病區(qū)兼職質(zhì)控護士工作體驗的質(zhì)性研究

李玉芹,張俊梅,張紅梅,蔣秋煥,李 柳,王淑粉

(河南省人民醫(yī)院 河南省護理醫(yī)學重點實驗室 河南鄭州 450000)

醫(yī)院護理質(zhì)量與患者的治療效果、醫(yī)院服務(wù)水平息息相關(guān),如何有效控制護理質(zhì)量是護理管理工作的重中之重[1]。目前,護理部-科室-病區(qū)三級質(zhì)控模式應用廣泛,該模式多為護理管理人員,臨床護士參與度較低,工作缺乏主動性,不利于質(zhì)量持續(xù)改進[2-3]。近年來,臨床護士不僅關(guān)注福利待遇及自我價值的實現(xiàn),醫(yī)院各項事務(wù)的決策參與度也是評價工作滿意度的重要指標之一[4]。兼職護士這一概念源于1960年前后,且人數(shù)逐年攀升,而目前我國對兼職護士這一崗位的探索仍不充分[5-6]。在兼職護士制度中,護士在相應事務(wù)中可有一定的自主權(quán),是一種人力資源配置的有效優(yōu)化方法[7]。目前,部分醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置了病區(qū)兼職質(zhì)控護士崗位,由臨床護士參與各級質(zhì)控工作中,但尚未系統(tǒng)地構(gòu)建兼職質(zhì)控護士具體的管理模式與工作標準。而了解臨床兼職護士參與護理質(zhì)控的現(xiàn)狀,是提高護理質(zhì)量、探索兼職護理崗位設(shè)置效果的基礎(chǔ)。本研究采用現(xiàn)象學研究方法,搜集并分析病區(qū)兼職質(zhì)控護士的工作體驗,有助于發(fā)現(xiàn)當前兼職質(zhì)控護士在實際工作中存在的問題和困難,為質(zhì)控護士管理體系的完善和人才培養(yǎng)的優(yōu)化提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法于2023年1月1日～5月31日選取河南省某三甲醫(yī)院病區(qū)兼職質(zhì)控護士作為研究對象。選取樣本時考慮到病區(qū)、職稱、層級、工作年限、最高學歷及職稱等因素,訪談的樣本量以不再有新的主題出現(xiàn)為標準。納入標準:本科及以上學歷,主管護師及以上職稱,N2A及以上層級;連續(xù)兼職質(zhì)控護士工作≥1年;質(zhì)控護士工作質(zhì)量評價合格者;知情同意自愿參與本研究;具有清晰的語言表達和溝通能力。排除標準:休假、進修等離崗者。本研究共訪談了13名質(zhì)控護士,受訪者基本資料及申請質(zhì)控護士時護理質(zhì)控相關(guān)知識及能力情況見表1。

表1 研究對象資料(n=13)

1.2 方法 本研究采用現(xiàn)象學研究方法,訪談地點為環(huán)境安靜整潔、私密性較好的會議室,研究者采用一對一的半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。向訪談對象發(fā)放知情同意書,訪談時回避上級管理人員,確保訪談對象不受外在因素影響。為保證被訪者隱私,按照N1～N13依次編號。每次訪談時間為40～60 min。在回顧現(xiàn)有質(zhì)控護士相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,與臨床實際工作情況相結(jié)合,設(shè)計訪談提綱。訪談提綱如下:①您為什么愿意擔任病區(qū)兼職質(zhì)控護士?②在擔任病區(qū)兼職質(zhì)控護士后,您有什么收獲?③在擔任病區(qū)兼職質(zhì)控護士前后,您認為病區(qū)質(zhì)量管理有什么變化?④在擔任病區(qū)兼職質(zhì)控護士工作中,您主要遇到過哪些問題和困難?⑤您覺得這種模式下的工作還有哪些需要改進的地方?⑥為了更好的開展工作,您還希望得到哪些方面的支持與幫助?⑦關(guān)于本次訪談,您還有什么需要補充的?

1.3 質(zhì)量控制 ①研究者接受過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓,已掌握一定的訪談技巧。②訪談時雙方處于安靜、獨立的空間,確保資料收集的準確性。③研究者對模棱兩可和不完整的陳述信息當場追問、澄清。④訪談結(jié)束后,研究者將錄音資料進行轉(zhuǎn)錄,并返回受訪者處進行核對,以保證資料的真實性。⑤參照研究目的及訪談提綱形成分析框架,在相關(guān)專家的指導下,對資料進行反復思考、深度分析。

1.4 數(shù)據(jù)收集 在征求受訪者同意的前提下,使用錄音筆對訪談進行錄音,并于訪談結(jié)束24 h內(nèi)由1名研究者逐字轉(zhuǎn)錄成Word文檔,另1名研究者核對轉(zhuǎn)錄的文本與原錄音。同時也將訪談中的非語言信息、重要觀點予以記錄。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Colaizzi 7步法[8]對數(shù)據(jù)進行分析,并使用質(zhì)性研究軟件QSR Nvivo12.0對數(shù)據(jù)進行整理總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 對兼職質(zhì)控護士崗位持積極態(tài)度

2.1.1 兼職質(zhì)控護士的執(zhí)業(yè)體驗得到提升 設(shè)立兼職質(zhì)控護士崗位前,臨床護士常視質(zhì)控工作為任務(wù),不利于臨床質(zhì)控工作的開展。本研究中,訪談對象對兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立均持積極態(tài)度,該崗位的設(shè)置可提升護士的職業(yè)價值感、充分調(diào)動護士的工作積極性。N1:“不在其位,不謀其職。之前質(zhì)控工作沒有落實到個人,如果我去管這個事情,會覺得多管閑事?！盢4:“任命兼職質(zhì)控護士之后,職責更明確細化了,質(zhì)控相關(guān)工作也比較好展開?！盢8:“原先可能就是協(xié)助護士長去做質(zhì)控相關(guān)工作。但現(xiàn)在在更高的層面上去任命,工作起來會更有動力?！盢13:“之前會對現(xiàn)存的護理問題有一些自己的整改想法,但是因為自己不擔任質(zhì)控護士,也就沒有權(quán)利去提出這些問題?，F(xiàn)在自己會主動地去發(fā)現(xiàn)問題,不像以前比較被動?！?/p>

2.1.2 擔任兼職質(zhì)控護士可使自身的綜合素質(zhì)得到提高 設(shè)立兼職質(zhì)控護士崗位后,護士在參與護理質(zhì)控活動時均有較高的積極性,訪談對象表示會主動查閱相關(guān)文獻與規(guī)范、參與醫(yī)院組織的相關(guān)培訓,使自身的綜合能力不斷提升。N5:“在質(zhì)控過程中,通過整理反饋存在問題,組織討論分析根本原因,制訂并落實改進措施,我的PPT制作、語言表達、總結(jié)能力都得到了提升,還有我思考問題的方向、分析問題的能力都加強了?！盢6:“擔任兼職質(zhì)控護士之后,我可以站在一個全新的角度去看問題。例如說現(xiàn)在我會考慮整個規(guī)定的完善性,有些問題出現(xiàn)是可以理解的,但是我站在一個第三方的角度來說,我覺得這些問題是我需要解決的?！盢8:“接受質(zhì)控護士這個工作之后,收獲還是很多的。首先是對各項標準掌握的更精細,自己也變得更有責任心、更自律,人際關(guān)系方面也得到了很大的提升?！?/p>

2.1.3 兼職質(zhì)控護士的設(shè)置對護理質(zhì)量的提高有促進作用 兼職質(zhì)控護士在日常臨床護理工作中,更容易發(fā)現(xiàn)臨床中現(xiàn)存的質(zhì)量問題,可與護理管理形成良好的互補關(guān)系,共同提高臨床護理質(zhì)量。N3:“因為兼職質(zhì)控護士處在臨床崗位,對各班存在的問題都更清楚,更容易去落實一些規(guī)范,也能對規(guī)范的落實情況進行持續(xù)追蹤?！盢6:“之前是輪班制,負責人一個月一輪換,所以很多問題其實沒有經(jīng)過持續(xù)整改和效果追蹤的過程。我擔任質(zhì)控護士之后,針對發(fā)現(xiàn)的問題形成一個真正的PDCA閉環(huán),護理質(zhì)量得到了提高。”N10:“護理部下發(fā)的文件全院適用,所以只會規(guī)定大方向和基本原則,一些細節(jié)性的東西就需要病區(qū)明確,設(shè)置兼職質(zhì)控護士這一崗位后,質(zhì)控護士便可結(jié)合科室實際情況,將各項規(guī)定進行細化。例如我作為質(zhì)控護士,針對科室里尿路造口的尿培養(yǎng)、尿常規(guī)的留取方法等進行了細化,科室臨床工作越來越規(guī)范,質(zhì)量也越來越高。”

2.2 兼職質(zhì)控護士工作的開展仍存在一定的阻力 兼職質(zhì)控護士既是實踐者,又是督導者,在開展護理質(zhì)量控制工作中,常作為中間人,協(xié)調(diào)多部門進行合作。本研究中訪談對象表示在工作過程中會遇到醫(yī)生不配合、同事不理解的情況,導致質(zhì)控工作無法順利推行。N4:“有時候涉及醫(yī)護之間的合作性問題的時候,會比較難進行。例如我希望醫(yī)生的醫(yī)囑開的更清晰明了,但這種工作費時費力,醫(yī)生對質(zhì)控工作的認知也不足,所以很難持續(xù)實施?！盢5:“前面有高資歷的老師,后面有比較年輕的護士,我夾在中間比較難做,他們可能不理解(出于質(zhì)控考慮而對臨床工作做出的一些改變),覺得你在找茬。”N13:“可能是我資歷也比較淺吧,指導科室其他護士比較困難,一些規(guī)范化的操作會影響護士的工作效率,其他護士依從性較差,需要護士長提供一部分支持。”

2.3 開展質(zhì)控工作的需求與建議

2.3.1 加強質(zhì)控相關(guān)培訓活動 兼職質(zhì)控護士深入臨床工作,需及時更新知識儲備。近年來,各類質(zhì)量管理理論與方法層出不窮,更是對質(zhì)控護士提出挑戰(zhàn)。本研究訪談結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護士對于質(zhì)控相關(guān)知識的學習與培訓活動需求較大。N6:“有機會的話,我希望可以參加一些學術(shù)會議、院外培訓,看看大咖們是怎么做質(zhì)控的?！盢7:“質(zhì)控相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識不是特別扎實,例如相關(guān)的規(guī)范和質(zhì)控指標,希望多一些培訓的機會,再進一步學習?！盢10:“我覺得現(xiàn)在的培訓不夠。工作中遇到問題時,其他護士都會問我,但是有的時候我對質(zhì)控標準之類的也不是很明確。”N13:“如果自己的知識儲備有限的話,很難在工作中發(fā)現(xiàn)以及解決問題,所以希望護理部能多組織一些針對質(zhì)控護士的培訓,我可以多學習些東西。”

2.3.2 構(gòu)建反饋與交流通道 構(gòu)建科室間反饋與交流的通道,可將其他科室的質(zhì)控方式以及阻礙進行討論,保證護理質(zhì)量控制工作的有效推進。N6:“各個科室的質(zhì)控護士都是臨床工作時間比較久的,也都有各自的方法,希望能去不同科室觀摩學習?！盢7:“也希望看看別人怎么做,有優(yōu)秀的案例可以互相交流一下,這樣我也有一個學習的方向。”N10:“建議開個質(zhì)控護士座談會,希望能跟大家有交流,有好的方法大家可以分享。否則一個人埋頭干,像井底之蛙一樣,也不清楚自己干的對不對?！盢13:“我現(xiàn)在也是摸索著去做質(zhì)控的工作,不知道做的對不對。護理部或者質(zhì)控部門能有一個上下反饋的通道就好了?！?/p>

3 討論

3.1 兼職質(zhì)控護士對該崗位的設(shè)置持積極態(tài)度 “十三五”期間,自頒布《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》[9]以來,我國護理質(zhì)控工作進入快速發(fā)展時期,但與此同時,也面臨著日漸增加的醫(yī)療服務(wù)需求以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域準入制度日益嚴格的新形勢和新挑戰(zhàn),亟需對質(zhì)控工作模式及護理人力資源進行優(yōu)化提升。一項兼職護理崗位的研究結(jié)果顯示,護士和護生均對兼職護理崗位持積極態(tài)度[10]。而我國對這一制度的探索與效果評價處于起步階段。2010年,解放軍第一六三醫(yī)院為首家建立兼職護士人才庫的醫(yī)院[11],之后陸續(xù)有多家醫(yī)院開始探索設(shè)置兼職護士這一崗位[12]。李莉等[7]發(fā)現(xiàn),兼職新護士和兼職科室護士普遍看好兼職護理崗位的應用現(xiàn)狀及前景。有研究對我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)護士認為他們很少參與醫(yī)院管理,提示管理者應為護士搭建參與患者安全和護理質(zhì)量管理的平臺[13]。兼職感控人員[14]和醫(yī)療兼職質(zhì)控員[15]在臨床質(zhì)控中已被證實起到重要的促進作用,也為兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)立提供了思路。本研究結(jié)果證明,該崗位的設(shè)立使質(zhì)控工作性質(zhì)從被動轉(zhuǎn)為主動,護士工作積極性得以提高,并有利于護士專業(yè)綜合技能的提升。

3.2 兼職質(zhì)控護士的發(fā)展需有合理規(guī)范的制度作為保障 本研究結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)置可有效提高護士的工作自覺性和主觀能動性,護理質(zhì)量的監(jiān)控意識得到了增強。但與此同時,該崗位的運行過程中也存在一些阻力,主要為在質(zhì)量持續(xù)改善過程中部分同事存在抵抗心理,質(zhì)控護士的角色轉(zhuǎn)換受阻,導致護理質(zhì)量控制無法順利推行。這與程鶴等[16]在對臨床質(zhì)量控制護士在質(zhì)控工作中真實體驗的調(diào)查結(jié)果相同,其研究結(jié)果顯示質(zhì)量控制護士不易在臨床責任護士與質(zhì)量控制護士間進行有效身份轉(zhuǎn)換,科室一級質(zhì)量控制難以落實。因此,臨床質(zhì)量管理部門應根據(jù)本院現(xiàn)狀出臺相關(guān)政策制度,進一步完善兼職護士崗位職責及績效考核評價等相關(guān)制度[17]。另外,本研究中訪談對象也提及來自護士長的支持對于臨床質(zhì)控工作的推行至關(guān)重要,因此也需提高護士長在質(zhì)量控制工作的參與度,為兼職質(zhì)控護士的工作給予一定的支持,提出相應建議。此外,還需提高全院對質(zhì)控護士崗位的認知度,實現(xiàn)由下而上的支持和配合,只有臨床一線人員積極主動參與護理質(zhì)控工作,才能真正做到護理質(zhì)控管理關(guān)口前移,進而使醫(yī)院護理質(zhì)量得到持續(xù)提升。

3.3 加強護理質(zhì)控管理教育培訓,優(yōu)化護理質(zhì)控模式 在一項探索構(gòu)建質(zhì)控護士崗位勝任力指標體系的研究中,質(zhì)量評價改善能力與臨床實踐能力位居前列,護士熟練扎實的臨床實踐能力有助于對護理質(zhì)量進行精準評價,進而提高護理質(zhì)量,實現(xiàn)護理質(zhì)量前饋控制[17]。近年來,隨著質(zhì)控組織體系、指標體系的逐步完善,質(zhì)控護士面臨著更為嚴峻的挑戰(zhàn)。為有效提高質(zhì)控護士的職業(yè)素養(yǎng),定期組織規(guī)范系統(tǒng)的質(zhì)量控制相關(guān)培訓至關(guān)重要。本研究中,訪談對象也表示希望能有更多培訓與學習交流的機會。這提示醫(yī)院管理者應加強質(zhì)控相關(guān)培訓,提升兼職質(zhì)控護士的能力與知識儲備,并可借助網(wǎng)絡(luò)工具為護士提供培訓機會并進行考核,另外也需增加接受繼續(xù)教育以及外出學習機會。另外,護理部也可定期召開兼職質(zhì)控護士座談會、茶話會,了解質(zhì)控工作現(xiàn)狀以及阻礙,征集優(yōu)秀案例并在全院進行宣傳推廣,達到兼職質(zhì)控護士相互借鑒、互相鼓勵、共同提升的目的。下一步,可調(diào)查兼職質(zhì)控護士的培訓需求,根據(jù)調(diào)查結(jié)果制訂質(zhì)控護士培訓計劃,進一步提升質(zhì)控兼職護士的能力與知識儲備。

本研究采用現(xiàn)象學研究方法,對病區(qū)兼職質(zhì)控護士的工作體驗及其對質(zhì)量控制的建議進行調(diào)查。結(jié)果顯示,兼職質(zhì)控護士崗位的設(shè)置可使質(zhì)控護士的執(zhí)業(yè)體驗得到提升、自身的綜合素質(zhì)得到提高,對護理質(zhì)量的提高也有促進作用,但也存在一定的阻力。醫(yī)院相關(guān)部門應重視兼職質(zhì)控護士的工作體驗以及其提出的建議,制訂合理規(guī)范的制度保障兼職質(zhì)控護士的權(quán)益,加強培訓,優(yōu)化護理質(zhì)控模式。