山東省老年人失能與半失能預(yù)防與干預(yù)指南

山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)

人口老齡化是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的一個(gè)重要趨勢(shì),也是今后很長(zhǎng)一段時(shí)期我國(guó)的基本國(guó)情。我國(guó)進(jìn)入人口老齡化的同時(shí),失能老年人規(guī)模也在不斷擴(kuò)大。到2030年,我國(guó)失能老年人規(guī)模將超過(guò)7700萬(wàn),失能老年人將經(jīng)歷7.44年的失能期[1]。老年人失能不僅損害其身心健康,降低自身生活質(zhì)量,失能后所產(chǎn)生的贍養(yǎng)和照護(hù)問(wèn)題也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。山東是人口大省,已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段[2]。為積極應(yīng)對(duì)老年人失能問(wèn)題、提高老年人的健康管理能力和晚期生活質(zhì)量,降低失能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)受山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)委托組織山東省內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ū局改稀?/p>

1 基本概念及評(píng)估

1.1 基本概念 失能是指?jìng)€(gè)體在日常生活中主要活動(dòng)能力或生活能力的喪失或受限,是個(gè)體健康測(cè)量的重要指標(biāo)[3]。中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評(píng)估規(guī)范》[4]提出,使用“自理能力、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與”4個(gè)一級(jí)指標(biāo)作為失能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)得分確定老年人能力等級(jí)：總分90分為0級(jí),即能力完好;總分66～89分為1級(jí),即能力輕度受損(輕度失能);總分46～65分為2級(jí),即能力中度受損(中度失能);總分30～45分為3級(jí),即能力重度受損(重度失能)、總分0～29分為4級(jí),即能力完全喪失(完全失能)。

1.2 評(píng)估對(duì)象 山東省65周歲及以上老年人。

1.3 評(píng)估時(shí)間 每年至少1次的失能評(píng)估,必要時(shí)增加次數(shù)或即時(shí)評(píng)估。

1.4 評(píng)估人員 醫(yī)院和初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)的專業(yè)人士、參加過(guò)老年人能力評(píng)估系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)人員,例如：全科醫(yī)生、老年病醫(yī)師、養(yǎng)老護(hù)理員及社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士等。

1.5 評(píng)估方式 觀察法、訪談法、量表調(diào)查法。

1.6 評(píng)估工具 推薦使用國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局批準(zhǔn)發(fā)布的《老年人能力評(píng)估規(guī)范》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T42195-2022)進(jìn)行評(píng)估。

2 失能與半失能危險(xiǎn)因素

2.1 內(nèi)在危險(xiǎn)因素

2.1.1 生物學(xué)因素

2.1.1.1 年齡 隨著年齡增加,老年人生理和認(rèn)知功能出現(xiàn)不同程度的退化并與老年慢性疾病相互影響,加速其生活自理能力的喪失,失能率迅速升高[5]。

2.1.1.2 性別 女性絕經(jīng)期后激素水平的下降使其身體抵抗力下降,易受疾病侵襲;同時(shí)女性的預(yù)期壽命更長(zhǎng),造成女性老年人失能率高于男性老年人[6]。

2.1.2 軀體疾病因素

2.1.2.1 慢性病 失能風(fēng)險(xiǎn)隨慢性病數(shù)量增加而呈上升態(tài)勢(shì)[7]。長(zhǎng)時(shí)間的多種慢性病困擾致使老年人機(jī)體受損,進(jìn)而對(duì)身體活動(dòng)功能造成損害,尤其是心血管疾病、肺部疾病、糖尿病、關(guān)節(jié)炎等會(huì)對(duì)老年人失能程度產(chǎn)生影響。

2.1.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年人失能程度重要的可干預(yù)因素之一,包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和營(yíng)養(yǎng)不足[8]。失能老年人多伴有營(yíng)養(yǎng)不足,表現(xiàn)為體重減輕和骨骼肌質(zhì)量減少,可進(jìn)一步導(dǎo)致肌少癥和衰弱,也可能增加骨折的發(fā)生率,導(dǎo)致身體活動(dòng)受限,自理能力下降,進(jìn)而出現(xiàn)失能、疾病加重甚至危及生命[9]。

2.1.2.3 認(rèn)知障礙 認(rèn)知功能障礙增加失能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。認(rèn)知缺陷會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食、吞咽、與人交流等一系列功能不能自主支配,記憶、理解、抽象思維等能力逐漸喪失,干擾運(yùn)動(dòng)和其他身體活動(dòng),從而造成日常生活活動(dòng)能力受損。

2.1.2.4 視力、聽力受損 視力或聽力等基本功能受損會(huì)增加失能的風(fēng)險(xiǎn)[11]。視力問(wèn)題可使老年人觀察事物受限,聽力受損會(huì)削弱老年人對(duì)環(huán)境的感知能力,不能及時(shí)感知周圍的危險(xiǎn),因此易發(fā)生不良事件而增加失能的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3 健康管理因素

2.1.3.1 受教育程度 受教育程度與老年人的健康管理意識(shí)、就醫(yī)行為關(guān)系密切,受教育程度高的老年人更加注重自我保健且具備接受康復(fù)治療與護(hù)理的經(jīng)濟(jì)實(shí)力,失能風(fēng)險(xiǎn)較低[12]。

2.1.3.2 老化態(tài)度 老化態(tài)度是人們對(duì)衰老的體驗(yàn)和評(píng)價(jià),是衡量老年人生存質(zhì)量的一個(gè)重要變量。老年人在衰老過(guò)程中保持積極的老化態(tài)度比呈現(xiàn)消極的老化態(tài)度失能率更低[7]。

2.1.3.3 不良健康行為 經(jīng)常性吸煙、飲酒、不健康飲食、久坐不動(dòng)、體力活動(dòng)不足、作息不規(guī)律等不良健康行為習(xí)慣會(huì)降低免疫系統(tǒng)功能,增加失能的風(fēng)險(xiǎn)[13]。生活習(xí)慣健康的老年人失能風(fēng)險(xiǎn)低、平均壽命長(zhǎng),且預(yù)期完全自理時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

2.1.4 心理精神因素

2.1.4.1 焦慮、抑郁 焦慮、抑郁等心理障礙使老年人失能的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)影響軀體功能,軀體功能下降會(huì)使老年人的活動(dòng)范圍縮小,社交活動(dòng)減少,從而促使失能發(fā)生。

2.1.4.2 孤獨(dú)感 孤獨(dú)感是失能的危險(xiǎn)因素。老年人情緒較為敏感,由于生活平淡、子女探望少等因素產(chǎn)生的孤獨(dú)感會(huì)進(jìn)一步影響心理健康及軀體健康,因此孤獨(dú)感較強(qiáng)的老年人日?；顒?dòng)能力受損的發(fā)生率高[14]。

2.2 外在風(fēng)險(xiǎn)因素

2.2.1 家庭因素

2.2.1.1 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況是老年人失能的危險(xiǎn)因素[15]。個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況差的老年人沒(méi)有獲取較好的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)的能力;而經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的老年人,疾病可以得到及時(shí)診治,身體可以得到更好的康復(fù),失能風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。

2.2.1.2 婚姻狀況 婚姻狀況影響老年人失能狀況[16]。單身老年人自理能力受損發(fā)生率較高;與配偶共同居住相比,與配偶以外的人共同居住發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)更高。配偶不僅可以給予老年人情感以及精神上的關(guān)懷,也能夠給予老年人日常生活的照顧。

2.2.1.3 居住方式 獨(dú)居老年人失能風(fēng)險(xiǎn)高于非獨(dú)居老年人[17]。相比獨(dú)居老年人,有人照料的老年人更易養(yǎng)成健康的飲食與生活習(xí)慣,有利于提高機(jī)體免疫力。

2.2.2 社會(huì)因素

2.2.2.1 就醫(yī)環(huán)境 老年人就醫(yī)環(huán)境和條件影響健康狀況,醫(yī)療服務(wù)時(shí)間可及性越及時(shí)、經(jīng)濟(jì)可及性越強(qiáng)、衛(wèi)生服務(wù)資源越充足越有助于改善老年人的失能狀況[18]。

2.2.2.2 社會(huì)支持 良好的社會(huì)支持可以減少老年人失能的風(fēng)險(xiǎn)[19]。我國(guó)老年人獲得的社會(huì)支持主要來(lái)自于家人和親戚,經(jīng)常與家人、朋友、鄰居交流以及子女經(jīng)常探望是老年人日常生活活動(dòng)能力的保護(hù)因素。

2.2.2.3 社會(huì)參與 社會(huì)活動(dòng)參與對(duì)老年人日常生活活動(dòng)能力有顯著的正向影響。興趣愛好少或沒(méi)有的老年人生活比較單一,缺乏大腦的活動(dòng)及肢體的運(yùn)動(dòng),易導(dǎo)致失能發(fā)生。

3 失能的預(yù)防及干預(yù)

3.1 日常照護(hù)管理 隨著年齡的增加,老年人自理能力日漸衰退,應(yīng)為老年人提供全面的生活照護(hù)。①睡眠護(hù)理：營(yíng)造舒適的睡眠環(huán)境,維持合適的溫濕度,經(jīng)常通風(fēng),勤更換床單、被罩及枕巾,保持房間干凈整潔;養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,如每天按時(shí)起床和就寢,晚餐不宜過(guò)飽,睡前洗漱、排空大小便、可做有利于身體放松和精神放松的活動(dòng);鼓勵(lì)老年人規(guī)律鍛煉,指導(dǎo)老年人進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng);對(duì)于去除外源性因素仍無(wú)法入睡的老年人,需在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的藥物幫助睡眠[20]。②口腔護(hù)理：確保老年人用餐后口中無(wú)殘留食物,保持口腔的清潔舒適;照護(hù)者可早、晚用鹽水棉球擦拭口腔,神志清楚且無(wú)吞咽障礙的老年人可用漱口水去除口腔異味[21]。③皮膚護(hù)理：預(yù)防壓力性損傷發(fā)生,定時(shí)評(píng)估皮膚狀況,做好失能老年人的皮膚護(hù)理及失禁管理,控制局部潮濕;避免局部長(zhǎng)期受壓,對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人至少每2 h翻身1次,對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅的老年人至少每小時(shí)變換體位1次;協(xié)助老年人更換體位時(shí),切忌拖、拉、推等動(dòng)作;床墊應(yīng)軟硬適中,可使用防壓瘡氣墊,或在老年人全身骨隆突處放置氣墊;輔助使用中藥溻漬、局部推拿按摩[22]。

3.2 運(yùn)動(dòng)管理 有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅能夠增加失能老年人的肌肉強(qiáng)度,而且能夠提高其身體控制能力,應(yīng)提倡老年人堅(jiān)持力所能及的體力活動(dòng),鼓勵(lì)進(jìn)行戶外活動(dòng),并適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。①建議先從單一的運(yùn)動(dòng)方式開始,讓久坐的老年人逐漸適應(yīng)新的運(yùn)動(dòng)方式,然后再增加其他運(yùn)動(dòng)。推薦老年人的運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練等[23]。步行是最常見的有氧運(yùn)動(dòng)方式,也可采用每天30 min有氧體操進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù),應(yīng)包括上肢運(yùn)動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)、踢腿運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)5節(jié)以及運(yùn)動(dòng)前后各5 min原地踏步的準(zhǔn)備活動(dòng)和整理活動(dòng)。抗阻運(yùn)動(dòng)一般需要借助外部工具來(lái)完成,如彈力帶、啞鈴、沙袋等,其中彈力帶和沙袋因安全、輕便而應(yīng)用最廣泛。具體運(yùn)動(dòng)方法如下：將彈力帶分別套在大腿、膝蓋、小腿等處進(jìn)行抬腿、伸腿、分腿等下肢抗阻運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)老年人自身實(shí)際情況選擇,運(yùn)動(dòng)頻率與時(shí)間一般為每周3次,每次30～60 min;或在物理治療師的帶動(dòng)下利用腿部沙袋進(jìn)行行走、抬腿等下肢力量鍛煉,從而提高下肢肌肉力量,改善平衡能力;拉伸是柔韌性訓(xùn)練的常見方式。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格按照老年人的病情和功能狀態(tài)進(jìn)行,貫徹于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中。治療過(guò)程要循序漸進(jìn),從床上活動(dòng)逐漸過(guò)渡到離床活動(dòng),完全失能的老年人以床上運(yùn)動(dòng)為主。訓(xùn)練前做準(zhǔn)備活動(dòng),訓(xùn)練時(shí)注意勞逸結(jié)合,以心率不超過(guò)120次/min為宜,運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)心悸、氣短、出汗、頭暈、心絞痛等應(yīng)終止活動(dòng),心身機(jī)能活性運(yùn)動(dòng)療法作為一項(xiàng)有規(guī)律的腦、心、體連動(dòng)式復(fù)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法推薦使用[24]。

3.3 營(yíng)養(yǎng)管理 老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況與失能程度顯著相關(guān),因此應(yīng)注意合理膳食、均衡營(yíng)養(yǎng),避免攝入熱量過(guò)多。①建立營(yíng)養(yǎng)檔案,定期參加營(yíng)養(yǎng)狀況篩查與評(píng)估,定期評(píng)估吞咽功能,及時(shí)調(diào)整飲食方案。②熱能的來(lái)源主要是食物中的脂肪、糖類和蛋白質(zhì),應(yīng)攝入充足的食物,保證獲取優(yōu)質(zhì)蛋白,糖類占總熱量的55%～60%,蛋白質(zhì)占總熱量的20%,脂肪不超過(guò)總熱量的20%～25%[25]。③確保充足的飲水量,定時(shí)提醒、引導(dǎo)老年人飲水或協(xié)助喂水,從而改善血漿滲透壓。④為有需要的失能老年人提供治療膳食、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)治療,如通過(guò)中藥藥膳、口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)、管飼補(bǔ)充等進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持,應(yīng)根據(jù)老年人營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸道功能選擇適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方[26]。

3.4 慢性病管理 慢性病在導(dǎo)致老年人失能的同時(shí)會(huì)不斷加劇其失能程度,進(jìn)而影響老年人的生命質(zhì)量。爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療,加強(qiáng)慢性病管理,提高管理效率和水平。①疾病評(píng)估：采集常見老年慢性病病史,評(píng)估有無(wú)新發(fā)常見疾病風(fēng)險(xiǎn),并通過(guò)癥狀評(píng)估了解軀體功能受限情況,以快速了解老年人整體健康狀態(tài)。②定期檢查：定期測(cè)量身高、體重、腰圍和臀圍,完全失能老年人以監(jiān)測(cè)腰圍、臀圍為主;定期測(cè)量血壓、進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查(如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖檢查)[27]。③用藥管理：了解用藥史,確定基礎(chǔ)治療藥物,包括具有基本替代功能的藥物(如左旋甲狀腺素)和防止癥狀與功能快速下降的藥物(如治療帕金森病的藥物);關(guān)注多重用藥問(wèn)題,檢查是否接受了不必要的藥物治療,如無(wú)明確適應(yīng)證、療效相同或療效不明確的藥物等;及時(shí)與老年人溝通,明確治療目標(biāo)和要點(diǎn),確保藥物治療符合個(gè)體化要求,及時(shí)調(diào)整用藥,保證藥物療效,避免藥物間不良的相互作用。④病情監(jiān)測(cè)：借助“互聯(lián)網(wǎng)+”、可穿戴設(shè)備等加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,尤其注意多病共存下疾病的發(fā)展。⑤健康教育：社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及老年病區(qū)應(yīng)設(shè)立常見老年疾病的健康教育或科普宣傳基地,配備宣教器材和投放設(shè)備并能確保正常使用,根據(jù)老年人的健康素養(yǎng)狀況選擇難度、可讀性及內(nèi)容均適宜的健康教育材料,通過(guò)宣講、視頻、圖冊(cè)等通俗易懂的形式對(duì)老年人進(jìn)行健康教育與指導(dǎo),加強(qiáng)日常健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)及干預(yù)[28]。

3.5 認(rèn)知管理 早期篩查和識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙,以期早干預(yù),取得更好的療效。①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備認(rèn)知障礙的早期篩查和識(shí)別能力;定期組織60歲及以上老年人進(jìn)行認(rèn)知功能篩查,對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的早期癥狀保持警惕。②對(duì)初篩陽(yáng)性的老年人給予就醫(yī)指導(dǎo)并加強(qiáng)隨訪,防止和延緩老年人認(rèn)知功能向癡呆階段轉(zhuǎn)化。③積極治療患有認(rèn)知癥的老年人,做好生活照護(hù)、藥物照護(hù)、治療性活動(dòng)照護(hù)。對(duì)認(rèn)知癥患者精神行為障礙(如猜疑行為、錯(cuò)認(rèn)行為、重復(fù)行為及激越行為等)進(jìn)行針對(duì)性照護(hù),并根據(jù)照護(hù)對(duì)象的反應(yīng)調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。④可通過(guò)開展非藥物替代療法如運(yùn)動(dòng)鍛煉、認(rèn)知功能訓(xùn)練、音樂(lè)療法、懷舊療法、游戲療法等對(duì)認(rèn)知障礙進(jìn)行干預(yù)[29],從而有效管理癡呆老年人的行為問(wèn)題,改善其認(rèn)知和情緒狀態(tài)。

3.6 心理健康管理 在心理上給予老年人支持與關(guān)懷。①重視消極老化態(tài)度的老年人,引導(dǎo)其樹立正確的老化態(tài)度和積極的老齡觀,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性參與生活[30];通過(guò)科學(xué)、權(quán)威的渠道獲取健康知識(shí)和技能,慎重選用保健品和家用醫(yī)療器械;養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,及早戒煙,限量飲酒,提高自我管理意識(shí)。②密切觀察老年人心理變化,識(shí)別焦慮、抑郁等不良情緒,并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)。尊重老年人的養(yǎng)老意愿,指導(dǎo)其保持良好心態(tài),學(xué)會(huì)自我調(diào)適?？砷_設(shè)老年人心理輔導(dǎo)咨詢室,給予老年人心理及情感上的輔導(dǎo)及支持;或輔助芳香按摩、音樂(lè)療法以緩解精神壓力與不良情緒,激發(fā)失能老年人的自我價(jià)值感與自信心[31-32]。對(duì)抑郁、焦慮的老年人進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù),嚴(yán)重時(shí)由?？漆t(yī)師給予藥物治療。③增加老年人社會(huì)參與的支持體系和多元接觸渠道,鼓勵(lì)老年人積極參與社交活動(dòng),加入老年人自主團(tuán)體或支持性團(tuán)體,豐富老年生活[33]。④強(qiáng)化家庭功能,倡導(dǎo)愛老的家庭氛圍,鼓勵(lì)子女增加對(duì)老年人的陪伴時(shí)間,以緩解老年人的孤獨(dú)感。

3.7 不良事件管理 密切關(guān)注老年人日常安全,預(yù)防不良健康事件的發(fā)生。①預(yù)防跌倒：通過(guò)積極治療原發(fā)病、有效的功能鍛煉、指導(dǎo)正確用藥及注意暈厥和體位性低血壓史等降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。②預(yù)防墜床：通過(guò)改善睡臥環(huán)境、掌握老年人生活習(xí)慣、做好預(yù)見性生活幫助、床邊床上物品的固定擺放、重點(diǎn)時(shí)段的關(guān)心和巡視、實(shí)施保護(hù)性約束等降低墜床風(fēng)險(xiǎn)。③預(yù)防噎食：日常生活中養(yǎng)成良好進(jìn)食習(xí)慣,選擇較為黏稠、大小適中的食物,一旦發(fā)生噎食需要迅速識(shí)別,并立即實(shí)施“海姆立克急救法”。④預(yù)防誤吸：選擇合適的食物、適宜的進(jìn)食體位,營(yíng)造良好進(jìn)食環(huán)境,飯后清潔口腔。一旦發(fā)生誤吸,立即采取側(cè)臥位,頭低腳高,叩拍背部,必要時(shí)負(fù)壓吸引,同時(shí)通知醫(yī)生配合處理。⑤其他：隔離危險(xiǎn)物品(如銳器、易燃易爆物品、電器等),以防自身或他人受到傷害;關(guān)注食品、藥品安全。尤其對(duì)于認(rèn)知癥、焦慮抑郁老年人應(yīng)特別關(guān)注銳器、藥品等存在安全隱患的物品,防止自傷、傷人、誤食等意外事件的發(fā)生;對(duì)于失智老年人嚴(yán)防走失;增設(shè)適老化設(shè)施如緊急呼叫裝置、鋪設(shè)防滑地面、無(wú)障礙坡道等;注意水、電、氣等設(shè)施的安全,安裝和維護(hù)報(bào)警裝置。

3.8 社會(huì)支持管理 作為弱勢(shì)群體,社會(huì)應(yīng)在各方面對(duì)失能老年人給予支持幫助。①對(duì)于因疾病導(dǎo)致失能的老年人應(yīng)重視出院后的延續(xù)性護(hù)理。推薦通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸護(hù)理模式或建立微信公眾號(hào)、微信群等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為出院后的失能老年人提供延續(xù)性護(hù)理[34]。為失能老年人及照顧者進(jìn)行護(hù)理知識(shí)教育及訓(xùn)練指導(dǎo),改善照顧者照護(hù)質(zhì)量的同時(shí)提高老年人均衡飲食、康復(fù)鍛煉、規(guī)律服藥、定期復(fù)查的依從性。②為主要照顧者提供專業(yè)技能培訓(xùn)以提高照護(hù)能力和照護(hù)質(zhì)量,同時(shí)提供喘息服務(wù),照顧者可以將居家照顧的老年人暫時(shí)送到“喘息服務(wù)”機(jī)構(gòu),由專業(yè)人員照顧數(shù)日后,再由其子女接回家繼續(xù)照顧,以減輕照護(hù)壓力[35]。③建議社區(qū)為老年人提供基礎(chǔ)的生活照料類服務(wù)如助餐服務(wù)、日托服務(wù)、家政服務(wù)、服務(wù)熱線;醫(yī)療保健服務(wù)如定期上門體檢、建立健康檔案等;精神慰藉服務(wù)如聊天解悶、心理咨詢、文化娛樂(lè),并為失能老年人提供醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)相結(jié)合的多元化照護(hù)服務(wù),以進(jìn)一步完善社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[36]。提倡建設(shè)社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)所,配備活動(dòng)設(shè)施,提高老年人所需要的社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)所配備率及參與社區(qū)活動(dòng)的積極性,改善老年人居家不出的狀態(tài)。④大力弘揚(yáng)中華民族尊老愛老敬老的傳統(tǒng)美德,提高老年人失能在全社會(huì)的關(guān)注度,進(jìn)一步深入推進(jìn)失能干預(yù)、綜合管理的相關(guān)研究,致力于實(shí)現(xiàn)健康老齡化,建設(shè)友好的老年社會(huì)環(huán)境。

利益沖突：所有作者均聲明無(wú)利益沖突。

專家組成員(按姓氏筆畫排序)：王越(泰安市泰山醫(yī)養(yǎng)中心)、王永慧(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、王克芳(山東大學(xué))、尹慢慢(山東大學(xué))、朱禮峰(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、劉敏(山東省立第三醫(yī)院)、劉長(zhǎng)虹(威海威高護(hù)理院)、劉德山(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、許紅梅(濱州醫(yī)學(xué)院)、許順良(山東大學(xué)第二醫(yī)院)、楊健軍(山東省立第三醫(yī)院)、楊海濤(聊城市人民醫(yī)院)、沈彥明(東營(yíng)市人民醫(yī)院)、張杰(山東省泰山醫(yī)院)、張璇(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院)、金梅(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)、趙長(zhǎng)峰(山東大學(xué))、徐寧(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院)、高偉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、郭宗君(青島大學(xué)附屬醫(yī)院)、管春燕(青島市市南區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

執(zhí)筆者：劉德山(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、高偉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)、李茹(山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì))、閆暢(山東大學(xué))、丁心舒(山東大學(xué))、魯琦(山東大學(xué))、孫樂(lè)菲(山東大學(xué))