老年彌漫性大B細胞淋巴瘤患者化療營養(yǎng)狀態(tài)與毒副反應及預后的關系

王靜靜,王蓮,郭改革,葉媛媛,毛俊清

[鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科三(3),河南 鄭州 450000]

R-CHO方案是治療彌漫性大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)的最佳化療方案,治療后大部分患者預后生存情況得到明顯改善[1-2]。但化療缺乏特異性選擇作用,在抑制腫瘤細胞的同時也將損害正常細胞,引起胃腸道反應、貧血、神經(jīng)毒性等一系列不良反應,影響化療效果及患者預后[3]。對患者化療不良反應進行危險分層,在指導化療方案制定及護理工作中具有積極意義。小野寺預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)由血清白蛋白值及外周血淋巴細胞總數(shù)計算得出,被廣泛應用于評估患者機體營養(yǎng)狀態(tài)、手術風險及術后并發(fā)癥[4]。本文就不同臨床特征DLBCL化療患者PNI差異及PNI在預測化療嚴重不良反應中的價值進行分析,旨在為DLBCL化療提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將鄭州大學第一附屬醫(yī)院2017年3月至2018年3月收治的72例接受化療的DLBCL患者納為研究對象。(1)納入標準:年齡≥18歲;符合《中國彌漫性大B細胞淋巴瘤診斷與治療指南》[5]中相關診斷標準;美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)[6]評分0～3分;采用標準R-CHOP化療方案治療,初次接受化療。(2)排除標準:DLBCL復發(fā);缺乏術前血清白蛋白及外周血淋巴數(shù)檢測結果;合并其他惡性腫瘤;合并嚴重心血管疾病;合并嚴重感染性疾病;合并活動性胃腸道或其他內(nèi)臟明顯出血傾向;入院時診斷為深靜脈血栓或肺栓塞;肺功能損傷;意識障礙。

1.2 PNI計算方法

PNI為血清白蛋白值(g·L-1)+5×外周血淋巴細胞總數(shù)(×109L-1)。

1.3 研究方法

(1)分析患者PNI水平與其臨床特征之間的關系,臨床特征包括性別、年齡、Ann-Arbor分期、ECOG評分、乳酸脫氫酶、侵犯骨髓、B癥狀、病變部位、β2微球蛋白等。(2)放療開始后每周使用CTCAE 3.0[7]評估患者放療不良反應,分Ⅰ級(無或輕度)、Ⅱ級(中度)、Ⅲ級(重度)、Ⅳ級(威脅患者生命)、Ⅴ級(死亡),不良反應包括胃腸道反應、貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)毒性、發(fā)熱、肝功能損害、腎功能損害、血小板下降等。將出現(xiàn)Ⅱ級以上毒副反應者納為嚴重不良反應組,Ⅱ級及以下不良反應者納為輕度不良反應組。比較兩組化療前PNI水平,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,分析PNI在預測DLBCL化療患者嚴重毒副作用中的價值。(3)患者出院后采用電話聯(lián)合院內(nèi)復診資料對患者進行隨訪,統(tǒng)計患者總生存期(overall survival,OS),采用Cox風險比例模型分析影響DLBCL患者預后的相關因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 DLBCL化療患者PNI水平與其臨床特征之間的關系分析

DLBCL化療患者中<60歲患者PNI值高于≥60歲者,Ann-Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期者PNI值高于Ⅲ～Ⅳ期者,ECOG評分0～1分者PNI值高于2～3分者(P<0.05)。不同性別、乳酸脫氫酶水平、骨髓侵犯情況等患者PNI水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DLBCL化療患者PNI水平與其臨床特征之間的關系分析

2.2 化療毒副反應

出現(xiàn)Ⅱ級以上毒副反應者共29例,將其納為嚴重不良反應組,Ⅱ級及以下毒副反應者共43例,納為輕度不良反應組。其中發(fā)生率最高的3種化療毒副反應分別是血小板下降33例(45.83%)、發(fā)熱26例(36.11%)、神經(jīng)毒性20例(27.78%),其余依次是惡心嘔吐15例(20.83%)、粒細胞減少14例(19.44%)、肝功能損害8例(11.11%)、胃腸道反應4例(5.56%)、貧血3例(4.17%)、腎功能損害2例(2.78%)。

2.3 輕度不良反應組、嚴重不良反應組化療前PNI水平

輕度不良反應組患者化療前PNI水平(59.04±10.58)高于嚴重不良反應組(46.48±6.45),差異有統(tǒng)計學意義(t=6.259,P<0.001)。

2.4 PNI預測化療后嚴重不良反應的價值

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),PNI小于51.50時,其預測老年DLBCL患者化療嚴重不良反應的曲線下面積(area under curve,AUC)=0.845,95% CI:0.755～0.936(P<0.001),靈敏度為74.4%,特異度為79.3%。

2.5 DLBCL患者預后相關因素分析

相關因素分析提示,吸煙、乳酸脫氫酶低水平、PNI低水平DLBCL化療患者的OS更短(P<0.001),見表2。

表2 DLBCL患者預后相關因素分析月)

2.6 影響DLBCL化療患者預后的多因素分析

以DLBCL化療患者預后為因變量,將單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量(賦值見表3),進行Cox風險比例多因素回歸分析,結果顯示,吸煙、乳酸脫氫酶升高及PNI高水平均是影響DLBCL化療患者預后的獨立危險因素,見表4。

表3 賦值情況表

表4 影響DLBCL化療患者預后的多因素分析

3 討論

DLBCL是最常見的非霍奇金淋巴瘤,多發(fā)于老年人群,有淋巴結腫大、肝脾大、淋巴結外器官侵犯及全身癥狀,R-CHOP化療方案是其最基礎的治療方案,可有效提高患者預后,但化療藥物缺乏特異性,在殺傷癌變細胞的同時也將累及正常細胞,引起化療相關毒副反應,影響化療效果[8-9]。

化療患者的毒副反應一直是臨床關注的熱點,也是反映患者耐受能力的主要指標。蒽環(huán)類藥物是R-CHOP方案中的關鍵部分,其相關不良反應主要表現(xiàn)為心臟毒性、變態(tài)反應等,而老年DLBCL患者機體免疫功能減退,對化療的耐受能力較青壯年降低。本研究中,發(fā)生率最高的前3位毒副反應分別為血小板下降、發(fā)熱及神經(jīng)毒性,共有29例患者發(fā)生Ⅱ級以上不良反應。積極識別化療嚴重不良反應高?；颊?在指導DLBCL治療中具有重要價值。

PNI最初被用于評估胃腸道手術患者機體營養(yǎng)免疫狀態(tài),是一種基于血清白蛋白與淋巴細胞計數(shù)的指標。其中白蛋白是反應宿主機體營養(yǎng)狀態(tài)與炎癥反應的常見指標,白蛋白下降往往提示炎癥反應或營養(yǎng)不良[10]。而炎癥反應又是惡性腫瘤的重要致病機制之一,故血清白蛋白在反映惡性腫瘤患者機體營養(yǎng)狀態(tài)及病情中具有一定意義[11-12]。而另一指標淋巴細胞計數(shù)是腫瘤特異性反應的重要成分,可通過細胞毒性免疫反應調(diào)節(jié)惡性細胞增殖、侵襲、遷移等途徑,參與惡性腫瘤發(fā)病機制[12]。外周血淋巴細胞水平可反映細胞免疫功能狀態(tài),進一步提示惡性腫瘤患者預后[13-14]。通過對比發(fā)現(xiàn),嚴重不良反應組患者化療前PNI值低于輕度不良反應組,繪制ROC曲線結果顯示,以51.50為臨界值,PNI在預測DLBCL化療患者嚴重不良反應中的價值良好。

郭加友等[15]研究發(fā)現(xiàn),PNI值與胃癌患者年齡、臨床病理分期、淋巴結轉(zhuǎn)移等臨床因素相關。本研究中,不同臨床特征的DLBCL患者化療前PNI值也存在差異,具體表現(xiàn)為:<60歲患者PNI值高于≥60歲者,Ann-Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期者PNI值高于Ⅲ～Ⅳ期者,ECOG評分0～1分者PNI值高于2～3分者。年齡增加、臨床分期靠后、體能下降等因素往往提示病情更嚴重,患者有食欲下降、機體耗能增加等表現(xiàn),導致PNI值下降[16]。多因素回歸分析結果顯示,PNI水平下降與吸煙、乳酸脫氫酶升高均為影響DLCBL化療患者預后的獨立危險因素,提示PNI不僅在反映患者化療毒副反應及臨床特征中具有價值,在提示患者預后中也具有一定的潛能。但本研究樣本量過小,為證實此結論的可靠性,還需開展大樣本量研究,消除病例納入偏倚。

4 結論

化療前PNI值降低可預測DLBCL化療患者嚴重化療不良反應,并與患者年齡、臨床分期及體力評分相關,且是影響DLBCL化療患者預后的獨立因素,可作為臨床評估DLBCL患者預后與化療不良反應的參考指標。