加減乘除法開展高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管的管理實踐*

龔偉偉,王書奎,業(yè)海燕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處病案室 210006)

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標》,包括人力資源、書寫時效、重要記錄、診療記錄、歸檔質(zhì)量5個維度27個指標,旨在提升病案質(zhì)量管理的科學化、精細化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量,同時“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”也被列入國家十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標之一[1-2]。隨著疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付改革全面推開,病案管理由粗放化運行逐漸走向精細化管理,而病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管無疑是病案管理中的核心[3-5]。目前在病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管中多“重形式、輕內(nèi)容,重信息、輕人工”,常出現(xiàn)以形式核查取代內(nèi)涵監(jiān)管,以信息監(jiān)控取代人工檢查的現(xiàn)象,內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管往往陷入少標準、缺抓手、難管理的尷尬境地[6-10]。本文系統(tǒng)性研究病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管問題,從涉及的內(nèi)容端、環(huán)境端、制度端、醫(yī)師端4個方面,提出加減乘除法綜合管理手段,旨在全面提升病案質(zhì)控質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

南京市第一醫(yī)院及14家醫(yī)聯(lián)體單位(其中三級醫(yī)療機構(gòu)3家、二級醫(yī)療機構(gòu)7家、基層醫(yī)療機構(gòu)4家)2021年開展加減乘除綜合管理手段監(jiān)管病案內(nèi)涵質(zhì)量活動1年,隨機抽取2020年末和2021年末出院患者病歷各2 210份,其中手術(shù)科室和非手術(shù)科室各1 105份,且檢查病歷的結(jié)構(gòu)保持一致。

1.2 方法

1.2.1加減乘除法開展病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管內(nèi)容

1.2.1.1內(nèi)容端作加法,增加重點環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)涵

(1)針對重點環(huán)節(jié)如圍手術(shù)期病程、手術(shù)風險評估、疑難病歷討論、出院小結(jié)、上級醫(yī)師查房、病情評價、健康宣教等開展專項檢查,每個檢查專項形成個性化檢查表單,設(shè)立“優(yōu)秀、良好、中等、較差”等評價等級;(2)開展無定向性的病案內(nèi)涵質(zhì)量評價,檢查專家記錄下病案質(zhì)量內(nèi)涵的所有問題后進行人工分類匯總,二八法則找出病案內(nèi)涵質(zhì)量中的主要問題,增加檢查專家與臨床醫(yī)師面對面,促進臨床病歷書寫改進;(3)增加同級評價,通過開展科室內(nèi)治療組間互查、相近科室內(nèi)互查等活動,取長補短,通過專業(yè)內(nèi)的互檢提升病案內(nèi)涵質(zhì)量。

1.2.1.2環(huán)境端作減法,提供友好的信息交互

(1)實現(xiàn)電子病歷主導病案形式質(zhì)控。對病案首頁空項、基礎(chǔ)邏輯錯誤等進行通過性檢驗,限定必填項、提醒項、智能化考核等;(2)各種檢驗、檢查結(jié)果交互引用、異常結(jié)果縱向索引等,節(jié)約病案書寫時間,方便異常結(jié)果分析。如入院以來白細胞計數(shù)、肝腎功能等實驗室檢查數(shù)據(jù)的縱向分析,與醫(yī)囑系統(tǒng)結(jié)合,增加用藥前后某項指標的波動分析,便于醫(yī)師在病程中記錄用藥理由;(3)大數(shù)據(jù)營建醫(yī)師友好互助化界面。利用大數(shù)據(jù)收集醫(yī)師病歷書寫行為特點,根據(jù)形式、邏輯質(zhì)控結(jié)果針對性地給予病歷書寫提醒,如首次病程、手術(shù)記錄、病歷討論等的書寫時限,會診單的完成情況,病情評估有無書寫等,營造友好、輕松、交互式的病歷書寫氛圍。

1.2.1.3制度端作乘法,形成醫(yī)院“病案+”主題文化

(1)形成“病案+質(zhì)控”文化。醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)管、醫(yī)務(wù)、藥學及醫(yī)技等多部門聯(lián)合參與病案質(zhì)量監(jiān)管活動,基于病案客觀記錄,還原現(xiàn)場診療行為,并以此作為科室質(zhì)控、人員考核、績效管理的重要依據(jù)。(2)形成“病案+問題”文化。以問題為導向,利用個案尋找系統(tǒng)性問題,克服“隧道思維”,將問題的解決指向病案改進。以抗菌藥物合理使用為例,除加強基于病案的抗菌藥物合理使用管理,還在病案書寫中增加常見感染性疾病的抗菌藥物使用推薦,以及在感染性疾病病程中強制性嵌入抗菌藥物使用說明的病程記錄。(3)形成“病案+宣傳”文化。圍繞病案質(zhì)量監(jiān)管開展各種宣傳活動,如優(yōu)秀病案展示、病案書寫知識競賽、病案知識宣傳月、誰的字跡誰認領(lǐng)等活動,營造濃厚的病案學習氛圍,融病案質(zhì)量監(jiān)管于多種形式的活動中,潛移默化中形成良性循環(huán),讓病案規(guī)范書寫成為每位醫(yī)師的習慣。

1.2.1.4醫(yī)師端作除法,嚴格淘汰屢犯紅線醫(yī)師

(1)劃定病案底線、紅線。三級查房制度、危急值制度及手術(shù)核查制度等諸多核心制度都應(yīng)以病歷記錄作為載體,也是病案內(nèi)涵質(zhì)量的底線、紅線。(2)聯(lián)動醫(yī)療糾紛處理,嚴格責任醫(yī)師處理。因違反病案底線、紅線產(chǎn)生的醫(yī)療事故,必須與處方權(quán)掛鉤,停止醫(yī)療活動,經(jīng)病案培訓合格后重新上崗。(3)缺陷病案醫(yī)師循環(huán)管理,對于發(fā)現(xiàn)重度缺陷病歷或者因各種原因停止醫(yī)療活動的醫(yī)師,要求參與病案內(nèi)涵質(zhì)控監(jiān)管,必須在檢查到一定數(shù)量重度缺陷的病歷時才可恢復處方權(quán)限。

1.2.2病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查

采用固定病案專家組進行病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查,針對重點檢查環(huán)節(jié)設(shè)計專項檢查表單,如“上級醫(yī)師查房專項檢查表單”“病情評估專項檢查表單”等。以江蘇省運行的《病案質(zhì)量評定標準》為參考[11],自制《病案內(nèi)涵質(zhì)量評價表》圍繞上級查房、鑒別診斷、首程質(zhì)量等13個方面,計算病案缺陷發(fā)生次數(shù)和缺陷發(fā)生強度,其中缺陷發(fā)生強度是指平均每份病案缺陷發(fā)生的頻次數(shù),不同于常用的病案質(zhì)控中的“甲乙丙”等級評價,旨在反映運用加減乘除病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管后病案書寫缺陷改善的量的變化。

1.3 專家組成員構(gòu)成與缺陷判定

為了保證病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查標準執(zhí)行的一致性,本研究固定專家組成員,由醫(yī)院管理人員+退休和返聘的專家共7人組成,專業(yè)分別為內(nèi)科、外科、重癥、婦產(chǎn)、兒科、藥學、衛(wèi)生管理,對于爭議病案以小組會商形式判定。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有資料輸入Excel,建立數(shù)據(jù)庫,計數(shù)資料以例數(shù)(百分數(shù))表示,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

病案內(nèi)涵質(zhì)量綜合監(jiān)管前后分別隨機抽取終末病案2 210份,《病案內(nèi)涵質(zhì)量評價表》中的13個病案缺陷發(fā)生總次數(shù)(發(fā)生強度)由綜合監(jiān)管前的10 057項(4.55項/份)降至綜合監(jiān)管后的4 673項(2.11項/份)。

2.2 加減乘除監(jiān)管對病案內(nèi)涵質(zhì)量的改進影響不一

病案內(nèi)涵質(zhì)量綜合監(jiān)管后,在上級查房、鑒別診斷、首次病程、病情評估、知情同意、病程拷貝6個方面的缺陷項較綜合監(jiān)管前改善,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但在查體過于簡單(P=0.853),遺漏次要診斷、修正診斷不及時(P=0.970),缺少危急值記錄(P=0.720),缺少必要陰性檢查(P=0.287)等方面缺陷發(fā)生數(shù)減少,綜合監(jiān)管前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 綜合管理前后病案內(nèi)涵質(zhì)量比較[n(%)]

3 討 論

3.1 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要密集的人力思考

信息化手段越來越多地介入病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作,AI智能監(jiān)管、權(quán)限控制、用藥提醒等均可以促進病歷書寫質(zhì)量與監(jiān)管效率的提高,但高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管仍需要密集的人力思考。加減乘除法中的加法與減法正是體現(xiàn)了病案內(nèi)涵監(jiān)管中密集人力思考的付出和信息系統(tǒng)的優(yōu)化。如針對診斷簡單、鑒別診斷格式化無內(nèi)涵等現(xiàn)象,利用開展上級醫(yī)師查房專項檢查,上級查房簡單、缺少必要鑒別診斷兩個項目由監(jiān)管前1 041項次降至262項次(P=0.001)和1 044項次降至132項次(P=0.001),效果明顯。高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管之所以需要密集的人力思考有以下原因:(1)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要權(quán)威性。專業(yè)差異要求檢查專家的權(quán)威性,需要有針對性地組織,使得檢查結(jié)果具有說服力,這要求組織人員要具備各專科基礎(chǔ)知識及相應(yīng)專家的檢查能力和工作熱情。(2)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要創(chuàng)新性,避免陷入檢查免疫。盡管病案質(zhì)量監(jiān)管屬于醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量,要求醫(yī)療機構(gòu)制度化工作,但如果沒有工作創(chuàng)新,必然會導致檢查者和被檢查人員的疲憊。要求工作中多思考新的工作形式,如病歷專項檢查、病歷書寫評比、病案知識競賽、病歷同級評價等,也可以借助一些典型醫(yī)療案例,讓受眾易于接受、保持興趣,并且能夠深入淺出地灌輸病歷書寫的重要性。(3)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要歸納性。應(yīng)重視病歷“檢查后”的處理與跟蹤。細致的問題匯總、詳細的原因分析、扎實的跟蹤評價是病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管中重要的內(nèi)容,需要大量的醫(yī)院、科室兩級管理者的人力付出。

3.2 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要納入醫(yī)院安全文化建設(shè)工作

醫(yī)院安全文化的概念是由SINGER等[12]提出,包括患者安全、醫(yī)療安全、環(huán)境安全等方面,而醫(yī)療安全無疑是醫(yī)院安全的核心要素。病案不僅記錄診療行為更是醫(yī)療法律文書,是醫(yī)療司法過程中的重要載體。如病案中危急值的處理記錄在醫(yī)療司法鑒定中經(jīng)常是評價診療救治的關(guān)鍵證據(jù)[13-14]。通過將病案內(nèi)涵管理放進醫(yī)院安全文化建設(shè)中,監(jiān)管前后,缺少危急值記錄這條病案缺陷由325項次下降至261項次。病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管需要納入醫(yī)院文化建設(shè)中通盤考慮,需要領(lǐng)導重視、氛圍烘托、群眾參與。加減乘除法中的乘法與除法正是通過建章立制、獎勤罰懶、正向引導等方面將病案內(nèi)涵監(jiān)管納入醫(yī)院文化建設(shè),讓其逐漸深入醫(yī)師的日常習慣中。具體做法有:(1)提升對病案監(jiān)管工作的認識,主要院領(lǐng)導親自掛帥,行政部門一把手親自參與各項全院性工作,輔以橫幅、宣傳欄等大眾傳媒營造醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管氛圍;(2)建立“病案+”醫(yī)院文化,切實將高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管作為醫(yī)院安全文化建設(shè)的重要載體,讓其成為績效考核、人員評價、職稱評定、工作晉升的重要依據(jù);(3)依托醫(yī)院安全文化建設(shè),通過公示、通報、約談、處罰等綜合手段,對病歷書寫欠佳的醫(yī)生通報批評、經(jīng)濟考核,對越過病案底線紅線、違反核心制度、因為質(zhì)量不足在糾紛處理導致責任加重的醫(yī)生予以誡勉、停權(quán)、調(diào)崗等相應(yīng)處理,在全院形成圍繞病案的高壓線與中心線。

3.3 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要豐富工作形式

高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管工作中要兼顧內(nèi)容和形式的重要性,不可忽略其一。(1)要做到內(nèi)容的教育性、引導性、專業(yè)性。讓高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題真正地解決臨床中經(jīng)常會發(fā)生的問題,如圍手術(shù)期、危急值、大查房病程記錄的書寫專業(yè)培訓;再如嚴格落實違反紅線的醫(yī)師暫停處方權(quán)的措施;使得整個高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管工作內(nèi)容豐富,教育醫(yī)師的同時發(fā)揮正向引導作用。(2)要做到形式多樣、易于接受。通過豐富的監(jiān)管形式讓高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管成為臨床醫(yī)師樂于接受、自覺使用的一項質(zhì)量改進方法,如優(yōu)秀病案展示、病歷書寫競賽、同級質(zhì)量評價等,讓科室成為高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管的主體,鈍化其行政性而銳化其工具性。

4 小 結(jié)

院科兩級管理模式在病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管方面往往會出現(xiàn)管理真空帶,院級管理部門缺少多學科專業(yè)知識,科室缺少管理動力,檢查中時有敷衍、搪塞現(xiàn)象。因此高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管需要從內(nèi)容端、環(huán)境端、制度端、醫(yī)師端齊抓共管,加減乘除并用,從形式到內(nèi)容,付出更多人力思考,納入醫(yī)院文化建設(shè)全局思考。