雙側(cè)后入路腰方肌阻滯復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用△

張明德，張志軍，劉現(xiàn)紅

安陽市人民醫(yī)院1麻醉手術(shù)部，2婦產(chǎn)科，河南 安陽 455000

腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)是宮頸癌重要的治療方式，應(yīng)用較為廣泛，能有效切除病變組織，效果確切。但腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)切除范圍較廣，創(chuàng)傷相對(duì)較大，疼痛相對(duì)較重，術(shù)后免疫功能、胃腸道功能會(huì)受到較大影響[1]。目前，單純?nèi)砺樽硎歉骨荤R宮頸癌根治術(shù)的首選麻醉方式，但所用全身麻醉藥物劑量較大，引起的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較大，可能加重了手術(shù)對(duì)患者免疫功能、胃腸功能的影響[2]。術(shù)后的免疫抑制、胃腸功能障礙可能會(huì)增加感染、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者恢復(fù)[3]。因此，優(yōu)化麻醉方案以減輕對(duì)患者免疫功能的影響較為重要，有利于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能減少圍手術(shù)期的全身麻醉藥物劑量，成為臨床較為推崇的麻醉方式[4]。其中，腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）常用于下腹部手術(shù)，雙側(cè)后入路QLB操作相對(duì)簡單，且不易引起并發(fā)癥[5]，但該麻醉方式用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中的效果尚不明確。本研究探討雙側(cè)后入路QLB 復(fù)合全身麻醉在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，為后續(xù)優(yōu)化麻醉方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年1 月至2021 年1 月安陽市人民醫(yī)院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的88 例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南（試行）》[6]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②TNM 分期為ⅠA2～ⅡA2 期；③接受腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[7]為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并凝血功能或血小板異常；③既往盆腔手術(shù)史；④對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將88 例宮頸癌患者分為研究組和對(duì)照組，每組44 例，對(duì)照組患者采用全身麻醉，研究組患者采用雙側(cè)后入路QLB 復(fù)合全身麻醉。對(duì)照組患者年齡31～67 歲，平均（37.96±4.72）歲；未絕經(jīng)27 例，已絕經(jīng)17 例；已育31 例，未育13 例；腫瘤直徑3.11～5.43 cm，平均（3.95±0.43）cm；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌38 例，腺癌6 例；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期19 例。研究組患者年齡26～67 歲，平均（38.21±4.57）歲；未絕經(jīng)29例，已絕經(jīng)15例；已育32例，未育12 例；腫瘤直徑3.02～5.50 cm，平均（3.91±0.42）cm；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌35 例，腺癌9 例；TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期21 例。兩組患者年齡、腫瘤直徑和TNM 分期等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者采用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前：患者取側(cè)臥位，使用便攜式超聲檢查儀，設(shè)置探頭頻率為3～6 MHz，于肋緣、髂嵴間掃描，顯示腰方肌，穿刺針注射0.9%氯化鈉溶液以確認(rèn)針尖位置，注射20 ml 的0.9%氯化鈉溶液。快速麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液、2.5 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液。經(jīng)口置入氣管導(dǎo)管進(jìn)行通氣，設(shè)置通氣頻率為12～20 次/分鐘，潮氣量8～12 ml/kg。麻醉維持：持續(xù)輸注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05～0.20 μg（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼；間斷輸注0.3 mg/kg 羅庫溴銨，若血壓、心率變化超過基礎(chǔ)值的20%，則靜脈推注5 μg 舒芬太尼以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。手術(shù)結(jié)束前10 min 停用丙泊酚、瑞芬太尼。

研究組實(shí)施雙側(cè)后入路QLB 復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方法同對(duì)照組，穿刺確認(rèn)針尖位置后，注射20 ml 的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，超聲檢查確認(rèn)成功阻滯后再取另一側(cè)臥位以同樣的方法進(jìn)行阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患者麻醉和蘇醒相關(guān)指標(biāo)，包括舒芬太尼使用量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。③術(shù)前和術(shù)后1 天，抽取兩組患者2 ml 空腹靜脈血，離心，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，包括CD3+、CD4+。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；研究組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 麻醉和蘇醒相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者舒芬太尼使用量明顯低于對(duì)照組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉、蘇醒相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后1 天，兩組患者CD3+、CD4+均低于本組術(shù)前，研究組患者CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.82%（3/44），低于對(duì)照組患者的25.00%（11/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.436，P=0.020）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)是宮頸癌患者的重要治療方式，也是主要的根治方法，療效確切。但手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉都會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，可能影響患者的免疫功能、胃腸道功能等，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散[8]。因此，選擇合適的麻醉方案、減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者尤為重要。

軀體神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要內(nèi)容，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，逐漸廣泛用于手術(shù)治療中，使軀體神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉彌補(bǔ)了單純?nèi)砺樽淼牟蛔?，在圍手術(shù)期麻醉中的作用尤為重要[9]。QLB 部位較深，椎旁擴(kuò)散較好，可獲得較好的麻醉效果，同時(shí)可以通過超聲引導(dǎo)和穿刺針降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無明顯差異；研究組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。說明雙側(cè)后入路QLB 不會(huì)增加術(shù)中出血量或延長手術(shù)時(shí)間，但是能促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，加快恢復(fù)?？赡苁怯捎陔p側(cè)后入路QLB 在人體腰方肌后側(cè)注射麻醉藥物進(jìn)行阻滯，離腹腔臟器較遠(yuǎn)，對(duì)胃腸道功能的影響較小[11]；而且，QLB 能減少全身麻醉藥用量，減輕對(duì)胃腸道的影響，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者舒芬太尼使用量明顯低于對(duì)照組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。表明雙側(cè)后入路QLB 能減少全身麻醉藥物劑量，有利于患者蘇醒。人體腰大肌附近有豐富的神經(jīng)，QLB 應(yīng)用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中時(shí)，由于阻滯部位周圍有大量筋膜，麻醉藥物的吸收較為緩慢，能延長麻醉藥物作用時(shí)間，減少其他麻醉藥物劑量[13]。QLB 能使麻醉藥物在椎旁間隙擴(kuò)散，發(fā)揮明顯的麻醉阻滯作用，達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，改善蘇醒質(zhì)量[14]。此外，QLB 減少全身麻醉藥物用量能減輕患者代謝負(fù)擔(dān)，從而縮短蘇醒、拔管時(shí)間等[15]。

T淋巴細(xì)胞通過血液循環(huán)、淋巴循環(huán)流動(dòng)，具有重要的免疫調(diào)節(jié)作用，與機(jī)體的免疫功能有關(guān)[16]。手術(shù)和麻醉藥物會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用，引起T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平變化[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 天，兩組患者CD3+、CD4+均低于本組術(shù)前，研究組患者CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明雙側(cè)后入路QLB 復(fù)合全身麻醉、單獨(dú)全身麻醉均會(huì)影響機(jī)體免疫功能，但雙側(cè)后入路QLB 可以減輕對(duì)免疫功能的影響。這可能是因?yàn)镼LB 阻斷了傳入刺激，阻滯交感神經(jīng)興奮傳遞，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，減輕了遞質(zhì)對(duì)其作用于靶位上的免疫細(xì)胞的影響，從而減輕了對(duì)免疫功能的影響[18]。同時(shí)，QLB 復(fù)合全身麻醉能更有效阻斷軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)對(duì)傷害性刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低對(duì)免疫功能的抑制，從而減小CD3+、CD4+水平的波動(dòng)[19]。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.82%，低于對(duì)照組患者的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。表明雙側(cè)后入路QLB 利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，可能與QLB復(fù)合全身麻醉方案減少全身麻醉藥物使用劑量有關(guān)[20]。但本研究存在一定的局限，未設(shè)置亞組分析討論雙側(cè)后入路QLB復(fù)合全身麻醉對(duì)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)患者的影響，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，雙側(cè)后入路QLB 復(fù)合全身麻醉不會(huì)增加術(shù)中出血量或延長手術(shù)時(shí)間，但能縮短恢復(fù)時(shí)間，減少麻醉藥物劑量，有利于患者蘇醒，對(duì)免疫功能的影響相對(duì)較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。