多院區(qū)發(fā)展下公立醫(yī)院一體化管理的難點與對策分析

謝 蓉 王秀珊 林瑞堅 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

引言

目前我國多院區(qū)醫(yī)院已經(jīng)在實踐中取得一定成果，多數(shù)醫(yī)院通過共建、兼并、托管、合作等方式形成多院區(qū)管理發(fā)展模式。然而在具體操作過程中，多院區(qū)醫(yī)院存在院區(qū)布局不合理、文化建設(shè)薄弱、醫(yī)療質(zhì)量低、運營成本居高、一體化管理水平不足等問題。本文以SWOT 分析法為研究方法，主要分析公立醫(yī)院在發(fā)展過程中一體化管理的優(yōu)勢、劣勢、機會和威脅等內(nèi)外部因素，助力公立醫(yī)院提高一體化管理水平，找出自身管理問題，并在此基礎(chǔ)上提出針對性的解決方案，為多院區(qū)醫(yī)院的實踐改革提供借鑒。

一、多院區(qū)發(fā)展的歷史進程和現(xiàn)狀

(一)發(fā)展歷程

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活水平的提高，人們對身體健康的追求變得普遍，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，需求越來越大。在此背景下，國內(nèi)許多公立醫(yī)院為了滿足不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求，開始朝一院多區(qū)的趨勢發(fā)展。早在二十世紀(jì)八十年代，許多公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，通過合并重組，購地增建擴建，不斷發(fā)展壯大，發(fā)展成為醫(yī)院集團，還有些公立醫(yī)院跨境并購異地醫(yī)院，不斷擴大醫(yī)院集團的規(guī)模，形成規(guī)模效益，公立醫(yī)院的集團化趨勢越來越顯著，一院多區(qū)便在此環(huán)境下開始形成。

(二)發(fā)展現(xiàn)狀

一院多區(qū)的公立醫(yī)院發(fā)展模式是我國獨特的一種醫(yī)院發(fā)展模式，此外，我國還有醫(yī)院集團和醫(yī)聯(lián)體(區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體)等形式的醫(yī)院發(fā)展模式。一院多區(qū)模式和醫(yī)院集團以及醫(yī)聯(lián)體，都是下轄多個子成員的一種綜合性醫(yī)療體，三者有一定的相似性，在發(fā)展過程中也存在重合的地方。但三者的區(qū)別也很明顯。醫(yī)聯(lián)體是跨區(qū)域的不同級別、類型、層次的醫(yī)療衛(wèi)生單位，聯(lián)合組成的一個共同機構(gòu)。在這個聯(lián)合體內(nèi)，下級醫(yī)療衛(wèi)生單位能夠借助上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、管理服務(wù)以及人力資源等優(yōu)勢，上級的大型綜合性醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位。這種聯(lián)合體在2009 年新醫(yī)改后，為了適應(yīng)分級診療、雙向轉(zhuǎn)療等制度而出現(xiàn)，大部分都屬于松散型的型醫(yī)聯(lián)體，與一院多區(qū)發(fā)展模式的醫(yī)院有本質(zhì)上的差別。目前，我國使用醫(yī)院集團發(fā)展模式的醫(yī)院大多是民營醫(yī)院，應(yīng)用一院多區(qū)模式的醫(yī)院通常是公立醫(yī)院，在組建形式上，通常是采用新建和兼并重組的形式，成員性質(zhì)為主體分支的形式；聯(lián)系紐帶為控股或者所有權(quán)，隸屬于同一行政級別，而且只有一個法定代表人；管理方面也是使用同一套管理模式。近年來隨著一院多區(qū)醫(yī)院的迅速發(fā)展，針對該模式的研究也變得越來越火熱。

二、SWOT 分析法

SWOT(Strengths、Weaknesses、Opportunities、Threats)

分析法是20 世紀(jì)80 年代由美國人Heinz Werick 提出的，通過評估和分析組織單位的內(nèi)外部環(huán)境因素，為管理者制定經(jīng)營決策提供參考依據(jù)，保障經(jīng)營決策的科學(xué)性及可實施性。SWOT 中的S 是指優(yōu)勢(Strengths)，W 指劣勢(Weaknesses)；O 為機會(Opportunities)；T 為威脅(Threats)。SWOT 分析法的分析步驟，通常是先利用所收集和整理的資料，分析研究對象的內(nèi)外部環(huán)境因素，再建立一個基于SWOT 的矩陣，分析SO、ST、WO 和WT 戰(zhàn)略；最后再綜合分析，本著趨利避害的原則，最大程度地利用內(nèi)部優(yōu)勢和把握外部機遇，通過揚長避短降低內(nèi)部劣勢和外部威脅的不利影響，找到有效的戰(zhàn)略對策。

三、公立醫(yī)院多院區(qū)管理的SWOT 分析

(一)優(yōu)勢分析(Strengths)

首先，基于經(jīng)濟領(lǐng)域的規(guī)模經(jīng)濟原理，多院區(qū)管理的可幫助公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高各項資源在醫(yī)院內(nèi)部的共享性，同時降低醫(yī)療服務(wù)成本，其次，在醫(yī)改不斷深化的背景下，傳統(tǒng)單一院區(qū)管理模式已無法適應(yīng)日益增長的人民醫(yī)療服務(wù)需求，無法與日益激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境相匹配。一些大型公立醫(yī)院為了滿足人們醫(yī)療服務(wù)需求，應(yīng)對醫(yī)療市場競爭環(huán)境，開始探索向外發(fā)展，在城市不同區(qū)域或外市發(fā)展，逐漸形成公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理模式，從而提高醫(yī)院的競爭力。再者，多個院區(qū)的同步運營，增加醫(yī)療服務(wù)供給，擴大了患者的范圍。同時，利用中心區(qū)域的品牌優(yōu)勢，可以快速地帶動其他區(qū)域的品牌成熟，從而推動了多個區(qū)域的發(fā)展，能有效擴大醫(yī)院品牌影響力。最后，大醫(yī)院一般地處區(qū)域中心地段，由于其地理位置的特殊性，其發(fā)展空間受較大制約，而通過搬遷或新建院區(qū)發(fā)展一院多區(qū)不僅是促進醫(yī)療資源優(yōu)化整合，還是實現(xiàn)醫(yī)院區(qū)域均衡布局的重要途徑，更為醫(yī)院發(fā)展提供了新的空間和平臺。

(二)劣勢(Weakness)分析

1.多院區(qū)的綜合管理難度增大

公立醫(yī)院多院區(qū)管理會直接導(dǎo)致醫(yī)院綜合管理難度增大，尤其是各院區(qū)權(quán)責(zé)劃分以及核心醫(yī)院和其他各分院之間權(quán)力關(guān)系的處理，是醫(yī)院管理者亟待解決的重要問題。同時醫(yī)院與醫(yī)院之間的地域較分散，如何理順相關(guān)工作流程管理及提高工作時間效率也是建設(shè)中亟待解決的問題。

2.醫(yī)療業(yè)務(wù)不協(xié)同，醫(yī)療服務(wù)無法實現(xiàn)同質(zhì)化

為與主院區(qū)形成差異化競爭，服務(wù)更多的人群，通常分院區(qū)會設(shè)在遠離主院區(qū)的區(qū)域，由于業(yè)務(wù)發(fā)展及所在地域不同，各院區(qū)醫(yī)護人員技術(shù)水平、工作效率、服務(wù)能力差異，設(shè)備條件的不同而導(dǎo)致各院區(qū)學(xué)科發(fā)展、病種收治、醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理的差異，造成醫(yī)療業(yè)務(wù)難以協(xié)同，醫(yī)療服務(wù)無法實現(xiàn)同質(zhì)化的問題。

3.財務(wù)管理缺乏協(xié)同，財務(wù)內(nèi)部控制運行效果較差

首先，多院區(qū)的醫(yī)院多是采取各院區(qū)單獨財務(wù)核算的財務(wù)管理模式，在單獨核算財務(wù)管理模式下各院區(qū)總院區(qū)與各分院區(qū)、財務(wù)總部門與各分區(qū)財務(wù)部門、部門與部門之間缺少相互協(xié)同，導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一性較差，加之各園區(qū)財務(wù)部門相互之間沒有共同的數(shù)據(jù)接口，常常出現(xiàn)醫(yī)院總部對各院區(qū)財務(wù)數(shù)據(jù)信息采集困難、數(shù)據(jù)差異難以整合、財務(wù)數(shù)據(jù)處理效率低等問題。其次，許多院區(qū)的分院地域相對獨立，這種不合理的院區(qū)財務(wù)獨立狀態(tài)，降低了醫(yī)院管理對公立醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險的控制水平，導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控制度缺乏有效執(zhí)行力，工作中卻存在違反辦事流程變通執(zhí)行的現(xiàn)象。而總院區(qū)人員由于地域的差距。對本醫(yī)院現(xiàn)狀分析不夠徹底，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)內(nèi)控工作缺乏有效指導(dǎo)，具體實踐困難重重；同時由于各個醫(yī)院之間不可避免地會出現(xiàn)資源的共享，人力、設(shè)備和信息等資源在流動中所產(chǎn)生的成本，很難進行有效的集中和分配。也造成醫(yī)院的經(jīng)營成本隨之上升，使得醫(yī)院資金分配和成本管理的更加復(fù)雜。

4.信息系統(tǒng)獨立運行，信息資源未能流通共享

由于多院區(qū)各部門、科室設(shè)置存在差異，使用的物資管理、HIS、LIS、PACS、辦公 OA 平臺，財務(wù)系統(tǒng)等系統(tǒng)存在差異，造成院區(qū)之間信息傳遞不暢，形成大量的數(shù)據(jù)“孤島”，無法實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的流通共享。

5.多院區(qū)之間文化未達到融合

各院區(qū)由于學(xué)科設(shè)置、功能定位、制度建設(shè)方面缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，造成文化風(fēng)格迥異、文化發(fā)展不平衡、共同文化活動參與性不高等問題，如何對各院區(qū)的物質(zhì)、行為、制度、精神等文化進行融合，需要引起醫(yī)院管理者的重視。

(三)機會(Opportunity)分析

首先，分級診療制度建設(shè)是提高醫(yī)療服務(wù)公平性與促進基層醫(yī)療服務(wù)水平提高的重要途徑，對于改善民生、提高國民健康水平以及促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。而多院區(qū)發(fā)展是實施分級診療的載體之一。其次，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18 號)，該意見支持我國現(xiàn)有實力較強的公立醫(yī)院率先進行多院區(qū)管理模式適度發(fā)展，但是此種改革是在公立醫(yī)院單體規(guī)模的有效控制上，以保障大型公立醫(yī)院在發(fā)生社會面疫情時迅速轉(zhuǎn)向醫(yī)院功能，提高醫(yī)院針對緊急事件的應(yīng)對能力，加大社會疫情救治力度，維護社會安定。同時《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案》(發(fā)改社會〔2021〕893 號)，該方案提出公立醫(yī)院實施“一院多區(qū)”可以實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源的高度共享。國家各項政策的出臺，為多院區(qū)發(fā)展下公立醫(yī)院一體化管理提高政策指導(dǎo)。

(四)威脅(Threats)分析

1.在醫(yī)療服務(wù)“供給誘導(dǎo)需求”的特性下，有些醫(yī)院為了追求利潤的實現(xiàn)，滿足進行醫(yī)療市場擴張、對其他小型醫(yī)院進行兼并或者盲目建立新院區(qū)，導(dǎo)致社會面醫(yī)療資源浪費，加劇衛(wèi)生資源布局、結(jié)構(gòu)的不合理。

2.分院區(qū)發(fā)展后，對人員的需求量增加，新培養(yǎng)人才需要較長時間，而想要在原有的醫(yī)護人員的基礎(chǔ)上發(fā)展分院區(qū)，難免會造成分院區(qū)的人才分流，可能會影響工作團隊構(gòu)成穩(wěn)定性。

3.由于總院區(qū)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)支持方面一般均強于分院區(qū)。患者更傾向于選擇實力較強總院區(qū)醫(yī)院(品牌效應(yīng))，這一思維定勢在分院取得一定效果之前很難改變。分院區(qū)存在學(xué)科?？平ㄔO(shè)不全的問題，在醫(yī)療市場不變的情況下，必然要面臨同行業(yè)的競爭。

四、多院區(qū)發(fā)展下公立醫(yī)院管理一體化的有效對策

2011 年以來，廣東省某高校附屬醫(yī)院先后通過共建、托管等方式形成廣州、肇慶、梅州的三城四院發(fā)展模式。歷經(jīng)十幾年的探索實踐，充分利用多院區(qū)發(fā)展的機會和自身優(yōu)勢，通過人、財、物、質(zhì)量、技術(shù)等各方面的一體化管理，推動多院區(qū)的人力、物力、技術(shù)力量有序流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)兩個分院為三甲醫(yī)院及高水平建設(shè)醫(yī)院、兩個分院為區(qū)域醫(yī)療中心的成果，現(xiàn)從該醫(yī)院的實踐中分析總結(jié)多院區(qū)建設(shè)經(jīng)驗：

(一)實現(xiàn)多院區(qū)治理一體化管理

總院區(qū)委派副院長、紀(jì)委書記及重點部門負責(zé)人長期駐點，全面負責(zé)分院區(qū)管理及紀(jì)檢監(jiān)督工作；加強優(yōu)化組織架構(gòu)設(shè)置，明確不同院區(qū)的職責(zé)和權(quán)限，在分院區(qū)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架，完善各類管理制度及工作流程，保障總院與分院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制，推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學(xué)化。

(二)破解地域的局限，實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)的協(xié)同

總院采取垂直縱向延伸的分院區(qū)管理模式，派駐特聘、雙聘學(xué)科帶頭人或業(yè)務(wù)團隊定期在分院區(qū)開展工作，全面負責(zé)分院區(qū)臨床科室的管理和建設(shè)。建立遠程診療、擇期專家手術(shù)等上下聯(lián)動的模式實現(xiàn)“管理、技術(shù)、品牌”三大平移，實行各院區(qū)醫(yī)療服務(wù)的流程同質(zhì)化管理，比如掛號、收費、診療、檢查、取藥等流程保持一致。依托總院區(qū)引領(lǐng)優(yōu)勢，集聚拔尖醫(yī)學(xué)人才，加強分院區(qū)高精尖和緊缺人才引進與培養(yǎng)。圍繞提升解決疑難復(fù)雜疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，在分院建立醫(yī)學(xué)模擬教育培訓(xùn)中心(臨床技能中心)及國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，培訓(xùn)一批能夠解決實際看病就醫(yī)需求的專家隊伍，從而最終實現(xiàn)品牌文化、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、人才培養(yǎng)、科研教學(xué)、信息管理同質(zhì)化提升，使分院區(qū)真正實現(xiàn)由“輸血”到“造血”的轉(zhuǎn)變。

(三)加強多院區(qū)財務(wù)同質(zhì)化管理

總院區(qū)委派總會計師及財務(wù)負責(zé)人全面參與分院區(qū)經(jīng)濟管理及財務(wù)管理工作，通過建立健全財務(wù)管理制度及財務(wù)開支授權(quán)審批規(guī)定，重大事項集體決議及總院審批的方式，強化總院區(qū)對分院區(qū)的財務(wù)管理。通過信息技術(shù)，將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)進行了有機的結(jié)合，打通了業(yè)務(wù)和財務(wù)之間的壁壘，逐步實現(xiàn)各院區(qū)之間財務(wù)信息對接共享，推進業(yè)財融合深化。

(四)加強多院區(qū)運行過程成本費用控制

首先，建立健全采購管理辦法，利用多院區(qū)的規(guī)模優(yōu)勢，設(shè)置招采中心對耗材、設(shè)備和藥物進行集中采購，以降低采購成本。其次，在物資系統(tǒng)中引入預(yù)算監(jiān)控模式，監(jiān)控采購部門從采購到出庫的全過程，根據(jù)不同的資源流動節(jié)點，對各個醫(yī)院的成本進行合理的配置。并且根據(jù)國衛(wèi)財務(wù)發(fā)(2021)4 號《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》引進成本管理信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)科室成本、診次成本、床日成本、項目成本、病種成本、DRG 成本管理及數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院運營決策提供支撐。與此同時，強化對設(shè)備的配置管理，并對大型設(shè)備進行成本效益分析，從而提升設(shè)備的利用率，減少設(shè)備的閑置率、消耗成本和保修成本等。

(五)形成統(tǒng)一、互連的綜合信息平臺

將物資管理系統(tǒng)、 HIS、 LIS、 PACS、辦公 OA 平臺，財務(wù)系統(tǒng)等有機結(jié)合起來，打破數(shù)據(jù)孤島，提高會計核算、預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、成本管理、運營管理的智能化程度，增加各個院區(qū)間的信息分享，便于對各個分院區(qū)的運營進行監(jiān)控，并為各個部門的管理人員提供實時的決策支持。

(六)有效推動多院區(qū)文化融合

多院區(qū)文化融合體現(xiàn)在人們的態(tài)度、行為和價值觀上，這種融合很難在短時間內(nèi)發(fā)生變化，需要一個長遠的規(guī)劃。該院成立了醫(yī)院文化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院文化工作聯(lián)系機制，并在融合的進程中，通過網(wǎng)絡(luò)媒介、醫(yī)院微信公眾號、院報、院刊等各種渠道進行交流與傳播，促進多院區(qū)間文化融合。

五、結(jié)語

在公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展歷程中，公立醫(yī)院總院區(qū)和分院區(qū)管理要根據(jù)自身實際情況，實行差異化管理，但是在醫(yī)院經(jīng)濟價值導(dǎo)向及財務(wù)數(shù)據(jù)、財務(wù)系統(tǒng)方面卻要高度統(tǒng)一。在多院區(qū)發(fā)展下公立醫(yī)院一體化管理模式中，各分院必須深入分析本院特點及實際情況，探索出具有分院特色、可以促進分院發(fā)展的管理方法?！?/p>