管氏脊椎九宮穴臨床驗(yàn)案舉隅

劉艷昭 楊如秋 王艷梅 胡齡燁 馬家珺 竇春梅 管遵惠

1.云南省鶴慶縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；3.管氏特殊針?lè)▽W(xué)術(shù)流派傳承工作室，云南 昆明 650011；4.云南省楚雄市中醫(yī)醫(yī)院，云南 楚雄 675000；5.云南民族大學(xué)醫(yī)院，云南 昆明 650500；6.昆明市盤(pán)龍區(qū)聯(lián)盟衛(wèi)生院，云南 昆明 650051

管氏特殊針?lè)▽W(xué)術(shù)流派是一支具有文化底蘊(yùn)深厚、學(xué)術(shù)特色明顯、療效卓著，并有一定的社會(huì)影響力的中醫(yī)針灸流派。管遵惠教授是管氏特殊針?lè)▽W(xué)術(shù)流派第四代代表性傳人，是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家[1]。管遵惠教授在繼承家學(xué)和前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年行醫(yī)過(guò)程中針灸臨證的研究和實(shí)踐，開(kāi)拓、創(chuàng)新和發(fā)展，形成獨(dú)特的學(xué)術(shù)體系。筆者有幸跟師于管遵惠教授及管氏針灸學(xué)術(shù)流派第五代主要學(xué)術(shù)傳承人王艷梅副教授，在臨床跟診中，認(rèn)真思考及總結(jié)?，F(xiàn)將從管氏脊椎九宮穴的取穴方法、針刺方法、針刺要領(lǐng)及臨床應(yīng)用，并通過(guò)病案舉隅，來(lái)探析和總結(jié)脊椎九宮穴的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 管氏脊椎九宮穴的簡(jiǎn)介

管氏脊椎九宮穴是由管遵惠教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，匠心獨(dú)具創(chuàng)立的一組集合穴，是指位于病變脊椎附近按照伏羲八卦九宮方位圖分布的九個(gè)穴位。該組穴位具有取穴方法獨(dú)特，針?lè)ㄌ厥猓m應(yīng)癥廣泛，臨床療效顯著的特點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于針灸臨床診療中。

1.1 取穴方法 取穴位于脊柱及脊旁。沿著脊椎自上而下認(rèn)真仔細(xì)的壓診，尋找到最明顯的壓痛點(diǎn)，確定病變椎體。同時(shí)還可以參照影像學(xué)的檢查，如脊椎的X線片和CT片，相互印證確定出病變的椎體。以影像學(xué)檢查結(jié)果和配合查體，確定壓痛最明顯的病變椎體的棘突間定為中宮，沿著督脈在中宮穴的上一棘突間定為乾宮穴，下一椎體的棘突間定為坤宮穴，然后挾乾宮、中宮、坤宮各旁開(kāi)0.5～0.8寸，順序依次取巽宮、兌宮、坎宮、離宮、艮宮、震宮六組穴位[2]。如圖1所示(摘引自《管氏特殊針?lè)髋膳R床經(jīng)驗(yàn)全圖解》[3])。

圖1 脊椎九宮穴取穴定位圖[3]

1.2 針刺方法 采取合適舒服的體位(俯臥位)，暴露要針刺的部位。管氏脊椎九宮穴進(jìn)針的順序是首先要定好中宮的位置，其次在進(jìn)針的時(shí)候盡量讓中宮部位的脊椎棘突突起，從而以加大椎體之間的間隙，方便于進(jìn)針。首先針刺的是中宮，在中宮上下依次針刺乾宮、坤宮，一般采用直刺或略向上方斜刺0.8～1.2寸，然后按巽宮、兌宮、坎宮、離宮、艮宮、震宮的順序依次進(jìn)針，針刺的方向要斜向椎體，進(jìn)針的深度約1.5～2寸，獲得針感后，再行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法[2]。九宮穴的行針順序與次數(shù)是按照“洛書(shū)九宮數(shù)”進(jìn)行施行的，即為“戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，而五居中”，留針30 min，行針3次[4]。

1.3 針刺要領(lǐng) 醫(yī)者在針刺乾宮、中宮及坤宮三個(gè)穴位時(shí)，進(jìn)針時(shí)速度要緩慢，針刺不能太過(guò)深，不宜行大幅度的捻轉(zhuǎn)行針手法，不宜行提插補(bǔ)瀉手法。針刺過(guò)程中當(dāng)患者感覺(jué)到以出現(xiàn)了局部的酸脹或酸脹麻木、觸電的感覺(jué)沿著脊柱下方或者上方傳導(dǎo)為佳。如果遇到進(jìn)針困難的時(shí)候，要及時(shí)而有效的調(diào)整進(jìn)針的方向。若在進(jìn)針的過(guò)程中，感覺(jué)到針下的阻力突然消失，出現(xiàn)了落空感時(shí)，這時(shí)候應(yīng)當(dāng)及時(shí)的把針灸針退出少許，不可以在繼續(xù)強(qiáng)行進(jìn)針，否則會(huì)刺入硬膜腔。當(dāng)醫(yī)者在進(jìn)針的過(guò)程中，如若患者突然出現(xiàn)了肢體的抖動(dòng)，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該迅速的將針灸針提起，不能執(zhí)意和盲目地再次進(jìn)針，要謹(jǐn)防刺傷到脊髓。針刺巽宮、兌宮、坎宮、離宮、艮宮、震宮六組穴位時(shí)，針尖應(yīng)略朝著椎體的方向進(jìn)行斜刺。當(dāng)在針刺過(guò)程中出現(xiàn)了放射樣的觸電感時(shí)，說(shuō)明這個(gè)時(shí)候針灸針的針尖已觸及到了神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)要稍微地退針少許，及時(shí)調(diào)整針尖方向，以免使外周的神經(jīng)造成損傷。針尖在向椎體方向斜刺時(shí)角度也不能過(guò)大，針刺深度不能過(guò)深，不能用力針刺，以防止刺傷到蛛網(wǎng)膜和傷及脊髓。在胸12椎體以上脊椎九宮穴的針刺時(shí)，更要注意取穴的準(zhǔn)確性，熟練的掌握針尖的方向和進(jìn)針的深度，以避免刺傷內(nèi)臟器官，或者刺進(jìn)胸腔而造成氣胸情況的發(fā)生。

1.4 臨床應(yīng)用 管氏脊椎九宮穴應(yīng)用范圍廣，在臨床中主要用于治療各種脊椎的病變[5]，如腰椎間盤(pán)突出癥，強(qiáng)直性脊柱炎、脊椎退行性骨關(guān)節(jié)病，腰肌勞損，病理性壓縮性骨折等。管遵惠教授[6]采用熱針取脊椎九宮穴治療肥大性脊椎炎100例，總有效率達(dá)97%；治療腰椎間盤(pán)突出癥825例，總有效率97.58%，且160例患者3年后隨訪，總有效率穩(wěn)定(96.888%)。李紹榮[7]以針刺脊椎九宮穴為主穴治療腰椎間盤(pán)突出癥50例，根據(jù)辨證取穴對(duì)癥施治，經(jīng)治療2個(gè)療程后，總有效率達(dá)94%。趙梅等[8]以針刺管氏脊柱九宮穴為主穴，同時(shí)配合了中藥熱敷于患處，辨證施治的予口服中藥治療腰椎間盤(pán)突出癥患者100例，總有效率為92%。普勇斌等[9]采用針刺脊椎九宮穴治療強(qiáng)直性脊柱炎40例，經(jīng)治療4周后患者的晨僵時(shí)間、枕墻距、胸部擴(kuò)展程度、指地距、Schober試驗(yàn)均有改善，針刺脊椎九宮穴能改善強(qiáng)直性脊柱炎患者脊柱關(guān)節(jié)功能。脊椎九宮穴在臨床診療中應(yīng)用范圍廣，療效顯著，且復(fù)發(fā)率低。

2 病案舉隅

患者，男，65歲，2022年8月27日初診。主訴：反復(fù)腰痛牽及左下肢疼痛3年，加重20天?，F(xiàn)病史：患者平素長(zhǎng)期勞作，3年前因干活勞累后，不慎傷及腰部，當(dāng)即感腰痛，疼痛呈脹痛、刺痛，翻身、彎腰、轉(zhuǎn)側(cè)腰部活動(dòng)稍受限，牽及左下肢疼痛。在某醫(yī)院行腰椎CT后提示“腰椎間盤(pán)突出”，予針灸、中藥內(nèi)服及外用藥物治療后癥狀緩解。但每遇到勞累后感癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)休息后可有所緩解。20天前因抬重物后，復(fù)感腰部疼痛加重，其特點(diǎn)是陣發(fā)性的刺痛，疼痛部位固定，左下肢疼痛，活動(dòng)受限，彎腰刺痛加劇，夜間疼痛明顯。精神一般，飲食尚可，睡眠一般，大便和小便正常，舌暗紅夾瘀，舌下脈絡(luò)增大、迂曲，苔薄白，脈弦澀。查體：腰椎生理曲度存在，L4/L5棘突間及棘突旁壓痛明顯，雙側(cè)腰肌板滯壓痛，左環(huán)跳、承扶、承山等穴壓痛。腰椎活動(dòng)度：前屈80°，后伸20°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈20°，左側(cè)旋轉(zhuǎn)20°，右側(cè)旋轉(zhuǎn)20°。挺腹試驗(yàn)(+)，腰背伸試驗(yàn)(+)，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(-)；兩側(cè)的跟腱及膝腱反射正常。CT提示：腰椎退行性改變，L4/L5椎間盤(pán)突出，壓迫到硬膜囊；L5/S1椎間盤(pán)稍膨出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷：腰腿痹(脈絡(luò)痹阻、氣滯血瘀證)。治則：疏通脈絡(luò)，活血止痛。治療：取脊椎九宮穴為主穴，根據(jù)相關(guān)查體情況及輔助檢查CT，L4/L5為最明顯的病變椎節(jié)，以L4/L5的椎間隙定為中宮，以脊柱正中在中宮的上一個(gè)棘突間，即L3/L4椎間隙定位乾宮，下一個(gè)椎體棘突之間，即L5/S1椎間隙定位坤宮，然后在乾宮、中宮、坤宮旁開(kāi)0.5～0.8寸處，根據(jù)伏羲八卦方位圖在依次定位巽宮、兌宮、坎宮、離宮、艮宮、震宮。根據(jù)辨證，配穴選取患側(cè)的穴位環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中。選取尺寸為1.5寸(0.25 mm×40 mm)的毫針首先針刺中宮，然后針刺乾宮、坤宮兩個(gè)穴位，直刺深度為25～40 mm，接著依次按巽宮、兌宮、坎宮、離宮、 艮宮、震宮進(jìn)針直刺或針尖略斜向椎體，進(jìn)針25～40 mm，針刺得氣，獲得針感后，脊椎九宮穴行針的順序，行針的次數(shù)嚴(yán)格按照“洛書(shū)九宮數(shù)”施行[5]，留針時(shí)間為30 min，然后每隔10 min，行針1次，共行針3次。配穴行常規(guī)針刺，提插捻轉(zhuǎn)瀉法。經(jīng)治療5次后，患者感腰痛及左下肢疼痛明顯緩解，活動(dòng)尚可。繼續(xù)鞏固治療2次，患者腰痛及下肢疼痛已不明顯，腰椎活動(dòng)可。

按語(yǔ)：本案中患者為中年男性，平素長(zhǎng)期勞累，加之不慎損傷腰部，傷及經(jīng)脈，致使經(jīng)脈閉阻，腰部氣機(jī)受損，血行不暢，瘀血阻于脈絡(luò)，久而經(jīng)脈不通，不通則痛?；颊咧饕憩F(xiàn)為腰部及左下肢疼痛，陣發(fā)性刺痛，痛處部位固定，L4/L5棘突間及棘突旁壓痛明顯，雙側(cè)腰肌板滯壓痛，左環(huán)跳、承扶、承山等穴壓痛，均為脈絡(luò)痹阻，氣滯血瘀之證?！夺t(yī)學(xué)心悟》載“腰痛拘急，牽引腿足”?！鹅`樞·經(jīng)脈》所載足太陽(yáng)膀胱之脈：“是主筋所生病者……項(xiàng)背腰尻腳皆痛。”根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，病位在督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)。取管氏脊椎九宮穴為主穴，九宮穴中的乾宮、中宮、坤宮都在督脈上，而另外六宮穴則都在督脈及膀胱經(jīng)的附近。配以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的承扶、殷門(mén)、委中，足少陽(yáng)膽經(jīng)的環(huán)跳，達(dá)疏通脈絡(luò)，活血止痛之效。

3 小結(jié)

管氏脊椎九宮穴是根據(jù)病變部位相應(yīng)的椎體，按照八卦方位圖分布確定的一組集合穴。脊椎九宮穴的針刺方法是基于陰陽(yáng)結(jié)合，五行生克理論，具有調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡的作用[10]。同時(shí)針刺管氏脊柱九宮穴還具有“調(diào)節(jié)、整復(fù)、止痛”等作用。在針刺九宮穴的時(shí)候，可以刺激到腰脊神經(jīng)根的后支、外側(cè)支，調(diào)節(jié)相應(yīng)神經(jīng)的功能，從而可以達(dá)到減輕、緩解以及消除臨床癥狀。還可以直接作用于脊椎周?chē)捻g帶，如黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶等，改善周?chē)g帶的修復(fù)功能，保護(hù)脊柱前過(guò)度彎曲，隨著疼痛的減輕，又能夠恢復(fù)脊柱的功能[11]。管遵惠教授經(jīng)常用脊椎九宮穴來(lái)治療脊椎疾病，采用極具特色的取穴方法和根據(jù)“洛書(shū)九宮數(shù)”施行的行針手法，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證，巧妙選取配穴，療效顯著。值得臨床借鑒。