今NHS的首要任務(wù)就是要減少排隊人數(shù)，讓患者盡可能快的獲得治療。

盡管相比五年前，英國增加了21%的醫(yī)生、16%的護(hù)士，但是空缺率仍高達(dá)8.9%。英國醫(yī)護(hù)人力的增速，始終不能滿足公眾上升的需求。

醫(yī)護(hù)人員愈發(fā)疲憊，到2023年，救護(hù)車工作人員和護(hù)士舉行了30年來的首次罷工，抗議工資和工作條件。初級醫(yī)生、高級醫(yī)生、顧問等都安排了類似的行動。

為了避免加入候補名單，越來越多的人自己掏錢購買私人醫(yī)療或健康保險。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2022年二季度，英國直接支付私人醫(yī)院護(hù)理費用的患者人數(shù)與2019年同期相比增加了34%，達(dá)到6.7萬人。

財政的兩難抉擇

現(xiàn)階段博弈的結(jié)果是，在年初曾拒絕為醫(yī)護(hù)漲薪的英國首相蘇納克，在7月13日吐口同意加薪6%以上，并稱這將是最終的談判。

然而，8月11日，初級醫(yī)生們還是走上了街頭。英國醫(yī)療當(dāng)下的困局，“主要原因是衛(wèi)生服務(wù)長期投資不足”。英國牛津大學(xué)納菲爾德人口健康系教授陳曾熙近期在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表文章稱，盡管不同的專家對促成因素所占權(quán)重的觀點不同，但對于這些危機的原因有實質(zhì)性共識。

英國媒體則分析稱：“英國醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)退化，是目前危機的根本原因。”該報引述英國醫(yī)療智庫健康基金會的研究報告指出，英國衛(wèi)生服務(wù)水平在近十年間呈現(xiàn)“持續(xù)下降”趨勢。

英國國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年英國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出約2807億英鎊（約2.6萬億元），相當(dāng)于每個英國人平均花費4188英鎊（約39177.11元人民幣），這比14個歐洲國家的中位數(shù)低18%。

英國政府一直在努力控制衛(wèi)生經(jīng)費的增長。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2000年至2009年間，英國衛(wèi)生系統(tǒng)支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例從7.0%上升至9.8%。自2010年實行“緊縮政策”（austerity policy）后略有下降，于2019年穩(wěn)定在10.2%。

這已經(jīng)大幅領(lǐng)先不少免費醫(yī)療國家。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院陳文在其文章中估算，印度、巴西、俄羅斯等國家，公共衛(wèi)生支出占比不足GDP的4%，印度甚至僅占1%。古巴、英國、丹麥、瑞典、意大利、加拿大等國家政府/公共衛(wèi)生支出所占比重較高，古巴占9.8%，瑞典占9.7%。

這些數(shù)據(jù)上的差距，體現(xiàn)在了國家提供的免費醫(yī)療所涵蓋服務(wù)差距之上。

英國的免費醫(yī)療囊括了幾乎全部基本醫(yī)療服務(wù)，包括癌癥、牙科，以及輔助生殖技術(shù)等。而占比最低的印度，雖然也是免費醫(yī)療體系，但財政負(fù)擔(dān)的公立醫(yī)院數(shù)量很少，且功能幾乎只能治療民眾日常的發(fā)燒感冒等小毛病，大病一些民眾還得自費去私立醫(yī)院。

英國一直堅持運行“及時”系統(tǒng)來減少支出，即提升醫(yī)院床位使用效率。2010年-2011年，每1000人的醫(yī)院過夜床位數(shù)量下降約10%，日間床位數(shù)量增加約13%。問題是，據(jù)《英國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布的數(shù)據(jù)，2009年至2019年間，英格蘭和威爾士地區(qū)醫(yī)院可用床位分別減少8.3%和14.9%。

加之，與2015年相比，英國全科醫(yī)生數(shù)量減少1800人。因無法獲得后續(xù)護(hù)理支持，現(xiàn)在大量達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者不得不繼續(xù)占用醫(yī)院床位，導(dǎo)致急診患者住不進(jìn)來、診療環(huán)節(jié)患者積壓，服務(wù)效率低下。

盡管英國政府在新冠大流行期間增加了醫(yī)療支出，并在近幾個月再次加大投入，但仍有聲音呼吁更多的財政投入，以減少等候問診的名單。

陳曾熙表示，“我們正在重新吸取教訓(xùn)，即十年投資不足的影響無法迅速扭轉(zhuǎn)?！?/p>

在過去十年中，初級醫(yī)生的實際工資下降了25%以上，護(hù)士的實際工資下降了約10%，導(dǎo)致護(hù)士提前退休和辭職。

英國醫(yī)學(xué)會（BMA）在發(fā)布的消息中調(diào)侃道，“多救一個病人不如多做一杯咖啡”，英國一名初級醫(yī)生的工資如今為每小時14.09英鎊，相比之下，咖啡師每小時工資卻達(dá)14.10英鎊。

一位初級醫(yī)生表示，在作為醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)期間，他已經(jīng)背負(fù)了超過10萬英鎊的債務(wù)，如今即使工作了，也仍然要依靠媽媽來償還信用卡債務(wù)。這不僅對他來說是一種恥辱，對于母親來說也是一種不公平。

英國脫歐減少了歐洲醫(yī)療專業(yè)人員的流入，尤其是護(hù)士。他們原本在英國的醫(yī)療體系中占有相當(dāng)?shù)谋壤刂?022年6月，英國有33%的醫(yī)生非英國國籍。

政府計劃盡快培養(yǎng)本國的醫(yī)護(hù)，最新的一項計劃顯示，到2031年，醫(yī)學(xué)院培訓(xùn)名額將增加一倍，達(dá)到1.5萬個，并且在最短缺的地區(qū)增加更多名額。到2031年將全科醫(yī)生培訓(xùn)名額增加50%至6000個。

可這一計劃需要數(shù)年時間才能落實新員工，英國政府的短期應(yīng)對措施是從低收入國家引入衛(wèi)生工作者，如印度、巴基斯坦、埃及等。

另一方面，英國政府將NHS工作者的薪資要求視為引發(fā)通貨膨脹的原因，多次表示不會通過增加稅收或借款來為NHS提供資金。

有限的資金難以解決醫(yī)護(hù)的訴求。蘇納克也表示“很想給護(hù)士們大幅漲薪”，但是政府如今正面臨著艱難的選擇。因為正在向NHS其他方面增加資金，例如購買更多的醫(yī)療設(shè)備和救護(hù)車。

這也印證了在上述世界醫(yī)療保健創(chuàng)新指數(shù)排名中，英國在財政可持續(xù)性得分是最明顯的短板，在32個高收入國家中，位列第24位。

NHS一度試圖從醫(yī)療服務(wù)中剔除利潤動機的系統(tǒng)的典范。陳曾熙認(rèn)為，當(dāng)下的困局確實讓病人痛苦，也已經(jīng)讓醫(yī)護(hù)人員感到沮喪，世界上其他國家也應(yīng)該關(guān)心這個問題。

能怎么樣呢？2022年12月，英國最大護(hù)士工會組織皇家護(hù)理學(xué)院組織了其成立106年以來的首次罷工。今年6月，英國初級醫(yī)生計劃進(jìn)行持續(xù)三天的罷工，8月英國的初級醫(yī)生第五次走上街頭。