穴位注射治療原發(fā)性骨質疏松癥有效性的Meta分析

吳晨曦 楚 鑫 唐可欣 程冬梅 任良娟

1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072

作為常見的系統(tǒng)性疾病之一，骨質疏松癥使患者骨量減少并破壞骨組織微結構，從而導致骨脆性增加、骨強度降低，骨折患病率明顯增高[1]。原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis，POP)包括老年性骨質疏松癥(senile osteoporosis，SOP)，絕經(jīng)后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)和特發(fā)性骨質疏松癥。據(jù)調查，在歐盟、瑞士和英國，有2550萬女性和650萬男性患有骨質疏松癥[2]，而我國老年人骨質疏松癥患病率為 37.7%，且患者年齡越大，患有骨質疏松癥的風險也會越高[3]。由于我國人口老齡化問題日漸突出，各界對老年性疾病的關注度明顯增加，骨質疏松癥作為常見的老年性疾病，如果不加強其治療及預防，未來骨質疏松癥的患病率將持續(xù)上升，并對我國造成沉重的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔[4]。

作為中醫(yī)療法的特色之一，穴位注射將中西醫(yī)理論相結合，根據(jù)藥物特性及穴位獨特作用，將藥物注入對應穴位，從而起到治療作用[5]。由于穴位注射簡單易行且見效迅速，現(xiàn)已成為臨床治療骨質疏松癥的一種有效方法。目前許多臨床研究[6-18]均證實穴位注射可有效緩解POP患者的臨床癥狀，但并不是所有研究結論一致，因此本研究收集各類文獻，運用 Meta分析方法就穴位注射對POP患者的干預效果進行評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、CBM、萬方、維普、Web of Science、Embase、PubMed、The Cochrane Library；英文檢索詞：osteoporosis、primary osteoporosis、postmenopausal、senile osteoporosis、acupuncture、water injection、hydro-acupuncture 、hydro-acupuncture therapy、acupoint injection、acupuncture point injection；中文檢索詞：骨痿、骨質疏松癥、原發(fā)性骨質疏松癥、絕經(jīng)后骨質疏松癥、老年骨質疏松癥、針刺、針灸、水針、注射、穴位注射、穴位封閉。檢索時間從建庫檢索至2022年8月，語種不限。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①隨機對照試驗(RCT)；②西醫(yī)診斷符合骨質疏松癥的診斷標準[1]，即基于雙能X線吸收檢測法測定的骨密度值降低大于或等于2.5個標準差；③干預措施：對照組采用常規(guī)療法；治療組在對照組的基礎上加用或單用穴位注射；④結局指標：骨密度、NBAP(骨源性堿性磷酸酶)、VAS評分(視覺模擬評分法)、β-CTX(Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列)、總有效率。

排除標準：①對照組含有穴位注射治療；②合并骨折等其他疾病；③結局指標不符合要求；④數(shù)據(jù)錯誤；⑤對于重復發(fā)表文獻僅保留最新發(fā)表的一篇。

1.3 文獻篩選及資料提取 根據(jù)排除與納入標準，兩名研究人員獨立篩選文獻，并提取相關資料，再交叉核驗，出現(xiàn)爭議時，通過協(xié)商討論或者咨詢第三方解決。提取內容為 ①文獻相關信息；②研究對象信息；③療程；④干預措施；⑤藥物注射成分及劑量；⑥結局指標。

1.4偏倚風險評價 納入研究的方法學質量由兩名評價員通過《Cochrane系統(tǒng)評價員手冊》[6]5.1.0中RCT偏倚風險評價標準評定，并通過Review Manager 5.4軟件生成偏倚風險評價圖。

1.5 統(tǒng)計軟件分析 采用Review Manager 5.4軟件對納入文獻進行統(tǒng)計學分析。使用比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示二分類變量；均數(shù)差(mean difference，MD)及其95% CI則表示連續(xù)性變量。異質性分析采用卡方檢驗，組間同質性(P≥0.1，I2<50%)采用固定效應模型；而異質性(P<0.1，I2≥50%)則采用隨機效應模型并通過亞組分析或敏感性分析探討其異質來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 對中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索：CNKI(953)、CBM(363)、萬方(583)、維普(98)、Web of Science(641)、Embase(170)、PubMed(211)、The Cochrane Library(641)，通過檢索初步獲得相關文獻3092篇，剔除重復文獻889篇，閱讀題目和摘要后剔除文獻2166篇，閱讀全文后復篩剔除文獻24篇，最終納入13篇RCT，包括2篇英文文獻和11篇中文文獻。

2.2 納入文獻的基本特征 共納入13篇RCT[7-19]，涉及患者1016例，其中治療組合計509例，對照組合計507例。納入本研究13篇RCT的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.3 偏倚風險評價結果 偏倚風險評價結果如圖1所示。

圖1 納入研究的偏倚風險評價圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 腰椎骨密度 7項研究以[7，9，11，14，16，18-19]腰椎骨密度為結局指標。異質性檢驗顯示：P=0.0003，I2= 76%，異質性較高，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，穴位注射組能夠有效提高POP的腰椎骨密度，差異有統(tǒng)計學意義[Z=2.87，MD=0.54，95%CI(0.17，0.90)，P=0.004]。如圖2所示。

圖2 兩組腰椎骨密度的比較圖

2.4.2 VAS評分 6項研究[8，10-13，17]以VAS評分為結局指標。異質性檢驗顯示：P<0.00001，I2=94%，高異質性，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，穴位注射組能夠緩解POP患者的疼痛，差異有統(tǒng)計學意義[Z=3.82，MD=-1.28，95% CI(-1.94，-0.63)，P=0.0001]。如圖3所示。

圖3 兩組疼痛VAS評分的比較圖

2.4.3 β-CTX水平 2項研究[11，14]以患者β-CTX水平為結局指標。異質性檢驗顯示：P=0.01，I2= 85%，異質性較高，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：穴位注射組與對照組的β-CTX水平差異無統(tǒng)計學意義[Z=0.66，MD=-0.04，95%CI(-0.16，0.08)，P=0.51]。如圖4所示。

圖4 兩組β-CTX水平的比較圖

2.4.4 NBAP水平 2項研究[14，16]以患者NBAP水平為結局指標。異質性檢驗顯示：P=0.58，I2= 0%，結果無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，穴位注射組能夠增加POP患者的NBAP，差異有統(tǒng)計學意義[Z=8.52，MD=4.06，95%CI(3.13，4.99)，P<0.00001]。如圖5所示。

圖5 兩組NBAP水平的比較圖

2.4.5 總有效率 4項研究[8，14-15，17]將總有效率作為結局指標。異質性檢驗顯示：P=0.54，I2=0%，結果無異質性，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：與對照組相比，穴位注射組能夠使POP患者的總體治療有效率增加，差異有統(tǒng)計學意義[Z=2.56，OR=2.42，95%CI(1.23，4.74)，P=0.01]。如圖6所示。

圖6 兩組總有效率的比較圖

2.4.6 敏感性分析 采用比較不同合并模型所得效應量間差異和比較逐項剔除每項研究后總效應量的變化這兩種方式進行敏感性分析，結果均顯示患者腰椎骨密度及VAS評分的合并結果無本質性改變，說明合并數(shù)據(jù)穩(wěn)健性良好。

3 討論

作為一種增齡性、隱匿性疾病，骨質疏松癥早期癥狀并不十分明顯，發(fā)展期臨床表現(xiàn)則以疼痛、脊柱變形、骨折率增高為主，后期心肺功能也可能受到影響，有較高致殘風險及死亡風險[19]，目前骨質疏松癥已成為重點公共健康問題。而運用中西療法防治骨質疏松已成為如今醫(yī)學研究焦點之一。

骨質疏松在中醫(yī)學屬于“骨萎”“骨痹”“骨枯”相關范疇[21]。中醫(yī)認為骨質疏松的發(fā)生與肝、腎、脾的功能虧虛有直接聯(lián)系，其中《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》提出：“腎為精之處，以其精孕育而誕骨，以其骨合髓，以潤其升，故精髓相伴而行…精足則髓強，髓強意骨安?！币虼四I臟功能虧虛為其主要病因。同時骨質疏松多伴隨氣滯血瘀，阻塞脈絡，《秘傳證治要訣》提到“痛則不通，通則不痛”，因此骨質疏松多伴隨疼痛。穴位注射療法的治療機理是綜合性的，是經(jīng)絡學說、神經(jīng)體液學說以及藥物的藥理作用相互結合而成的，穴位注射聯(lián)合常規(guī)治療發(fā)揮著獨特作用[22-23]。首先穴位注射通過對相應穴位的刺激發(fā)揮疏經(jīng)通絡的功效，同時針刺本身可加強局部刺激，并結合藥物自身功效沿經(jīng)絡傳遞發(fā)揮作用，當選穴位于病灶周圍時，藥物起效時間可明顯縮短[24-25]。

本研究通過對納入的13篇RCT進行Meta分析，結果顯示，穴位注射能夠有效提高POP治療的總有效率，與胡建軍等[26]研究結果一致。在骨密度方面，穴位注射增強了患者的腰椎骨密度，但對其他部位骨密度研究不足，研究者今后關注穴位注射對不同部位骨密度的療效，以增加研究可靠性。在緩解疼痛方面，合并數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)穴位注射能夠緩解患者疼痛，且效果良好，但大多研究采用VAS疼痛評分判斷患者的疼痛狀態(tài)，雖然此法簡單易操作，但存在一定主觀性且不便對理解能力較差的患者或老年人實施評價，因此建議在之后對于患者疼痛進行研究時應從不同方面、采取多種方式，客觀全面地對其進行評估，從而減少研究異質性。穴位注射對部分骨代謝標志物效果較好，但由于研究數(shù)量不足以及干預時間等問題，異質性較高，因此還需更多大樣本、高質量文獻來對此類指標進行論證。

本文研究局限性主要體現(xiàn)在：①納入研究在數(shù)量及方法學質量評價上均存在一定不足；②納入研究由于分型、療程及措施不一致可能會使結果受到影響；③骨代謝相關指標納入文獻較少，可能會影響合并結果；④納入文獻并未描述是否對患者進行隨訪，穴位注射的長期療效無法得知。上述結論可能還需更多高質量、大樣本的RCT進行驗證。

4 結論

綜上所述，穴位注射除對POP患者的β-CTX水平無明顯改善外，可有效改善患者腰椎骨密度、NBAP及疼痛情況，總體療效良好。在以后的臨床工作中，醫(yī)護人員應規(guī)范化實施穴位注射治療，促進穴位注射的治療有效性；在臨床研究中，也要重視基礎研究，在細分疾病種類的基礎上探索大樣本、高質量研究，為防治POP提供專業(yè)的、具有中醫(yī)特色的診療方案。