黏膜下注射法及透明帽輔助法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸無蒂息肉的效果與安全性

譚彬

大腸息肉是大腸內(nèi)壁中生長出的贅生物, 少數(shù)大腸息肉有癌變風(fēng)險(xiǎn), 如果患者無法得到及時(shí)有效的治療, 會(huì)發(fā)展為惡性腫瘤, 病情嚴(yán)重時(shí)危及患者生命［1］。EMR 是一種在結(jié)腸鏡下操作的對(duì)無蒂息肉或早期癌癥等切除的新型技術(shù), 主要操作為抬起息肉, 使用套圈器將其完整套除, 臨床療效較好, 還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。黏膜下注射法是在病變黏膜下層注入藥物, 使其隆起, 利用高頻電將其切除的治療手段［3］。EMR-C 是一種利用透明帽輔助內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療手段,使用專用長針, 內(nèi)鏡手術(shù)視野清楚［4］。臨床上常使用這兩種方法治療大腸無蒂息肉, 本研究旨在分析EMR中黏膜下注射法及透明帽輔助法治療大腸無蒂息肉的效果與安全性, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1～12 月本院收治的102 例需行EMR 治療的大腸無蒂息肉患者, 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 每組51 例。觀察組年齡41～70 歲；息肉直徑8～25 mm。對(duì)照組年齡40～70 歲；息肉直徑8～25 mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P>0.05

性別平均年齡(歲) 平均息肉直徑(mm)息肉位置男 女 肝曲息肉組別 例數(shù) 橫結(jié)腸息肉降結(jié)腸息肉盲腸息肉升結(jié)腸息肉乙狀結(jié)腸息肉直腸息肉觀察組 51 32(62.75) 19(37.25) 54.22±6.88 11.32±4.56 2(3.92) 5(9.80) 5(9.80) 2(3.92) 14(27.45) 20(39.22) 3(5.88)對(duì)照組 51 30(58.82) 21(41.18) 56.20±8.08 11.35±4.55 1(1.96) 7(13.73) 2(3.92) 3(5.88) 9(17.65) 23(45.10) 6(11.76)χ2/t 0.165 1.332 0.033 1.816 P 0.685 0.186 0.974 0.403

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為大腸無蒂息肉［5］；②患者對(duì)手術(shù)耐受, 且均自愿接受手術(shù)治療, 手術(shù)均順利完成；③患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神障礙, 無法正常交流；②患有其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法 兩組均行EMR 治療。對(duì)照組采用傳統(tǒng)黏膜下注射法, 先使用內(nèi)鏡將患者病變部位及其周圍的創(chuàng)面部分沖洗干凈, 在病變黏膜下的邊緣定位兩個(gè)點(diǎn), 分別注射8 ml 的生理鹽水, 觀察病變部位抬舉情況, 如抬舉征陽性, 提示黏膜下無粘連或病變侵犯可以繼續(xù)操作, 待病變部位隆起后, 使用電刀進(jìn)行環(huán)周切開, 在黏膜下進(jìn)行逐層剝離, 去除病變組織。使用止血鉗止血, 必要時(shí)使用尼龍或繩金屬夾封閉創(chuàng)面, 術(shù)后觀察患者創(chuàng)面是否有出血或穿孔情況, 給予針對(duì)性治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合EMR-C, 于內(nèi)鏡先端安裝透明帽(帶圈套器), 并定位需切除的病變組織, 實(shí)施負(fù)壓吸引使其進(jìn)入透明帽內(nèi), 再進(jìn)行圈套電切。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一次性切除成功率 根據(jù)患者大腸無蒂息肉一次性切除成功率評(píng)定其治療效果。一次性切除成功標(biāo)準(zhǔn)：患者治療過程中未出現(xiàn)大出血或腸穿孔, 手術(shù)操作止血情況較好, 術(shù)后檢查無殘留息肉, 術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)較好, 通過專業(yè)操作如輸血和緊急開放腔體等搶救措施,及時(shí)有效地控制住突發(fā)情況, 且術(shù)后未發(fā)生明顯因大出血或腸穿孔造成等并發(fā)癥, 術(shù)后未出現(xiàn)腸部功能障礙、腹膜炎等慢性疾病。一次性切除失敗標(biāo)準(zhǔn)：若患者術(shù)中出現(xiàn)突發(fā)情況, 且未及時(shí)有效解決, 導(dǎo)致患者出現(xiàn)永久性損傷或長期疾病困擾。一次性切除成功率=一次性切除成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)長。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后并發(fā)癥包括局限性腹膜炎、出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性切除成功率比較 觀察組一次性切除成功率為94.12%(48/51), 高于對(duì)照組的78.43%(40/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)耗時(shí)長于對(duì)照組, 術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)長均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間(h) 住院時(shí)長(d)觀察組 51 7.25±1.77a 17.86±1.44a 18.25±2.73a 7.06±1.00a對(duì)照組 51 8.02±1.17 12.88±1.70 20.84±2.27 8.10±1.08 χ2/t 2.592 15.963 5.210 5.046 P 0.011 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組局限性腹膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后出血發(fā)生率低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

大腸息肉指結(jié)腸、直腸黏膜上皮向腸腔突出的贅生物, 可呈單發(fā)或多發(fā), 包括腫瘤性及非腫瘤性的息肉［6］, 臨床以腹痛、腹瀉、便血等癥狀為主, 其中大腸無蒂息肉無明顯的蒂。大腸息肉的病情較為復(fù)雜,若病情進(jìn)展, 嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)生癌變［7］。因此, 安全有效地切除息肉, 使患者生存質(zhì)量和預(yù)后得以有效改善, 是臨床治療大腸息肉的主要目的［8］。EMR 可在內(nèi)鏡下將病變黏膜完整切除, 治療創(chuàng)傷較小, 傳統(tǒng)黏膜下注射法及EMR-C 均是其常用手術(shù)操作。

本研究中, 觀察組一次性切除成功率為94.12%(48/51), 高于對(duì)照組的78.43%(40/51), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明EMR-C 可提高大腸無蒂息肉切除效果。分析可能為直腸以上的固有肌層的厚度較薄, 手術(shù)操作時(shí)若不慎被誤觸容易導(dǎo)致?lián)p傷, 導(dǎo)致腸穿孔或腹膜炎等并發(fā)癥。黏膜下注射法需要懸著在病變口的側(cè)邊或肛側(cè)邊緣進(jìn)針, 對(duì)病變程度不同的患者需要嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度, 以確保最終手術(shù)進(jìn)針深度以處于黏膜下部［9］；且對(duì)患者生理鹽水的注射量掌握要精準(zhǔn)無誤, 對(duì)直徑較大的病變組織還需要反復(fù)多次增加注射量或多次注射, 同時(shí)手術(shù)時(shí)長隨之增加, 手術(shù)操作難度提高, 要求手術(shù)操作人員有較強(qiáng)的專業(yè)技能和應(yīng)變能力, 精準(zhǔn)把握患者整體狀態(tài), 根據(jù)術(shù)中實(shí)際狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。黏膜下注射法僅依靠套圈器進(jìn)行操作, 無其他輔助手段, 若術(shù)者操作失誤很容易導(dǎo)致患者出血, 使患者手術(shù)過程中需要止血操作, 容易誘發(fā)患者并發(fā)癥或影響患者預(yù)后情況。故應(yīng)用EMR-C 實(shí)施切除手術(shù)更為安全有效。在手術(shù)過程中應(yīng)用透明帽輔助法可以通過調(diào)控儀器調(diào)整術(shù)中的負(fù)壓水平, 控制吸引時(shí)間, 可以在可控狀態(tài)下有效切除患者腸部的病變組織, 避免誤碰到直腸以上的部位。

EMR 常見并發(fā)癥為創(chuàng)面出血。黏膜下注射法中,注射溶液中可含少量腎上腺素, 使病灶黏膜層和肌層充分分離［10］。大腸病變黏膜下有豐富的靜脈叢, 黏膜下注射法治療過程中易發(fā)生出血, 切除手術(shù)后殘基易見少量滲血, 若切除操作損傷固有肌層, 甚至可引發(fā)大出血, 不利于患者預(yù)后［11,12］。本研究顯示, 觀察組手術(shù)耗時(shí)長于對(duì)照組, 術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間、住院時(shí)長均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示黏膜下注射法聯(lián)合EMR-C 可降低出血風(fēng)險(xiǎn), 加快患者恢復(fù)。分析原因可能為：與單獨(dú)黏膜下注射法相比, 術(shù)中聯(lián)合EMR-C 可獲得良好的手術(shù)視野, 以便于觀察病灶和充分暴露息肉邊緣, 提升息肉完整切除率, 更利于手術(shù)一次性切除成功, 進(jìn)一步提升治療效果；同時(shí)其可降低并發(fā)癥發(fā)生率, 促進(jìn)患者手術(shù)順利完成和術(shù)后的快速康復(fù)。臨床上EMR-C 會(huì)用到不同長度的透明帽, 高小毛等［13］認(rèn)為短透明帽可以提升結(jié)直腸息肉的檢出率, 特別是提高≤5 mm 息肉的檢出率。研究顯示［14］, 透明帽輔助可提高息肉的檢出個(gè)數(shù), 說明EMR-C 可以更加全面地對(duì)患者的病變處進(jìn)行處理, 避免遺漏, 導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

綜上所述, 與單獨(dú)黏膜下注射法相比, 聯(lián)合EMR-C 能明顯提高大腸無蒂息肉切除效果, 降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn), 改善患者預(yù)后, 同時(shí)縮短住院時(shí)長, 減輕患者負(fù)擔(dān), 是一種安全有效的大腸無蒂息肉切除術(shù)。