計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)模式干預(yù)對(duì)老年晚期肺癌化療患者繼發(fā)感染及自我效能的影響

梁麗，閆賀磊，梁晴，張素蘭#，趙娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腫瘤內(nèi)科，2藥劑科，3急診科，鄭州 450000

肺癌是常見的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及病死率均較高，近年來，隨著人們生活方式的改變，肺癌的發(fā)病率逐年升高[1-2]。肺癌好發(fā)于中老年患者，且由于健康意識(shí)及自我防護(hù)意識(shí)較差，多數(shù)患者在就診時(shí)已進(jìn)展為晚期，失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，只能采用化療、姑息治療等方式，延長患者的生存時(shí)間[3]。多數(shù)老年晚期肺癌患者需要接受長期化療，自我效能感較差，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；且老年患者身體機(jī)能及免疫功能低下，化療期間更容易發(fā)生繼發(fā)感染，不利于患者的治療，影響患者的生活質(zhì)量[4]。因此，老年晚期肺癌化療患者需要給予合理的干預(yù)措施，避免繼發(fā)感染，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理（plan-do-check-action，PDCA）循環(huán)模式干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行全面質(zhì)量管理，可有效改善患者的生活質(zhì)量[5]。本研究探討PDCA 循環(huán)模式干預(yù)對(duì)老年晚期肺癌化療患者繼發(fā)感染及自我效能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月至2022 年10 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的老年晚期肺癌化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)肺癌診療指南（2018 版）更新解讀》[6]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌；②既往無放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)化療不耐受；②合并其他部位惡性腫瘤；③嚴(yán)重感染；④臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入180 例老年晚期肺癌化療患者，根據(jù)干預(yù)方式的不同分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=120），對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者給予PDCA 循環(huán)模式干預(yù)。對(duì)照組中，男36 例，女24 例；年齡60～74 歲，平均（65.21±1.31）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.16～25.31 kg/m2，平均（21.48±1.22）kg/m2；病程1～9 個(gè)月，平均（5.24±1.21）個(gè)月；臨床分期：Ⅲ期42 例，Ⅳ期18 例。觀察組中，男73 例，女47 例；年齡61～74歲，平均（65.27±1.34）歲；BMI為18.14～25.32 kg/m2，平均（21.49±1.21）kg/m2；病程1～10 個(gè)月，平均（5.22±1.19）個(gè)月；臨床分期：Ⅲ期85 例，Ⅳ期35例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予紫杉醇+順鉑化療，根據(jù)患者的耐藥情況調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)等。觀察組患者給予PDCA 循環(huán)模式干預(yù)：①成立PDCA 循環(huán)模式干預(yù)小組，小組成員包括4 名責(zé)任護(hù)士、1 名主治醫(yī)師和1 名主任護(hù)師，主任護(hù)師作為小組長，對(duì)小組成員進(jìn)行PDCA 循環(huán)模式干預(yù)培訓(xùn)，要求小組成員熟練掌握專業(yè)技能。②對(duì)患者的具體情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)患者個(gè)人情況，如心理狀態(tài)、健康情況等，分析患者在化療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，通過查閱文獻(xiàn)、請(qǐng)教專家等方式，為患者制訂相應(yīng)解決、預(yù)防策略。③依據(jù)制訂的干預(yù)策略對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，選擇一對(duì)一宣教結(jié)合集中學(xué)習(xí)的方法對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，為患者發(fā)放宣教手冊(cè)，宣教內(nèi)容以疾病發(fā)生機(jī)制、化療優(yōu)缺點(diǎn)為主，幫助患者了解自身健康狀態(tài)，緩解心理壓力。④告知患者日常生活中應(yīng)該注重個(gè)人衛(wèi)生，忌食生冷辛辣的食物，減少與外界不潔因素的接觸，以減少感染的發(fā)生；動(dòng)態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)，與患者交流，幫助找出自己內(nèi)心真實(shí)癥結(jié)所在，為患者提供建設(shè)性意見，定期組織開展病區(qū)交流座談會(huì)，邀請(qǐng)康復(fù)效果良好的患者現(xiàn)場(chǎng)分享自身抗病經(jīng)驗(yàn)，幫助患者保持樂觀積極的態(tài)度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。⑤小組長定期巡視病房，對(duì)整體干預(yù)工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)指出干預(yù)過程中存在的問題并加以改正。⑥每周小組成員之間至少進(jìn)行1 次例會(huì)，對(duì)干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論總結(jié)，小組成員商量討論之后制訂改進(jìn)方案，進(jìn)行下一次循環(huán)干預(yù)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)4 周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)前后，采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，SDS 量表總分80 分，SDS 評(píng)分﹥53 分為存在抑郁，評(píng)分越高提示抑郁程度越嚴(yán)重；SAS 量表總分80 分，SAS 評(píng)分﹥50 分為存在焦慮，評(píng)分越高提示焦慮程度越嚴(yán)重。②干預(yù)前后，采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）[9]評(píng)估兩組患者的自我效能，總分10～40 分，評(píng)分越高表示患者的自我效能水平越高。③比較兩組患者繼發(fā)感染情況，包括上呼吸道感染、下呼吸道感染、胃腸道感染、泌尿系感染。④干預(yù)前后，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQC30）[10]評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量，本研究選取軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能5 個(gè)維度，每個(gè)維度總分100 分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正比。⑤比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括消化道反應(yīng)、惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)、自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS、GSES 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，GSES 評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，GSES 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS、GSES量表評(píng)分的比較

2.2 繼發(fā)感染情況的比較

觀察組患者繼發(fā)感染率為14.17%（17/120），明顯低于對(duì)照組患者的31.67%（19/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.656，P=0.006）。（表2）

表2 兩組患者的繼發(fā)感染情況[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30 量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者EORTC QLQ-C30量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30量表評(píng)分的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.33%（16/120），明顯低于對(duì)照組患者的61.67%（37/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=44.980，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

中國是肺癌的高發(fā)國家，近年來，隨著人口老齡化不斷加劇，肺癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[11]。老年晚期肺癌患者一般采用化療進(jìn)行治療，雖然可改善患者的臨床癥狀、抑制腫瘤進(jìn)展、延長患者的生存時(shí)間，但化療藥物對(duì)患者機(jī)體的損傷較大，尤其是老年患者更易發(fā)生感染，不利于后續(xù)治療[12-13]。近年來，自我效能理論逐漸應(yīng)用于腫瘤的治療中，該理論認(rèn)為自我效能能夠影響患者的自身期望及目標(biāo)，并影響患者的行為選擇方式，與患者自身的努力、堅(jiān)持程度以及健康行為方式有關(guān)[14]。多種研究顯示，老年晚期肺癌患者的自我效能較差，再加上化療不良反應(yīng)以及可能發(fā)生的繼發(fā)感染，導(dǎo)致患者自我效能進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[15]。因此，對(duì)患者采取一定的干預(yù)相當(dāng)有必要。

常規(guī)干預(yù)以疾病為中心，干預(yù)方式老套，不具有針對(duì)性及特異性，無法滿足惡性腫瘤患者各方面的需求。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及臨床干預(yù)觀念的更新，惡性腫瘤的干預(yù)理念越來越注重患者的生活質(zhì)量。PDCA 循環(huán)模式干預(yù)將整個(gè)干預(yù)過程分為制訂計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、檢查效果、處理改進(jìn)等階段，具有極強(qiáng)的目的性、計(jì)劃性、系統(tǒng)性，為患者提供了全面的生活質(zhì)量管理[16-17]。PDCA 循環(huán)模式干預(yù)已應(yīng)用于多種疾病，如老年高血壓、腦梗死等，但關(guān)于肺癌化療患者研究較少[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的心理狀態(tài)、自我效能、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，繼發(fā)感染率、不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組。提示PDCA循環(huán)模式干預(yù)應(yīng)用于老年晚期肺癌化療患者，能夠降低患者的繼發(fā)感染率及不良反應(yīng)總發(fā)生率，緩解患者的負(fù)性心理狀態(tài)，提高自我效能，改善生活質(zhì)量。

自我效能理論能夠很好地運(yùn)用于患者的健康教育、認(rèn)知干預(yù)、社會(huì)支持等方面，并潛移默化地影響患者，借此改善患者的負(fù)性心理狀態(tài)，幫助患者養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，提高患者治療的信心及依從性等[19-20]。PDCA 循環(huán)模式干預(yù)根據(jù)患者的具體生理狀況及心理狀態(tài)等，依據(jù)患者化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及感染的影響因素制訂相應(yīng)的干預(yù)方案，然后對(duì)患者的健康教育、繼發(fā)感染預(yù)防、心理干預(yù)、不良反應(yīng)等方面給予針對(duì)性干預(yù)措施；PDCA 循環(huán)模式干預(yù)每周進(jìn)行病房巡查，檢查干預(yù)流程及具體落實(shí)情況，充分了解患者的需求，根據(jù)存在的問題對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行總結(jié)并改進(jìn)，然后進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)；PDCA 循環(huán)模式干預(yù)能夠保證干預(yù)質(zhì)量不斷提高，每周循環(huán)之后，又提出新的干預(yù)計(jì)劃和目標(biāo)，能夠滿足患者的生理需求及心理需求，保證干預(yù)質(zhì)量的科學(xué)性，且在干預(yù)過程中加強(qiáng)與患者的交流互動(dòng)，能夠不斷強(qiáng)化患者自我管理的認(rèn)知，提高患者的自我效能感，有利于改善患者的生活質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，PDCA 循環(huán)模式干預(yù)應(yīng)用于老年晚期肺癌化療患者，能夠降低患者繼發(fā)感染率及不良反應(yīng)總發(fā)生率，緩解患者的負(fù)性心理狀態(tài)，提高患者的自我效能和生活質(zhì)量。