上海市大場地區(qū)申請長護險老年人的就診行為與影響因素分析

劉雯霞 張龍 王雅杰 汪朝霞

摘 要 目的：了解不同類別老年人在各級醫(yī)療機構(gòu)的就診情況，為更好地推動分級診療制度建設(shè)提供參考。方法：于2021年5月—2022年2月選取上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)申請長期護理保險的512名老年人作為調(diào)查對象，在上門進行長期護理保險評估時就問卷內(nèi)容對申請者進行面對面詢問與填寫。結(jié)果：老年人的Barthel指數(shù)平均得分為（57.63±18.54）分，屬于生活自理能力中度依賴水平，平均患有（2.58±0.91）種慢性疾病，每日平均服藥種類為（5.34±2.24）種，近3個月內(nèi)平均就診次數(shù)為（10.19±4.92）次。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養(yǎng)老方式、生活自理能力等級、慢性病患病數(shù)量是對老年人近3個月內(nèi)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（P<0.05）。Post hoc testing檢驗結(jié)果顯示，男性、80歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養(yǎng)老院養(yǎng)老、生活自理能力中度依賴、慢性病患病數(shù)量為3～4種的老年人傾向于在一級醫(yī)療機構(gòu)就診。結(jié)論：應(yīng)進一步提升家庭醫(yī)生診療水平，吸引社區(qū)居民、尤其是老年人群進行就近簽約和就診，不斷強化基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能，更好地推動分級診療制度的建設(shè)。

關(guān)鍵詞 老年人；各級醫(yī)療機構(gòu)；就診行為；影響因素

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）14-0009-04

引用本文 劉雯霞， 張龍， 王雅杰， 等. 上海市大場地區(qū)申請長護險老年人的就診行為與影響因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（14）： 9-12； 38.

基金項目：2020年度上海市寶山區(qū)科技創(chuàng)新專項資金（醫(yī)學(xué)衛(wèi)生項目）（20-E-48）

Analysis of medical visits and influencing factors among the elderly people applying for long-term care insurance in Dachang Area of Shanghai

LIU Wenxia， ZHANG Long， WANG Yajie， WANG Zhaoxia

（General Practice Department of the Third Community Health Service Center of Dachang Town of Baoshan District， Shanghai 200436， China）

ABSTRACT Objective： To understand the medical visits of different categories of the elderly people in medical institutions at various levels， and to provide reference for better promoting the construction of hierarchical diagnosis and treatment system. Methods： From May 2021 to February 2022， 512 elderly people who applied for long-term care insurance in Dachang Town of Baoshan District， Shanghai were selected as the survey objects， during the on-site assessment of long-term care insurance， the applicants were asked and filled in the questionnaire face-to-face. Results： The average Barthel index score of the elderly people was （57.63±18.54） points， which belonged to the moderately dependent level of activities of daily living（ADL）， and the elderly suffered from （2.58±0.91） kinds of chronic diseases on average， took （5.34±2.24） kinds of medicine on average every day， and the mean number of medical visits was （10.19±4.92） in the past 3 months. Univariate analysis results showed that gender， age， education background， monthly income， marital status， family accompanying status， family support， pension mode， ADL level， and number of chronic diseases were statistically significant factors affecting the number of medical visits in different levels of medical institutions in the past 3 months（P<0.05）. The results of post hoc testing showed that the elderly people who were male， 80 years old or above， primary school education or below， monthly income ≥5 000 yuan， no spouse， living with their children， living in a nursing home for the aged， moderate dependence on ADL and having 3～4 chronic diseases tended to seek medical treatment in first-level medical institutions. Conclusion： It is necessary to further improve the diagnosis and treatment level of family doctors， so as to attract community residents， especially the elderly population to sign contracts and seek medical treatment nearby， continuously strengthen the service function of primary medical institutions， and better promote the construction of hierarchical diagnosis and treatment system.

KEY WORDS elderly people； medical institutions at various levels； medical choice； influencing factor

隨著老齡化的日益加劇與慢性病患病率的逐年上升，如何滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求成為了一個重要的社會問題。老年人對不同級別醫(yī)療機構(gòu)具有不同的醫(yī)療需求，為有效預(yù)防和管理慢性疾病、合理配置醫(yī)療資源，應(yīng)推動建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療制度[1]。本次研究通過對上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)申請長期護理保險的老年人開展問卷調(diào)查，了解不同類別老年人在各級醫(yī)療機構(gòu)的就診情況，為更好地推動分級診療制度建設(shè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年5月—2022年2月選取上海市寶山區(qū)大場鎮(zhèn)申請長期護理保險的512名老年人作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）長期居住在寶山區(qū)大場鎮(zhèn)；（3）無智力或認知障礙，對本次調(diào)查知情同意并能夠配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因不能或不愿參與調(diào)查。

512名老年人中，女性較多（63. 1%），平均年齡為（80. 20±9. 40）歲，一半以上為小學(xué)及以下學(xué)歷（51. 2%），多數(shù)月收入在3 000～4 999元之間（77. 0%）、與家人同住（66. 6%）、采取居家養(yǎng)老方式（76. 4%），近一半老年人無配偶（49. 2%），家人支持情況為良好或全力支持的超過六成（60. 4%）。

1.2 研究方法

調(diào)查人員是經(jīng)過上海市老年照護統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格的長期護理保險評估員，2名評估員分別來自民政部門與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在上門進行長期護理保險評估時就問卷內(nèi)容對申請者進行面對面詢問與填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷512份，回收有效問卷512份，問卷有效回收率為100. 0%。

1.3 研究內(nèi)容

課題組經(jīng)查閱相關(guān)文獻后自行設(shè)計本次調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容：（1）老年人一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度和養(yǎng)老方式。（2）Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）[2]，BI是目前應(yīng)用最廣泛的生活自理能力（activities of daily living，ADL）評估量表之一，共有10個項目，包括進食、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、洗澡及修飾。一般認為總分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分說明患者能夠完全自理，無依賴性。（3）老年人患病與就診情況，包括慢性病患病數(shù)量、每日服藥種類，近3個月內(nèi)在不同醫(yī)療機構(gòu)就診次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較采用Post hoc testing檢驗，根據(jù)調(diào)整后的標(biāo)化殘差（adjusted standardized residuals，AR）判斷各組之間的差異，若調(diào)整殘差>1.96，則認為該數(shù)值的觀測頻數(shù)與期望頻數(shù)之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患病與就診情況

老年人的BI平均得分為（57.63±18.54）分，屬于ADL中度依賴水平，平均患有（2.58±0.91）種慢性疾病，每日平均服藥種類為（5.34±2.24）種，近3個月內(nèi)平均就診次數(shù)為（10.19±4.92）次。

2.2 慢性病患病數(shù)量與就診次數(shù)相關(guān)性

老年人慢性病患病數(shù)量與就診次數(shù)存在相關(guān)性（r=1，P<0. 001），患有慢性病數(shù)量越多，其就診次數(shù)越多，見表1。

2.3 就診行為影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養(yǎng)老方式、ADL等級、慢性病患病數(shù)量是對老年人近3個月內(nèi)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（P<0.05）。

Post hoc testing檢驗結(jié)果顯示，男性、80歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養(yǎng)老院養(yǎng)老、ADL中度依賴、慢性病患病數(shù)量為3～4種的老年人傾向于在一級醫(yī)療機構(gòu)就診；月收入在3 000～4 999元之間、家人全力支持、ADL輕度依賴的老年人傾向于在二級醫(yī)療機構(gòu)就診；女性、年齡在60～69歲之間、初中及以上學(xué)歷、月收入在3 000～4 999元之間、與配偶及子女同住、居家養(yǎng)老、慢性病患病數(shù)量為1～2種的老年人傾向于在三級醫(yī)療機構(gòu)就診，見表2。

3 討論

隨著年齡增長、機體老化及慢性病患病率的升高，老年人的就醫(yī)需求逐漸增加。分級診療的目標(biāo)是將常見病、多發(fā)病的診療下沉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從而達到合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)[3]。本次研究中女性較多（63.1%），老年人平均年齡>80歲，符合上海人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)中女性人口數(shù)量較多及老年人預(yù)期壽命較長的調(diào)查結(jié)果[4]。多數(shù)老年人（76.4%）采取居家養(yǎng)老方式，與相關(guān)文獻及“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局中“90%的老年人采取以家庭為基礎(chǔ)的居家養(yǎng)老”的結(jié)論相符[5-6]。

本次研究結(jié)果顯示，不同類別的老年人在一級醫(yī)療機構(gòu)的就診人次數(shù)均高于二、三級醫(yī)療機構(gòu)，這可能與近年來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全面開展、慢性病管理服務(wù)的逐步完善、基本藥物政策向社區(qū)傾斜等有關(guān)。性別、年齡、學(xué)歷、月收入、婚姻狀況、家人陪伴狀況、家人支持度、養(yǎng)老方式、ADL等級、慢性病患病數(shù)量是對老年人近3個月內(nèi)在不同等級醫(yī)療機構(gòu)就診人次數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（P<0.05）。男性、80歲及以上、小學(xué)及以下學(xué)歷、月收入≥5 000元、無配偶、與子女同住、在養(yǎng)老院養(yǎng)老、ADL中度依賴、慢性病患病數(shù)量為3～4種的老年人傾向于在一級醫(yī)療機構(gòu)就診，與既往研究結(jié)果一致[7-8]。考慮原因如下：（1）相較女性，男性與社區(qū)的互動通常較少，更傾向于生活在自己的圈子內(nèi)[9]。一級醫(yī)療機構(gòu)（以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主）緊鄰社區(qū)，就醫(yī)便捷，更貼近男性老年人的生活與就醫(yī)習(xí)慣。（2）老年人的就醫(yī)難度隨著年齡的增長與健康狀況的下降有所增加，因此更愿意選擇就近醫(yī)療機構(gòu)就診。（3）學(xué)歷較低的老年人可能更傾向于選擇自己比較熟悉、就醫(yī)便捷的醫(yī)療機構(gòu)。（4）收入較高的老年人通常更關(guān)注自身健康狀況，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的健康宣教、慢性病隨訪、老年人健康體檢等健康管理服務(wù)對其更具有吸引力。（5）無配偶、僅與子女同住及在養(yǎng)老院養(yǎng)老的老年人更容易面臨缺乏陪伴、就醫(yī)不便等問題[10]，因此更傾向于選擇自己比較熟悉、就醫(yī)便捷的醫(yī)療機構(gòu)。（6）老齡和罹患慢性病等因素均易加重老年人的失能程度，導(dǎo)致其生活自理能力下降[11-12]，ADL中度依賴者有一定自理能力，但因活動能力較差導(dǎo)致就醫(yī)難度大，因此更傾向于選擇就醫(yī)便捷的醫(yī)療機構(gòu)。（7）相關(guān)研究顯示，慢性病患病率高、多病共存、服藥種類多等原因會導(dǎo)致老年人就診頻繁[13-14]。本次研究中，老年人慢性病患病數(shù)量越多，其就診次數(shù)越多，與上述研究結(jié)果一致。

家人支持度較高的老年人能得到更多關(guān)注與照護，ADL輕度依賴的老年人生活自理能力尚可，因此可能傾向于到診療技術(shù)相對較好的二級醫(yī)療機構(gòu)就診。出于更關(guān)注自身健康狀況、生活自理能力與認知能力尚可、家人陪伴狀況較好、自身健康狀況尚可等原因，女性、年齡在60～69歲之間、初中及以上學(xué)歷、與配偶及子女同住、居家養(yǎng)老、慢性病患病數(shù)量為1～2種的老年人可能更傾向于到診療技術(shù)更好的三級醫(yī)療機構(gòu)就診。月收入在3 000～4 999之間的老年人，其二、三級醫(yī)療機構(gòu)的就診傾向性一致，可能是基于對診療技術(shù)、醫(yī)療費用、交通距離、就醫(yī)便捷性等綜合考量的結(jié)果。

上海市寶山區(qū)大場地區(qū)處于城鄉(xiāng)接合部，屬于市區(qū)拆遷人口導(dǎo)入?yún)^(qū)域，有相當(dāng)比例的老年人學(xué)歷較低、收入不高，加之喪偶、子女照護不足等因素，更傾向于到一級醫(yī)療機構(gòu)就診。本次研究對象為大場地區(qū)申請長期護理保險的老年人，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有一定了解，選擇醫(yī)療機構(gòu)具有一定傾向性，因此可能存在選擇偏倚，未來將納入更多資料，開展進一步調(diào)查研究。距離與交通、診療水平是影響患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的重要因素[15]，大場鎮(zhèn)第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有距離近與交通便利的優(yōu)勢，應(yīng)進一步提升家庭醫(yī)生診療水平，吸引社區(qū)居民、尤其是老年人群進行就近簽約和就診，不斷強化基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)功能，更好地推動分級診療制度的建設(shè)。

參考文獻

[1] 國務(wù)院發(fā)展研究中心社會部課題組. 推進分級診療： 經(jīng)驗問題建議[M]. 北京： 中國發(fā)展出版社， 2017： 112.

[2] 勵建安， 王彤. 康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 北京： 科學(xué)出版社， 2002： 83.

[3] 國務(wù)院辦公廳. 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》[國辦發(fā)（2015）70號]. （2015-09-11）[2013-01-28]. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/ content_10158.htm.

[4] 上海市統(tǒng)計局， 國家統(tǒng)計局上海調(diào)查總隊. 上海統(tǒng)計年鑒—2020[M]. 北京： 中國統(tǒng)計出版社， 2020： 30-31.

[5] 戈園園， 顧吉， 高波， 等. 使用自制養(yǎng)老服務(wù)需求測量工具對上海某轄區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求總量的[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（2）： 146-150.

[6] 上海市人民政府. 市政府關(guān)于印發(fā)《上海市老齡事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》的通知[滬府發(fā)（2016）85號][EB/ OL]. （2016-09-30）[2013-01-28]. https：//www.shanghai.gov. cn/nw40603/20200822/0001-40603_49971.html.

[7] 王哲. 我國中老年患者門診和住院機構(gòu)選擇及影響因素研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2021， 40（11）： 9-12.

[8] 侍書靖， 苗春霞， 黃暢， 等. 基于2018年CFPS數(shù)據(jù)的我國居民就醫(yī)機構(gòu)選擇的代際差異[J]. 醫(yī)學(xué)與社會， 2022， 35（7）： 29-34.

[9] 黃文靜. 社會學(xué)視角下老年人的醫(yī)療和照顧需要研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（7）： 842-851.

[10] 唐莉， 程紅梅， 雷彬， 等. 不同養(yǎng)老模式下老年人社會支持現(xiàn)狀[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2020， 40（6）： 1328-1331.

[11] 白金文， 馬瀟斌， 陳長香. 社區(qū)老年人失能狀況及慢性病對其影響研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2019， 22（1）： 43-47.

[12] 鄭倩， 李萍， 徐赟， 等. 溫州市居家長期照護失能老年人生活質(zhì)量及其影響因素[J]. 醫(yī)學(xué)與社會， 2019， 32（4）： 20-23； 37.

[13] 曾雁冰， 袁志鵬， 方亞. 中國老年人就醫(yī)行為及其影響因素研究[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計， 2020， 37（2）： 199-205.

[14] 李娜娜， 壽涓. 基于計劃行為理論的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年患者頻繁就診行為影響因素的質(zhì)性研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2021， 24（1）： 70-74.

[15] 李勇， 邢影影. 分級診療背景下患者門診就醫(yī)選擇行為實證研究[J]. 中國醫(yī)院管理， 2020， 40（6）： 50-54.