糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛非藥物干預(yù)研究進(jìn)展

羅 倩,喻 鵬,王麗梅,李 露,李玉霞

糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain,DPNP)指糖尿病周圍神經(jīng)病變直接引發(fā)的疼痛,由肢體遠(yuǎn)端逐漸向心方向發(fā)展,表現(xiàn)為中重度針刺樣、燒灼樣或電擊樣疼痛,常在夜間、感到壓力或過度勞累時加重。由此引發(fā)病人睡眠障礙、焦慮抑郁、活動受限,嚴(yán)重危害其身心健康[1]。據(jù)調(diào)查,約50%的糖尿病病人并發(fā)神經(jīng)病變,其中25%～50%出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛[2]。三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥及阿片類藥是目前控制DPNP的常用藥物,但其存在心律失常、頭暈、嗜睡、劑量依賴及藥物成癮等副作用,多種藥物聯(lián)合治療也僅有1/3的病人能達(dá)到50%以上的疼痛緩解[1,3],疼痛控制效果不佳。相較于藥物治療,非藥物療法在安全性、耐受性及成癮性方面有其優(yōu)勢,其與藥物治療相結(jié)合或作為藥物治療的補充能有效緩解疼痛[1]。本文擬對DPNP非藥物干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為DPNP癥狀管理提供參考。

1 物理治療

DPNP物理治療包括低強度激光、近紅外光療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、脊髓電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等[4],其中以TENS和rTMS臨床應(yīng)用廣泛。

1.1 TENS TENS是通過皮膚電脈沖刺激誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放和血管擴張的非侵入式鎮(zhèn)痛療法,目前已作為治療DPNP的B級證據(jù)推薦[4-5]。不同TENS模式通過激活不同的神經(jīng)纖維群達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,常規(guī)TENS選擇性興奮大直徑、低閾值非傷害性傳入神經(jīng)纖維(Aβ纖維),針刺樣TENS通過刺激小直徑、Aδ纖維和C纖維產(chǎn)生空間彌散性鎮(zhèn)痛作用[5]。兩者均對緩解DPNP效果顯著,研究證實:將TENS電極放置在疼痛區(qū)域周圍皮膚鎮(zhèn)痛效果最好,而針刺樣TENS的空間彌散性鎮(zhèn)痛模式受電極位置的影響較小[5]。Al-Zamil等[6]發(fā)現(xiàn)采用100Hz高頻或1Hz低頻常規(guī)TENS治療15次可使標(biāo)準(zhǔn)藥物療效提高65.9%,高頻TENS的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于低頻TENS。Upton等[7]比較傳統(tǒng)TENS或針刺樣TENS治療DPNP的效果差異,發(fā)現(xiàn)針刺樣TENS優(yōu)于傳統(tǒng)TENS,可能為針刺樣TENS鎮(zhèn)痛起效慢而更適用于慢性疼痛長期治療。由此可見,如何選擇TENS干預(yù)模式、頻率、強度及電極放置部位將直接影響TENS鎮(zhèn)痛效果。

1.2 rTMS rTMS利用磁脈沖作用于大腦特定皮層區(qū)域產(chǎn)生感應(yīng)電流,可改變皮層神經(jīng)細(xì)胞動作電位并誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化,促使神經(jīng)系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生可塑性改變[8]。初級運動皮質(zhì)區(qū)(M1)是rTMS常用刺激靶點,5～20 Hz高頻刺激M1區(qū)鎮(zhèn)痛效果最佳,連續(xù)多次治療比單次治療鎮(zhèn)痛效果更好且持續(xù)時間更長[9]。于璐等[10]采用8字線圈對DPNP病人非優(yōu)勢側(cè)M1手部區(qū)域?qū)嵤?0 Hz高頻rTMS刺激,治療20次后發(fā)現(xiàn)病人疼痛水平顯著降低,正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度明顯加快。Shimizu等[11]對18例神經(jīng)性疼痛病人(含DPNP病人)下肢M1區(qū)采用H型線圈、8字線圈及假性治療3種類型依次交叉刺激,頻率均為5 Hz,每種類型連續(xù)刺激5 d,結(jié)果顯示使用H型線圈進(jìn)行深度rTMS刺激緩解疼痛的效果優(yōu)于8字線圈及假性治療。M1區(qū)實施rTMS治療DPNP效果顯著,研究顯示刺激背外側(cè)前額葉皮層、運動前皮層、額葉皮層及次級體感皮層等非M1靶點也是rTMS改善神經(jīng)性疼痛的潛在路徑[8]。刺激靶點、頻率、療程及線圈類型可能是影響rTMS鎮(zhèn)痛效果的重要參數(shù),探索rTMS治療DPNP的最優(yōu)方案可能是未來研究的一個方向。

2 心身療法

2.1 正念干預(yù) 正念通過非評判、有意識地覺察并接納當(dāng)下的信念和想法,引導(dǎo)個體產(chǎn)生積極情緒從而提高其不良刺激應(yīng)對能力,可有效改善糖尿病病人心理健康、DPNP癥狀與生活質(zhì)量。Hussain等[12]對105例DPNP病人分別實施正念冥想(MM)、對照冥想(CM)及漸進(jìn)式放松冥想(PM)干預(yù),每周2次,每次30 min,干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)MM緩解疼痛的效果顯著優(yōu)于PM及CM。Nathan等[13]研究表明,基于社區(qū)的正念減壓(MBSR)團(tuán)體干預(yù)不僅能持續(xù)降低DPNP病人疼痛嚴(yán)重程度、減輕疼痛干擾,還可顯著改善其疼痛災(zāi)難化和抑郁情緒,提高病人生活質(zhì)量。相比病程較短者,病程較長的病人接受MBSR治療后正念水平更高,從而誘發(fā)更大的疼痛緩解效應(yīng)[14],提示MBSR可能對病程較長的DPNP病人更有效。標(biāo)準(zhǔn)正念干預(yù)多由專業(yè)人員在醫(yī)院提供,但DPNP病人多以居家護(hù)理為主,如何提高其居家正念干預(yù)的可及性和科學(xué)性問題有待進(jìn)一步探索。

2.2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT) CBT通過識別并重構(gòu)病人對疼痛的不合理認(rèn)知,增強其疼痛控制的主動性并對其行為進(jìn)行干預(yù)從而改善疼痛癥狀[15]。與常規(guī)非藥物治療相比,CBT在長期神經(jīng)性疼痛病人中的接受度更高、臨床療效更好[15]。Higgins等[16]從疼痛教育、行為激活及認(rèn)知重組等領(lǐng)域?qū)PNP病人實施認(rèn)知行為治療,每周10次,每次60 min,持續(xù)14周。與常規(guī)糖尿病教育相比,CBT更能有效降低病人疼痛強度、改善疼痛干擾和心理健康功能。接納承諾療法(ACT)是CBT“第三浪潮”的典型代表,Taheri等[17]運用ACT對25例DPNP病人干預(yù)8次后顯示其疼痛感知減少及疼痛接受度顯著提高。研究顯示針對心理和生理因素的多學(xué)科ACT干預(yù)(如ACT結(jié)合運動療法)可能對疼痛性糖尿病神經(jīng)病變病人更有利[18],但目前缺少相應(yīng)研究證據(jù)支持。

2.3 催眠療法 催眠通過暗示引導(dǎo)受試者對其主觀體驗、思想或行為改變做出反應(yīng),可有效減輕病人疼痛干擾并使其疼痛強度降低2%～56%,主要通過調(diào)節(jié)疼痛矩陣中前扣帶皮層、島葉和前額區(qū)等皮質(zhì)區(qū)域活動發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]。個案研究顯示,通過18個月的催眠治療,藥物難治性DPNP病人的疼痛癥狀與生活質(zhì)量明顯改善[20]。但該研究樣本量小,易產(chǎn)生選擇偏倚及隨機誤差,尚需更多大樣本、高質(zhì)量隨機對照研究進(jìn)一步驗證。研究發(fā)現(xiàn)催眠治療8次以上可較大程度緩解神經(jīng)性疼痛病人的癥狀,且催眠療效在催眠暗示水平高的病人中可能得到強化,低暗示水平的病人可通過虛擬現(xiàn)實技術(shù)增強催眠效果,提示催眠方案的制定應(yīng)充分考慮治療次數(shù)和病人主觀意識,未來可持續(xù)探索催眠療法的最佳療程及其在我國DPNP病人中的個體化應(yīng)用[19]。催眠還具有增強CBT等其他療法的作用[20],融合多種療法的復(fù)合型干預(yù)可能是管理DPNP的更有利路徑。

3 飲食干預(yù)

不健康的飲食習(xí)慣是誘發(fā)疼痛的關(guān)鍵因素之一,保持膳食平衡具有調(diào)節(jié)疼痛發(fā)作與外周痛覺敏感性的重要作用[21]。研究表明持續(xù)2周及以上的低糖類飲食(糖類≤130 g/d)或生酮飲食(糖類≤50 g/d)可改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及疼痛癥狀[22],但我國糖尿病防治指南[23]不建議病人長期接受每日總能量800 kcal(1 kcal=4.2 kJ)以下(含糖類100～130 g)極低能量的營養(yǎng)治療,低糖類飲食的最佳攝入量、干預(yù)時長及生酮飲食的臨床適用性尚需進(jìn)一步研究。尼爾·巴納德等[24]研究顯示,在聯(lián)合補充維生素B12的基礎(chǔ)上,持續(xù)20周的低脂肪素餐相比普通飲食更能有效控制DPNP病人的體重、血壓及疼痛癥狀。高纖維素食具有調(diào)脂降糖等多重功效,但長期食用素食者易出現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAs)缺乏的問題[25]。適當(dāng)攝入富含ω-3PUFAs的食物(如魚油、菜籽油、部分種子與堅果)或營養(yǎng)補充劑可激活病人阿片系統(tǒng)并發(fā)揮抗痛作用,有利于維持其代謝穩(wěn)態(tài)[23,26]。Durán等[27]在40例糖尿病病人每日膳食中添加2 000 mgω-3魚油補充劑,同時輔以每周1次、每次1 h的健康生活方式教育,3個月后發(fā)現(xiàn)病人DPNP癥狀明顯減輕。目前糖尿病飲食管理主要強調(diào)糖類及飽和脂肪酸的限制,一定程度上忽略了ω-3PUFAs的補充。護(hù)理人員可基于病人各項營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果探討需限制和補充食物的最佳配比,為其制定系統(tǒng)化、動態(tài)化飲食管理清單從而改善疼痛狀態(tài)。

4 運動干預(yù)

運動可減輕氧化應(yīng)激、促進(jìn)微血管擴張并釋放神經(jīng)營養(yǎng)因子,從而加快糖尿病病人神經(jīng)纖維再生速度,減輕DPNP嚴(yán)重程度[28],包括有氧、有氧聯(lián)合阻力及高強度間歇運動。Yoo等[29]對DPNP病人實施每周3次、持續(xù)16周的漸進(jìn)式中等強度有氧運動訓(xùn)練,從每次30 min逐漸增加至50 min,結(jié)果顯示病人疼痛干擾明顯減輕,但疼痛強度未發(fā)生變化。Parsa等[30]對21例DPNP病人實施胸部推舉、瑞典游泳等阻力訓(xùn)練聯(lián)合行走、跑步等有氧訓(xùn)練的中等強度綜合運動,干預(yù)4個月后發(fā)現(xiàn)病人疼痛指數(shù)有效降低,有氧耐力與下肢功能力量明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為運動強度越高、鎮(zhèn)痛作用越大,高強度有氧運動的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于中等強度[31]。Cox等[32]證實8周高強度間歇訓(xùn)練相比中等強度有氧和阻力連續(xù)訓(xùn)練更利于糖尿病病人肌肉骨骼疼痛緩解,但對神經(jīng)病理性疼痛并無影響,未來還需進(jìn)一步探討運動誘導(dǎo)的DPNP緩解作用是否具有運動強度、類型及時間依賴性。疼痛相關(guān)負(fù)性心理(如疼痛恐懼、疼痛災(zāi)難化)是影響運動鎮(zhèn)痛效果的重要因素[33],護(hù)理人員可基于病人心理特點著重探索運動療法與針對性心理治療技術(shù)的跨領(lǐng)域整合,進(jìn)一步優(yōu)化運動的鎮(zhèn)痛效果。

5 中醫(yī)調(diào)護(hù)

5.1 針灸 針灸主要通過緩解外周與中樞敏化、調(diào)節(jié)離子通道與痛覺相關(guān)受體表達(dá)等機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[34]。研究顯示針灸頻率越高產(chǎn)生的臨床療效越好[35],而Chao等[36]發(fā)現(xiàn)每周1次或每周2次針灸干預(yù)12周對DPNP病人疼痛癥狀及生活質(zhì)量的改善效應(yīng)并不存在頻率差異。三陰交、脾、胃、肝、腎及大腸經(jīng)穴位是DPNP病人行局部聯(lián)合針刺的常用穴位,鄧秀敏等[37]選擇足三里、三陰交、血海及陰陵泉行龍虎交戰(zhàn)針法,每日1次,每次留針30 min,持續(xù)4周。與常規(guī)藥物治療相比,龍虎交戰(zhàn)針法更能有效緩解疼痛并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。電針結(jié)合了傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電療的雙重優(yōu)勢,尤其對燒灼樣、電擊樣疼痛及機械性痛覺過敏癥狀效果突出[35]。Shin等[38]研究表明,采用2 Hz/120 Hz混合電流的電針刺激雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉、太沖、懸鐘及足臨泣12個穴位可顯著降低DPNP疼痛強度,改善病人睡眠障礙與生活質(zhì)量。另有研究表明溫針、火針和艾灸是管理周圍神經(jīng)痛最有效的方法,未來可深入探索不同針灸技術(shù)是否存在療效差異[39]。針灸在改善DPNP病人疼痛、神經(jīng)傳導(dǎo)及生活質(zhì)量方面效果顯著,但研究顯示針灸緩解DPNP的證據(jù)等級較低[40],可能為針灸治療DPNP的頻率、穴位及類型尚未形成統(tǒng)一規(guī)范導(dǎo)致研究間異質(zhì)性較大,尚需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證。

5.2 芳香療法 芳香療法中病人吸入的香氣分子可轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號到達(dá)大腦邊緣系統(tǒng),通過刺激杏仁核釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生治療作用[41]。薰衣草精油因其抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功能被廣泛應(yīng)用,Rivaz等[42]觀察75例DPNP病人隨機接受常規(guī)護(hù)理、薰衣草油或葵花籽油按摩腳部的療效差異,每次10 min,持續(xù)4周后發(fā)現(xiàn)薰衣草油緩解疼痛的效果優(yōu)于葵花籽油及常規(guī)護(hù)理。Mohammed等[43]將迷迭香、桉樹和薰衣草油按2∶2∶1比例混合,每次取0.5 mL依次對病人雙足和雙手進(jìn)行驅(qū)除、輕拍、摩擦、再驅(qū)除,每周3次,每次30 min,干預(yù)4周后病人疼痛明顯減輕。Gok等[44]研究指出,迷迭香、天竺葵、薰衣草、桉樹和洋甘菊精油按1∶1∶1∶1∶1比例混合并輔以摩擦、擦拭等按摩技術(shù)的芳香療法干預(yù)可顯著改善病人疼痛與生活質(zhì)量。芳香療法與不同的按摩技術(shù)(如擦拭、摩擦及點刺)相結(jié)合可增強神經(jīng)性疼痛管理效果[43],未來可進(jìn)一步探究不同精油配制濃度、干預(yù)時長和按摩技術(shù)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果差異。

6 健康教育

健康教育與飲食、運動、心身療法等非藥物干預(yù)具有協(xié)同、互補的關(guān)系,可通過增強病人健康信念與自我管理能力從而改善臨床結(jié)局。Bauer等[45]對35例DPNP病人實施每日2次的短信文本教育,包括血糖監(jiān)測、飲食運動管理及足部護(hù)理等主題,干預(yù)6個月后病人健康信念與自我管理能力明顯改善、疼痛強度顯著降低。Abu-Shennar等[46]從自我管理、生活行為矯正及疼痛教育方面對DPNP病人實施健康教育干預(yù),共4次課程,每周1次,每次1～1.5 h。與常規(guī)護(hù)理相比,綜合健康教育更能降低病人疼痛水平,提高自我效能及生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究主要論證糖尿病綜合健康教育對DPNP的有效性,鮮見研究探討疼痛針對性飲食、運動及心理健康宣教對DPNP的效果。未來可進(jìn)一步細(xì)化健康教育分支,構(gòu)建以疼痛管理為核心的標(biāo)準(zhǔn)化專項教育體系。

7 小結(jié)與展望

國外DPNP非藥物干預(yù)研究較為全面,物理治療、心身療法及飲食運動干預(yù)等研究逐步深入,可為探索適合我國DPNP病人的干預(yù)模式提供干預(yù)策略、觀察指標(biāo)及研究設(shè)計參考?，F(xiàn)有研究大多探討單一生理或心理治療對院內(nèi)DPNP病人的療效,未來可進(jìn)一步優(yōu)化干預(yù)策略并擴大研究場所,從病人生物-心理-社會角度出發(fā)為其提供飲食、運動、健康教育聯(lián)合物理、中醫(yī)及心理治療的個體化綜合干預(yù)策略,同時借助智能手機、互聯(lián)網(wǎng)等移動醫(yī)療技術(shù)加強其院外隨訪與居家干預(yù)。通過組建營養(yǎng)師、運動處方師、疼痛與心理治療師、中醫(yī)及內(nèi)分泌等多學(xué)科疼痛管理小組,構(gòu)建以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多維度、精準(zhǔn)化及全流程的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)體系,實現(xiàn)DPNP整體、全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)管理。