減少血小板低下患者PICC置管持續(xù)滲血的護(hù)理研究進(jìn)展

張建，段艷艷，洪鍵雄，張慧敏

［中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，細(xì)胞生態(tài)海河實(shí)驗(yàn)室，天津 300020］

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally in‐serted central catheter，PICC）是臨床工作中常見的靜脈通路，因其方便、安全，可減少反復(fù)穿刺，對患者靜脈有較好保護(hù)等特點(diǎn)，而廣泛應(yīng)用于臨床[1]。PICC置管是一種侵入性操作。相關(guān)研究[2]指出，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血（>3 d）是PICC置管后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為24.1%。另有研究[3]顯示，當(dāng)血小板<20×109/L時，近50%的患者PICC穿刺處會發(fā)生持續(xù)滲血。王玉芳等[4]發(fā)現(xiàn)，血小板低下患者均會發(fā)生PICC穿刺點(diǎn)滲血。持續(xù)滲血不僅會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險，也可導(dǎo)致脫管，給患者帶來心理和經(jīng)濟(jì)雙重負(fù)擔(dān)，同時也將增加護(hù)士的工作量。血小板低下由于易誘發(fā)PICC置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血，因此也是PICC置管的相對禁忌證[5]。如何有效預(yù)防血小板低下患者PICC置管后持續(xù)滲血,做到安全有效的護(hù)理，已成為臨床護(hù)理工作和研究的重點(diǎn)、熱點(diǎn)[6]。本文從PICC置管前、置管中、置管后幾個方面對血小板低下患者PICC置管持續(xù)滲血的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 PICC置管后滲血概述

PICC置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)性滲血是指經(jīng)對癥處理72 h后穿刺點(diǎn)仍然有滲血的現(xiàn)象[2-3]。按照滲血時間可分為4級[7]。0級：置管后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)有少量滲血，屬于正?，F(xiàn)象；Ⅰ級：置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血48～72 h，是臨床常見的置管后并發(fā)癥；Ⅱ級：置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血4～5 d，是血小板低下患者置管后常見并發(fā)癥；Ⅲ級：穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血≥6 d，臨床中較少見。

2 預(yù)防PICC置管后穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血的護(hù)理進(jìn)展

2.1 PICC置管前：充分評估

2.1.1 凝血功能評估置管前應(yīng)完善患者的血常規(guī)及凝血功能檢查，了解患者是否使用抗凝藥物[8]。使用抗凝藥物的患者，需停藥3～5 d后方可考慮置管。為減少置管出血風(fēng)險，血小板計數(shù)過低的患者非必要時不宜行PICC置管術(shù)。但若因疾病治療必須置管者，應(yīng)通過有效支持治療（如在置管前輸注血小板等），預(yù)防出血的發(fā)生[9]。

2.1.2 心理評估血小板低下的PICC置管患者多伴有抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，而不良情緒和心理狀態(tài)又會影響患者的配合度，增加了穿刺難度及置管后滲血的發(fā)生率[10]。對此，需在置管前做好患者的心理護(hù)理，減輕其緊張及焦慮情緒，置管過程中通過安慰患者，使其放松心情、配合操作，以提高置管成功率及置管效率。

2.1.3 化療時機(jī)評估胡德紅等[11]研究建議，經(jīng)PICC置管輸注化療藥物應(yīng)至少在置管1 d后再開始，可減輕穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生。置管后早期，因穿刺點(diǎn)處的組織細(xì)胞尚處于自我修復(fù)中，局部組織細(xì)胞增生，如在置管后24 h內(nèi)輸注刺激性藥物，可導(dǎo)致血管壁通透性增加，進(jìn)而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率隨之增加。因此，輸注化療藥物時，應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)修復(fù)的時間，以避免因刺激穿刺點(diǎn)引發(fā)出血。

2.2 PICC置管時：減少局部出血

2.2.1 操作者資質(zhì)要求中心靜脈血管通路裝置的置入應(yīng)由取得相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)[12]。國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，具有PICC專業(yè)資質(zhì)的?？谱o(hù)士可提高靜脈置入導(dǎo)管的安全性，從根本上提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全[13]。美國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Dis‐ease Control and Prevention，CDC）于2011年、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）于2016年提出明確要求，只允許接受過培訓(xùn)且取得資質(zhì)的人員進(jìn)行外周和中心靜脈通路裝置的置入[14-15]。因此，經(jīng)驗(yàn)豐富的置管操作者至關(guān)重要，不僅能夠提高置管效率及成功率，而且可通過熟練的置管技巧減少出血的發(fā)生。

2.2.2 選擇最佳穿刺部位目前推薦采用區(qū)域置入法。其中，肘上最佳區(qū)域穿刺法（zone insertion meth‐od，ZIM）是一種與PICC置管穿刺區(qū)域選擇相關(guān)的系統(tǒng)設(shè)計方法，便于超聲引導(dǎo)下PICC置管時理想穿刺區(qū)域的選擇[16]。具體方法為：將上臂分為3等分，依次將3個區(qū)域定義為紅色、綠色和黃色區(qū)域，綠色區(qū)域?yàn)槔硐氪┐虆^(qū)域。置管操作者結(jié)合患者血管情況在此區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，并在超聲引導(dǎo)下穿刺。國內(nèi)外學(xué)者的隨機(jī)對照研究[17-18]結(jié)果顯示，在理想穿刺區(qū)域穿刺較其他部位并發(fā)癥發(fā)生率更低、穿刺成功率更高。采用區(qū)域置管法不僅可增加置管成功率，還因穿刺區(qū)域離肘部較遠(yuǎn)，手臂運(yùn)動不易造成導(dǎo)管移位及對穿刺點(diǎn)的刺激，因此有利于減少出血的發(fā)生，針對血小板低下的患者更適用。

2.2.3 采用鈍性分離擴(kuò)皮方式采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）行PICC置管可有效減少機(jī)械性靜脈炎等并發(fā)癥，提高置管成功率。但由于MST需要經(jīng)過擴(kuò)皮過程，如擴(kuò)皮深度及大小控制不當(dāng)，易造成皮下淋巴管損傷，增加穿刺點(diǎn)滲血、滲液的發(fā)生率。有研究[19]報道，PICC置管過程中，應(yīng)用擴(kuò)皮刀進(jìn)行擴(kuò)皮，穿刺點(diǎn)滲血、滲液發(fā)生率在90%以上。以下方法可實(shí)現(xiàn)完全鈍性分離：應(yīng)用三向瓣膜PICC導(dǎo)管材料中備用的傳統(tǒng)14號穿刺針外鞘與鋼針分離，將血管鞘中可撕裂擴(kuò)張器與導(dǎo)管內(nèi)鞘分離，重新組裝14號穿刺針外鞘與血管鞘中內(nèi)鞘，待穿刺成功后，將組裝好的套件穿過導(dǎo)絲，操作者左手繃緊穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手將該套件逐步緩慢地全部推進(jìn)血管。該方法對穿刺點(diǎn)損傷小，可避免因擴(kuò)皮刀口大小深淺不一出現(xiàn)的滲血。有研究[20]發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)擴(kuò)皮法相比，鈍性分離法置管后24 h穿刺點(diǎn)出血量明顯降低，可有效減少患者置管后穿刺點(diǎn)滲血。

2.2.4 確保PICC導(dǎo)管尖端位于最佳位置目前，國內(nèi)常見的確定導(dǎo)管尖端位置的方法有：體外測量法、X線攝片定位法、超聲定位法、腔內(nèi)心電圖定位法等[21-22]。這些方法均能在患者置管后對PICC的尖端定位提供便利。腔內(nèi)心電圖技術(shù)，因其定位的精確性和安全性，在臨床中廣泛應(yīng)用[23]。置管過程中應(yīng)用心腔內(nèi)定位技術(shù)的優(yōu)越性在于可實(shí)時判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，對于原發(fā)性導(dǎo)管異位可在無菌狀態(tài)下及時調(diào)整，避免反復(fù)調(diào)管造成的穿刺點(diǎn)出血。

3 減少PICC置管后出血的護(hù)理進(jìn)展

3.1 選擇合適的敷料臨床中，應(yīng)用多種功能性敷料可減少PICC置管穿刺點(diǎn)出血發(fā)生。如，藻酸鹽可有效預(yù)防和減少血小板低下患者PICC置管后滲血，減少敷料更換頻次，提高護(hù)理質(zhì)量[24]。藻酸鹽敷料與血液接觸后，可通過離子交換釋放鈣離子，從而有利于創(chuàng)面血液的凝固[25]。與藻酸鹽有相近效果的藻酸鈣敷料，同樣也有良好的止血效果，可有效促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合[26]。將吸收性明膠海綿敷料對折后覆蓋于滲血處,可有效起到止血作用[10]，預(yù)防PICC穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，無菌殼聚糖敷料可促進(jìn)止血和傷口愈合，殼聚糖具有細(xì)胞相容性和抗熱原性等優(yōu)良的生物學(xué)特性，可激活凝血通路、促進(jìn)止血，在傷口處形成封閉的隔離膜，且隨著紅細(xì)胞和血小板在穿刺點(diǎn)聚集的增加，隔離膜作用會進(jìn)一步增強(qiáng)[24,27]。國外有報道[28-30]證明，組織膠水（氰基丙烯酸酯）是一種醫(yī)用級強(qiáng)力膠，常用來替代傷口縫合，近年來常被用于改善外周靜脈導(dǎo)管和非隧道中心靜脈通路設(shè)備的安全性。用氰基丙烯酸酯膠封閉切口，幾乎可以完全避免術(shù)后出血的風(fēng)險，防止PICC置入后早期出血。馮麗娟等[31]針對血小板低下患者PICC置管后應(yīng)用組織膠水封閉穿刺點(diǎn)，有效降低了局部滲血發(fā)生率，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)士工作量，促進(jìn)了護(hù)理工作質(zhì)量提升。

3.2 外用止血藥物凝血酶凍干粉是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為不溶性的纖維蛋白，進(jìn)而達(dá)到加速血液凝結(jié)的作用，是一種安全有效的速效止血藥[32]。張碧霞等[33]應(yīng)用凝血酶原凍干粉自制紗塊，并用外敷的方法有效改善了患者的凝血功能，顯著縮短了滲血時間。凝血酶原凍干粉除可自制成紗塊置于穿刺針點(diǎn)處外敷，也可以直接將粉末撒在穿刺點(diǎn)處，增加與穿刺點(diǎn)接觸面積，從而促進(jìn)血凝塊形成，起到快速止血的作用[34]。

3.3 適當(dāng)加壓固定紗布外固定法用于PICC置管后局部固定可減少局部持續(xù)性滲血、減輕護(hù)士工作量，同時減少感染風(fēng)險[35]。使用自制環(huán)臂式沙袋壓迫能有效降低患者PICC穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生率，進(jìn)而降低導(dǎo)管維護(hù)的費(fèi)用[36]。此外，彈力繃帶加壓固定能有效預(yù)防PICC置管后出血[37]。彈性繃帶具有伸展性，能夠保護(hù)無菌敷貼，且可根據(jù)患者情況隨時調(diào)節(jié)繃帶松緊度，減少患者的不適感。另有研究[38]將氣囊式創(chuàng)口貼應(yīng)用于血小板低下的PICC置管患者，取得了良好的止血效果。具體方法為：置管后將氣囊中心放置于穿刺點(diǎn)處，使用醫(yī)用注射器預(yù)注射10～15 mL空氣并加壓20 min以壓迫止血，同時觀察穿刺點(diǎn)有無滲血。如有滲血，可用注射器繼續(xù)向氣囊注入5 mL空氣，直至穿刺點(diǎn)無滲血。

3.4 延長按壓時間對于血小板低下的置管患者，往往需要延長按壓穿刺點(diǎn)的時間。有研究[39]顯示，置管后按壓穿刺點(diǎn)5 min的滲血發(fā)生率明顯高于持續(xù)按壓15 min的患者。血小板極低的患者，置管后穿刺部位建議持續(xù)按壓30 min，同時應(yīng)指導(dǎo)患者確保按壓位置準(zhǔn)確，可使用手掌大魚際壓迫穿刺點(diǎn)敷料突出處，以有效控制穿刺點(diǎn)滲血。

4 小結(jié)

PICC置管在腫瘤患者中應(yīng)用廣泛。但因其屬于血管侵入性操作，尤其對于血液疾病患者，置管中及置管后易出現(xiàn)滲血，需引起廣大護(hù)理人員的重視。預(yù)防和護(hù)理PICC置管滲血是一個全程干預(yù)的過程。對于血小板低下的患者，通過加強(qiáng)PICC置管前的全面評估、置管中及置管后的積極防范處理，可有效降低患者的出血風(fēng)險。目前，國內(nèi)研究對于一些功能性敷料，尤其是無菌殼聚敷料、組織膠水等新型敷料在血小板低下患者穿刺點(diǎn)滲血處理應(yīng)用的數(shù)據(jù)尚較少，有待進(jìn)一步研究及數(shù)據(jù)支持。