丙泊酚結(jié)合右美托咪定對神經(jīng)外科腦外傷患者的麻醉效果

李繼峰,張珂

(鶴壁市人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鶴壁 458030)

腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷,主要表現(xiàn)為腦震蕩綜合征、昏迷、硬膜下出血等,在交通事故、建筑、工礦意外損傷中多見[1]。腦外傷病情復(fù)雜多變,直接威脅患者生命,因此需及時開展有效的治療。腦外傷初期治療包括重癥監(jiān)護(hù)室生命體征監(jiān)測、糾正血紅蛋白和蛋白含量、清除顱內(nèi)占位性病變等,近年來臨床逐漸認(rèn)識到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療在腦外傷患者治療中的重要意義[2]。但目前很多醫(yī)生擔(dān)心疼痛躁動對患者有不良影響,同時也擔(dān)心鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療影響神經(jīng)功能評價,因此導(dǎo)致腦外傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處于兩難境地?，F(xiàn)階段鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有很多,主要有咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等新型藥物,關(guān)于何種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用效果最佳,并無明確指南[3]。丙泊酚是短效靜脈麻醉藥,可通過激活γ-氨基丁酸受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用,具有起效快、蘇醒迅速、恢復(fù)快的特點,但其單獨應(yīng)用的麻醉效果有限[4]。右美托咪定是一種高效能α2腎上腺素能受體激動劑,其鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮與其可使α2C受體激活有關(guān),同嗎啡等阿片類藥物有協(xié)同關(guān)系[5]。本研究旨在探討丙泊酚結(jié)合右美托咪定用于神經(jīng)外科腦外傷麻醉的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取鶴壁市人民醫(yī)院2022年2月至2023年2月收治的78例腦外傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床檢查確診疾病類型;(2)符合腦外科手術(shù)指征;(3)對本研究使用麻醉藥物無禁忌證;(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級;(5)臨床病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重傳染類疾病;(2)重要器官功能異?；蛘系K;(3)術(shù)前長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物;(4)患有神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病;(5)酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(6)循環(huán)不穩(wěn)定,存在休克征象;(7)腎功能受損需接受透析維持。入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各39例。對照組男25例,女14例;年齡24～65歲,平均(42.22±4.12)歲;體重指數(shù)16～26 kg·m-2,平均(21.35±1.25)kg·m-2。觀察組男22例,女17例;年齡25～66歲,平均(42.38±4.16)歲;體重指數(shù)16～27 kg·m-2,平均(21.42±1.29)kg·m-2。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

開放上肢靜脈通道,常規(guī)檢測體征,麻醉誘導(dǎo)前15 min觀察組靜脈滴注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090248)0.5 μg·kg-1,10 min內(nèi)輸注完成,靜脈滴注0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)至術(shù)畢。麻醉誘導(dǎo)時靜脈滴注順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042)0.2 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20003688)3 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990282)0.2 mg·kg-1。3 min后氣管插管,連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持時持續(xù)靜脈滴注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1,每45 min靜脈滴注3 mg順式阿曲庫銨。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉用藥,關(guān)腹時停用所有麻醉藥,靜脈滴注5 mg地佐辛。待患者自主呼吸后,靜脈滴注阿托品0.02 mg·kg-1、新斯的明0.07 mg·kg-1。對照組接受丙泊酚麻醉治療,麻醉誘導(dǎo)前不給予右美托咪定,麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)血流動力學(xué)指標(biāo),分別于術(shù)前(T0)、氣管插管時(T1)、切皮時(T2)、拔管時(T3)、拔管后1 h(T4)記錄兩組患者心率、收縮壓、舒張壓。(2)應(yīng)激指標(biāo),分別于T0和術(shù)后24 h(T5)采集兩組空腹靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心5 min分離血清,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清低氧誘導(dǎo)因子1α(hypoxia-inducing factor 1α,HIF-1α)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)水平。(3)腦損傷標(biāo)志物,血清采集過程和方法同(2),使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平。(4)不良反應(yīng),包括嗆咳、躁動、寒戰(zhàn)、心動過緩等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)

觀察組T0～T4時的心率、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),對照組T1～T4心率、收縮壓、舒張壓較T0時間點升高,且高于觀察組同時間點(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 應(yīng)激指標(biāo)

與T0相比,T5時兩組HIF-1α、ACTH水平降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),IL-10水平升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 腦損傷標(biāo)志物

與T0相比,T5時兩組S100β蛋白、NSE水平均升高,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者腦損傷標(biāo)志物比較

2.4 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生嗆咳2例,躁動1例,寒戰(zhàn)1例,心動過緩;對照組發(fā)生嗆咳4例,躁動3例,寒戰(zhàn)2例,心動過緩2例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(10.26%)低于對照組(28.21%)(χ2=4.044,P=0.044)。

3 討論

顱腦外傷是一種嚴(yán)重顱腦損傷性疾病,病情危重,會對患者腦部神經(jīng)產(chǎn)生不良影響,隨時可能有生命危險。根據(jù)患者腦外傷后腦組織是否與外界有直接接觸可將其分為開放性損傷和閉合性損傷,最多見腦損傷包括頭皮裂傷、頭皮血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫等,除了可見性損傷以外,還會伴隨頭痛頭暈、視覺模糊、思維遲鈍等臨床癥狀,可能誘發(fā)腦癱、死亡等不良后果[6]。腦外傷患者常伴有疼痛躁動表現(xiàn),會引起全身氧耗增加,顱內(nèi)壓升高,由于腦血流量存在著自身調(diào)節(jié)機(jī)制,而顱腦手術(shù)會破壞這一機(jī)制,導(dǎo)致腦血流量隨血壓升高而升高?；颊咭庾R處于昏迷狀態(tài)下,頭部傷口、顱骨骨折、肢體骨折等多發(fā)傷存在時,疼痛刺激反應(yīng)表現(xiàn)為躁動不安,亦可演變?yōu)橥鈧宰d妄,出現(xiàn)混亂性興奮狀態(tài)。若腦外傷患者發(fā)生躁動,會加重病情,增加并發(fā)癥發(fā)生率,危及生命,因此給予患者有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療非常重要[7]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物可使患者在保持鎮(zhèn)靜的同時,緩解交感神經(jīng)興奮,而腦外傷患者需保留喚醒系統(tǒng)功能。因此腦外傷患者選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的原則是既能減輕躁動,又能被喚醒,同時兼顧保護(hù)腦組織功能和穩(wěn)定血流動力學(xué)。

丙泊酚是臨床應(yīng)用最多的一種鎮(zhèn)靜藥物,具有起效快、催眠效果好、蘇醒快的特點[8]。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱,不良反應(yīng)主要是會抑制呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng),輸注過快會降低血壓和心率,增強(qiáng)心肌對腎上腺素敏感性。另外丙泊酚應(yīng)用時間不宜超過12 h,長時間使用會誘發(fā)高脂血癥、丙泊酚輸注綜合征等疾病[9]。丙泊酚輸注綜合征主要表現(xiàn)為不明原因高鉀血癥、心律失常、難治性心力衰竭等,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,多數(shù)認(rèn)為其與代謝紊亂學(xué)說、細(xì)胞氧化功能障礙學(xué)說有關(guān),通過血液透析治療可使丙泊酚輸注綜合征癥狀緩解,部分患者停藥后臨床癥狀自行消失[10]。因此丙泊酚作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用效果并不理想。右美托咪定具有良好鎮(zhèn)靜效果,與α2受體結(jié)合能力強(qiáng),最初應(yīng)用在重癥監(jiān)護(hù)室患者持續(xù)性鎮(zhèn)靜中,具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯等特性,已在臨床廣泛應(yīng)用[11-12]。相關(guān)研究顯示,右美托咪定能夠安全有效應(yīng)用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、無痛胃腸鏡等治療中[13-14]。右美托咪定能夠直接作用于呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[15]。任何鎮(zhèn)靜藥物在使用過程中不可避免會產(chǎn)生呼吸抑制,與其他鎮(zhèn)靜藥物相比,右美托咪定呼吸抑制作用輕微,不會對患者呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響[16]。本研究中觀察組T0～T4心率、收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示右美托咪定可有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。丙泊酚結(jié)合右美托咪定可發(fā)揮協(xié)同作用,避免患者出現(xiàn)手術(shù)刺激,共同維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組HIF-1α、ACTH水平低于對照組,IL-10水平高于對照組,提示丙泊酚結(jié)合右美托咪定可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。HIF-1α是HIF-1轉(zhuǎn)錄因子活性亞基,缺血后腦組織中的環(huán)磷腺苷結(jié)合蛋白被激活,使HIF-1α表達(dá)上調(diào);ACTH水平與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān),在插管操作刺激相似前提下,檢測上述激素含量可反映麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜深度;IL-10是抗炎細(xì)胞因子之一,可通過抑制多種促炎因子分泌減少抗原遞呈作用。丙泊酚結(jié)合右美托咪定可通過抑制交感神經(jīng)興奮,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組S100β蛋白、NSE水平低于對照組,提示丙泊酚結(jié)合右美托咪定可減輕患者腦損傷的有效性。S100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白,是神經(jīng)系統(tǒng)特異性蛋白質(zhì),缺氧缺血會破壞膠質(zhì)細(xì)胞完整,損傷血腦屏障,導(dǎo)致血清S100β蛋白濃度升高;NSE特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,大腦受損傷后,受損崩解的神經(jīng)元細(xì)胞釋放出NSE,其水平會明顯升高[19]。丙泊酚結(jié)合右美托咪定可調(diào)節(jié)谷氨酸鹽代謝,減少腦組織兒茶酚胺水平的升高,從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。

4 結(jié)論

丙泊酚結(jié)合右美托咪定對神經(jīng)外科腦外傷患者的麻醉效果確切,可維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和腦損傷,安全性較高。但本研究未采取雙盲方法研究,結(jié)果難免存在偏倚,樣本量較小,未對患者進(jìn)行中長期隨訪,今后可進(jìn)一步開展嚴(yán)格設(shè)計的大樣本量、多中心試驗,獲得更客觀的證據(jù)。