折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)患者的圍手術(shù)期護理

劉榮嬌 鄭玲玲

中山大學(xué)中山眼科中心 眼科學(xué)國家重點實驗室 廣東省眼科視覺科學(xué)重點實驗室，廣州 510060

玻璃體切除聯(lián)合硅油植入術(shù)是眼外傷患者的常見手術(shù)方式之一，但存在硅油乳化、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥［1］，常給患者帶來較大的心理創(chuàng)傷和經(jīng)濟壓力。而折疊式人工玻璃體球囊（foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB）是一種由中山大學(xué)中山眼科中心研發(fā)的新型玻璃體替代物，在被植入玻璃體腔后，經(jīng)引流閥注入適量硅油，隔絕了硅油與組織，具有較好的生物相容性、力學(xué)及光學(xué)特性，實現(xiàn)了精確模擬人眼玻璃體結(jié)構(gòu)的目的，成為嚴(yán)重眼外傷、硅油依賴眼、眼球萎縮患者保持眼球形態(tài)甚至眼球摘除患者的新選擇［2-3］。但由于FCVB植入切口相對較大，植入過程中可能會出現(xiàn)微血管破裂、術(shù)后眼內(nèi)出血等情況［4］。因此，圍手術(shù)期評估及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理至關(guān)重要，這也對臨床護理工作提出了新要求。FCVB于2017年上市，中山大學(xué)中山眼科中心在全國率先開展FCVB植入術(shù)，科室護理人員也在實踐中不斷探索科學(xué)、有效的圍手術(shù)期護理方案，以期為國內(nèi)同行提供相關(guān)經(jīng)驗?；仡?017年7月至2018年11月收治的46例行折疊式人工玻璃體植入術(shù)患者圍手術(shù)期護理要點并總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

回顧性分析2017年7月至2018年11月收治于中山大學(xué)中山眼科中心行FCVB植入術(shù)的46例患者（46眼）圍手術(shù)期臨床治療及護理資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重眼球破裂傷伴睫狀體視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜損傷；②玻璃體切除術(shù)后硅油依賴無法取出；③凝血功能正常；④血壓、血糖控制良好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①硅膠過敏或瘢痕體質(zhì)；②合并其他嚴(yán)重全身性疾病；③存在眼部感染。患者年齡19～63（38.54±11.42）歲，患者住院時長3～13（5.89±1.88）d，其余情況見表1。術(shù)后發(fā)生前房積血或房水血性渾濁22例（47.83%），發(fā)生高眼壓8例（17.39%），均在早期發(fā)現(xiàn)并給予積極治療后好轉(zhuǎn)，順利出院。術(shù)后1周和1個月隨訪，所有患者恢復(fù)良好。

表1 46例（46眼）行折疊式人工玻璃體球囊植入術(shù)患者的一般資料

手術(shù)方式

術(shù)眼角膜緣后3.5～4.0 mm處為FCVB植入點。視網(wǎng)膜松解復(fù)位后擴大鞏膜切口，將FCVB折疊裝入充分潤滑的推注器內(nèi)，緩慢植入玻璃體腔，并調(diào)整球囊位置。根據(jù)FCVB型號及患者眼部狀況，再用注射器經(jīng)引流閥注入適量硅油，使眼壓維持在15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右［5］。前房填充適量黏彈劑，術(shù)后運用導(dǎo)光纖維觀察眼內(nèi)情況并做出相應(yīng)處理，將FCVB引流管固定在鞏膜上并進行切口縫合，結(jié)膜下注射妥布霉素及地塞米松注射液后包扎術(shù)眼。

護理

1.制定術(shù)前評估策略，聚焦眼部情況

與常規(guī)玻璃體切割手術(shù)相比，F(xiàn)CVB植入術(shù)前應(yīng)對患者進行更詳細、嚴(yán)格、個體化的眼部及全身評估，以降低并發(fā)癥或不良事件發(fā)生的風(fēng)險［6］?；颊咴跐M足臨床診斷后，應(yīng)根據(jù)全身及眼部檢查結(jié)果，以評估其是否屬于FCVB植入術(shù)的適應(yīng)人群：年齡18～65歲，術(shù)眼視力＜0.05，術(shù)眼眼軸長度16～28 mm［7］，在此基礎(chǔ)上，完善術(shù)前全身及眼部評估。全身及眼部評估應(yīng)關(guān)注患者是否存在全身性的絕對或相對禁忌證，主要包括：⑴存在局部或全身感染灶，如頭面部重度痤瘡、白細胞升高等；⑵出血性疾病或傾向，如血液系統(tǒng)疾病、血小板或凝血功能異常等；⑶糖尿病患者血糖控制不良，如空腹血糖高于8 mmol/L；⑷硅膠過敏或瘢痕體質(zhì)；⑸合并重要臟器嚴(yán)重疾病，如心、肝、腎、肺功能障礙；⑹處于妊娠或哺乳期；⑺既往葡萄膜炎、眼內(nèi)炎病史［8］；⑻術(shù)眼晶體透明，對側(cè)眼有內(nèi)眼手術(shù)史，對側(cè)眼矯正視力≤0.4的患者［8］。由于FCVB為擇期手術(shù)，建議患者在術(shù)前將全身及局部情況控制良好后再開展手術(shù)，以保證手術(shù)安全性及有效性。本組46例患者均為擇期手術(shù)，術(shù)前全身及局部檢查評估排除了以上絕對或相對禁忌證。

2.術(shù)中醫(yī)護密切配合，保障術(shù)程順利

在術(shù)前再次了解患者的基本情況，告知術(shù)中注意事項，并在術(shù)中密切觀察患者生命體征及全身狀況，及時詢問感受，對其進行安撫及鼓勵［9］。同時，關(guān)注手術(shù)進程，并完善手術(shù)護理記錄。在玻璃體切割術(shù)常規(guī)配合的基礎(chǔ)上，還應(yīng)做好手術(shù)特殊環(huán)節(jié)的醫(yī)護配合：⑴在常規(guī)備物基礎(chǔ)上，配備FCVB特殊用物，如人工玻璃體植入鑷、虹膜回復(fù)器、合適型號的FCVB及相應(yīng)型號推注器、粘度大于5 000 mPa·s的醫(yī)用硅油、19G硅油注射針頭等，并根據(jù)術(shù)中需要及時補充用物；⑵提醒術(shù)者接觸FCVB前使用滅菌注射用水反復(fù)沖洗手套，避免手套表面粉塵入眼；⑶術(shù)者通過引流閥注射無菌空氣打開FCVB球囊，球囊黏連時提供100 ℃以下無菌注射用水浸泡協(xié)助分離黏連；⑷植入前與術(shù)者核查FCVB水中密閉性，避免注入硅油后發(fā)生泄露；⑸術(shù)中提醒術(shù)者避免使用尖銳器械接觸FCVB，防止刺穿球囊或引流管；⑹術(shù)中監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生；⑺術(shù)畢協(xié)助包扎患眼，制動眼球，減少出血。手術(shù)結(jié)束后，按照手術(shù)室相關(guān)規(guī)章及流程處理常規(guī)設(shè)備及器械。FCVB推注器則應(yīng)及時將推注桿分離并進行預(yù)處理，防止黏彈劑干燥后殘留，避免因無法清洗干凈而影響正常使用并增加醫(yī)源性感染［10］。

3.術(shù)后護理

3.1.采取正確體位，做好術(shù)眼保護 FCVB能夠360°支撐視網(wǎng)膜，不需依靠硅油頂壓，術(shù)后患者可采取自由體位，但仍應(yīng)避免眼部受壓［11］。對于無虹膜或伴脈絡(luò)膜脫離患者，為更好發(fā)揮FCVB視網(wǎng)膜支撐作用，則應(yīng)根據(jù)患者眼部情況采取面向下或其他特殊體位。由于長時間限制性體位，患者可產(chǎn)生頸部不適、腰背部肌肉酸痛、胸悶、尺神經(jīng)麻痹等癥狀，應(yīng)做好特殊體位護理及健康指導(dǎo)：可為患者提供俯臥位枕、俯臥位頭部支撐架、頭胸枕等輔助工具，熱敷按摩改善局部血液循環(huán)，減緩肌肉酸痛不適感，以提高患者依從性，減少面向下等特殊體位造成的不適，保證治療效果［12］。此外，由于FCVB引流閥固定于患者穹隆結(jié)膜下，應(yīng)指導(dǎo)患者避免劇烈運動或頭部劇烈震蕩、避免用力眨眼或揉眼，防止移位。患者術(shù)后當(dāng)日包眼，外加眼罩保護，術(shù)后第1天根據(jù)眼部狀況開始局部使用抗生素、非甾體類抗炎藥、激素、睫狀肌麻痹等滴眼液，指導(dǎo)患者嚴(yán)格落實手衛(wèi)生，使用滴眼劑或眼膏前用流動水清洗雙手，預(yù)防術(shù)后感染；使用時動作應(yīng)輕巧，勿牽拉上眼瞼，勿壓迫眼球。

3.2.監(jiān)測術(shù)后出血情況，及時處理 部分行FCVB植入術(shù)患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的出血，與切口相對較大、術(shù)中微血管破裂、睫狀體撕脫、脈絡(luò)膜脫離、眼球運動時球囊移位等因素有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者眼前段及眼底情況，發(fā)現(xiàn)出血及時處理。指導(dǎo)患者避免劇烈運動，尤其是減少頭部及眼球運動［13］。發(fā)生脈絡(luò)膜脫離時，指導(dǎo)患者采取相應(yīng)俯臥位或側(cè)臥位，更好地發(fā)揮FCVB頂壓作用，同時加壓包扎。其他因素造成出血較多時，指導(dǎo)患者采取半坐臥位休息，促進積血吸收［14］。本組22例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的前房積血或血性渾濁，予止血藥物、眼球制動、半坐體位等治療護理后病情好轉(zhuǎn)，其中1例經(jīng)鞏膜傷口探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)脈絡(luò)膜脫離，指導(dǎo)患者借助軟枕采取左側(cè)臥位，加壓包扎患眼，并予止血藥物治療后出血停止。

3.3.監(jiān)測患者眼壓，做好疼痛管理 FCVB植入術(shù)后可出現(xiàn)眼壓波動［15］。術(shù)后高眼壓與眼內(nèi)出血、注入硅油量過多及患者的炎性反應(yīng)等因素相關(guān)，可表現(xiàn)為眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，長期的高眼壓在增加患者痛苦的同時，還可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視乳頭缺血，對視功能造成不可逆的損害。因此，術(shù)后高眼壓的早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，對提高手術(shù)治療效果、減輕患者痛苦尤為重要?；颊咴谠浩陂g應(yīng)密切關(guān)注其術(shù)眼疼痛情況，采用疼痛數(shù)字評分法做好疼痛評估；向患者解釋術(shù)后疼痛的可能原因，及時安慰，給予關(guān)懷；每日監(jiān)測眼壓波動情況，根據(jù)患者眼壓升高原因及程度，及時采取止血、抗炎、局部及全身降壓等針對性治療及護理［16］。若患者采用以上治療眼壓仍控制不佳時，可通過FCVB引流閥調(diào)節(jié)硅油量，實現(xiàn)眼壓動態(tài)調(diào)控。本組患者術(shù)后眼壓為5～37（12.47±8.29）mmHg，其中8例患者出現(xiàn)術(shù)后眼壓升高（23.8～37.0 mmHg），通過上述措施，本組高眼壓患者癥狀均在出院前得到控制。

眼壓偏低也是FCVB植入術(shù)后常見體征。研究指出，眼壓低于5 mmHg時，可造成眼球結(jié)構(gòu)和功能改變，稱為低眼壓［17］。這與硅油量注入不足、患者睫狀體功能衰竭、眼內(nèi)積血吸收后空腔增大引起相對性頂壓不足、仰臥位時房水從視網(wǎng)膜裂孔滲出等因素有關(guān)［4，18］。對于術(shù)后眼壓偏低，對因治療及護理尤為重要。當(dāng)房水從視網(wǎng)膜裂孔滲出導(dǎo)致低眼壓，應(yīng)指導(dǎo)患者采取面向下俯臥位，后期可采取側(cè)臥位，避免仰臥位，以更好發(fā)揮FCVB頂壓作用。本組患者術(shù)前眼壓4～37（8.99±5.65）mmHg，6例患者指測眼壓為T-1至T-2。術(shù)后27例眼壓偏低（5～9 mmHg），未出現(xiàn)低眼壓。

4.構(gòu)建心理支持方案，給予個體化關(guān)懷

擬行FCVB植入術(shù)患者大多經(jīng)歷了多次手術(shù)治療，病情復(fù)雜嚴(yán)重，手術(shù)目的主要是保留眼球。因此，就診的患者在面對新手術(shù)方式帶來的希望及風(fēng)險時，存在一定程度的焦慮、恐懼、擔(dān)心甚至抑郁等不良情緒?？茖W(xué)有效的心理護理是保障患者手術(shù)順利的重要環(huán)節(jié)。無論是全身麻醉還是非全身麻醉，心理護理均有助于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量［19］。心理支持方案具體包括：⑴組建醫(yī)護一體化責(zé)任制小組，責(zé)任護士從患者入院、術(shù)前評估到術(shù)后護理均與主管醫(yī)生相互合作，一對一與患者溝通病情，共同耐心解答患者疑問，詳細講解手術(shù)風(fēng)險及應(yīng)對措施，幫助患者做好心理準(zhǔn)備［20］；⑵利用多種工具提高患者疾病認(rèn)知，借助圖片、視頻、模型等形式幫助患者了解FCVB手術(shù)目的、手術(shù)方式、手術(shù)過程及配合方法，增加患者對手術(shù)的信心；⑶做好同伴及家屬支持，根據(jù)患者心理狀態(tài)，邀請成功手術(shù)的病友進行針對性的參與式同伴支持，分享手術(shù)經(jīng)歷及術(shù)后康復(fù)經(jīng)驗，同時鼓勵家屬陪護，幫助患者有效減輕自我感受負擔(dān)，提高心理適應(yīng)水平，保證手術(shù)的順利開展［21］。經(jīng)有效的心理支持疏導(dǎo)后，46例患者均未出現(xiàn)因心理障礙而延遲或暫停手術(shù)。

5.開展延續(xù)性護理，提高患者疾病管理能力

FCVB植入術(shù)作為挽救眼球的新創(chuàng)舉，更應(yīng)為患者及家屬提供個性化的健康指導(dǎo)及延續(xù)性護理服務(wù)計劃，以便及時發(fā)現(xiàn)并處理長期并發(fā)癥，提高患者滿意度［22］。醫(yī)護一體化小組采用面對面交流、宣傳冊、視頻、微信平臺等線上線下相結(jié)合的方式，對患者生活、飲食、用藥、復(fù)診等進行全面及針對性指導(dǎo)，提高患者疾病自我管理能力。⑴根據(jù)患者實際病情安排好術(shù)后第1天、1周后、1個月后、3個月后的復(fù)診，寫明具體復(fù)診時間以及掛號時間，提高患者復(fù)診的準(zhǔn)時率；⑵借助微信平臺，定期發(fā)布多種形式的健康宣教資料，如術(shù)眼衛(wèi)生護理視頻及術(shù)后可能出現(xiàn)角膜病變、繼發(fā)性青光眼、硅油泄露、硅油乳化、眼內(nèi)感染、交感性眼炎等并發(fā)癥的觀察和處理；⑶開通互聯(lián)網(wǎng)+線上問診平臺，保持護患溝通，及時了解病情變化，做出專業(yè)指導(dǎo)；⑷開展線上快遞取藥便捷措施，解決異地患者來回奔波買藥的問題，保證其術(shù)后遠期療效；⑸主動追蹤與隨訪，在患者出院后第6天進行電話或信息回訪，關(guān)注患者術(shù)眼疼痛、出血及并發(fā)癥情況，使患者術(shù)后延續(xù)性護理得到了切實有效的保證［23］。

小 結(jié)

FCVB植入術(shù)旨在挽救患者眼球，避免反復(fù)多次手術(shù)，具有一定的安全性［24］和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值［25］。本中心開展的46例FCVB植入術(shù)收效滿意，作為開創(chuàng)性手術(shù)，患者圍手術(shù)期護理重點及難點也發(fā)生了改變。術(shù)前應(yīng)重點評估患者全身及眼部狀況，降低并發(fā)癥及不良事件風(fēng)險；術(shù)中在常規(guī)配合基礎(chǔ)上，對FCVB植入術(shù)核心環(huán)節(jié)應(yīng)做好核對、提醒及監(jiān)督；術(shù)后應(yīng)重點做好患眼保護及出血、高眼壓、低眼壓等并發(fā)癥的觀察和護理。同時，應(yīng)給予心理支持，為手術(shù)順利開展創(chuàng)造條件，并通過延續(xù)性護理對術(shù)后長期療效及護理問題給予更多關(guān)注。

作者貢獻聲明劉榮嬌：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；鄭玲玲：醞釀和設(shè)計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱