PSL技術(shù)在評(píng)估干燥綜合征患者左室功能障礙中的應(yīng)用*

劉 娟,程 蓮,金 晶,孫紅光△

(1.江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院超聲科 222000;2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,江蘇揚(yáng)州 225001)

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)是以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)分泌腺,導(dǎo)致口、眼干燥為特征的慢性自身免疫性的炎性疾病,原發(fā)或繼發(fā)于其他風(fēng)濕病,可引起多器官受累[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道SS患者心血管疾病的發(fā)生率高于健康人[2],同時(shí)患高血壓、糖尿病和高血脂的發(fā)生率也較高。心血管疾病是造成SS患者死亡的主要原因之一[3],也是可獨(dú)立引起心血管疾病的極高危因素[4-5]。因此,及時(shí)檢測(cè)SS患者的早期心功能損傷可為臨床提供及時(shí)的客觀治療依據(jù),從而降低患者死亡率,意義重大。壓力應(yīng)變環(huán)(pressure strain loop,PSL)可監(jiān)測(cè)到早期隱匿于臨床的左心室收縮功能異常,醫(yī)師內(nèi)及醫(yī)師間重復(fù)性好,復(fù)測(cè)率高,便于操作,還可客觀反映心肌耗氧量[6-8]。目前尚無PSL技術(shù)用于SS患者的研究。本研究應(yīng)用PSL檢測(cè)SS患者左心室做功的狀況,以期為早期發(fā)現(xiàn)SS患者亞臨床期心肌損傷提供新的檢測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月至2022年6月于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診的SS患者50例,其中男8例,女42例,年齡27～66歲,平均(47.12±10.73)歲;尚未接受藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者可配合采集圖像;(2)心率處于正常范圍。上述患者均符合美國-歐洲共識(shí)分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為原發(fā)性SS[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、糖尿病、房顫等各種心臟疾病;甲狀腺功能亢進(jìn)、足癬等代謝疾病;圖像不清晰或者無法分析;合并其他風(fēng)濕性疾病。

對(duì)照組為同期年齡性別相匹配的健康體檢者,其中男5例,女27例,年齡27～65歲,平均(45.50±10.99)歲。同時(shí)對(duì)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)進(jìn)行分析。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-YKL4-28-002),所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1儀器設(shè)備

采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀,M5SC探頭,頻率1.0～4.6MHz。配有EchoPAC 203脫機(jī)分析工作站。

1.2.2圖像采集與分析

所有受試者每隔10 min測(cè)一次肱動(dòng)脈血壓,測(cè)量3次并計(jì)算平均值。受試者平靜后配合左側(cè)臥位,貼電極片觀察心電圖確保患者竇性心律,采用二維常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔厚度(IVSD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDs)、左室每搏輸出量(SV)、左室短軸縮短率(FS)、二尖瓣左室舒張?jiān)缙谘魉俣?E),在TDI-PW模式下將取樣門置于室間隔側(cè)的二尖瓣瓣環(huán)或瓣環(huán)下心肌10 mm內(nèi),測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(e’),并計(jì)算E/e’比值。標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面,啟動(dòng)M型超聲在同一心動(dòng)周期內(nèi)的二尖瓣環(huán)左室側(cè)壁測(cè)量二尖瓣環(huán)位移最高與最低水平的距離作為左室二尖瓣環(huán)位移(mitral annular plane systolic excusion,MAPSE)。再次調(diào)節(jié)控制面板,采集4個(gè)心動(dòng)周期心尖二腔、三腔及四腔心切面動(dòng)態(tài)圖像,存進(jìn)硬盤。把硬盤里動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入EchoPAC 203工作站脫機(jī)分析,點(diǎn)擊自動(dòng)功能成像(AFI),分別對(duì)二腔、三腔及四腔心切面動(dòng)態(tài)圖像進(jìn)行分析得出滿意應(yīng)變結(jié)果,在Myocardiac Work框內(nèi)輸入已記下的血壓值,軟件自動(dòng)顯示心肌做功牛眼圖,操作過程中可以直觀觀察心肌運(yùn)動(dòng)及應(yīng)變曲線,獲得左心室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)、縱向峰值應(yīng)變離散度(peak strain dispersion,PSD);整體做功指數(shù)(global work index,GWI)、整體有效做功(global constructive work,GCW)、整體無效做功(global waste work,GWW)及整體做功效率(global work efficiency,GWE),記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料比較

兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),SS組CRP、ESR與對(duì)照組相比增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床參數(shù)比較

2.2 傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖測(cè)量數(shù)值比較

兩組IVSD、LVEDd、LVEDs、EF、SV、FS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SS組E/e’、MAPSE比對(duì)照組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 PSL參數(shù)比較

SS組的GLS、GWI、GCW、GWE與對(duì)照組比較均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);GWW、PSD與對(duì)照組比較升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、圖1。

A:對(duì)照組的PSL相關(guān)參數(shù)數(shù)值及分析圖;B:SS組的PSL相關(guān)參數(shù)數(shù)值及分析圖,SS組患者GWW增高,GWI、GCW、GWE降低;C:對(duì)照組的PSD數(shù)值;D:SS組的PSD數(shù)值,SS組患者牛眼圖藍(lán)綠顏色分布不均勻,縱向峰值離散度PSD數(shù)值增大。

表3 兩組左心室PSL參數(shù)比較

2.4 重復(fù)性檢驗(yàn)

抽取15例受試對(duì)象,由兩名資歷較高的超聲醫(yī)師在互不知道對(duì)方判斷的情況下分別對(duì)圖像進(jìn)行分析,得出GLS、GWI、GCW、GWW、GWE、PSD的檢查者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.932、0.958、0.962、0.907、0.908、0.967;由同一位超聲醫(yī)師在相隔7 d對(duì)圖像進(jìn)行分析,得出GLS、GWI、GCW、GWW、GWE、PSD的檢查者內(nèi)ICC分別為0.945、0.960、0.948、0.918、0.920、0.975,重復(fù)性高(均P<0.05)。

2.5 相關(guān)性分析

SS患者的GWI與病程、GLS、GWW、PSD、ESR、CRP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.631、-0.773、-0.321、-0.312、-0.297、-0.214,均P<0.001);與GCW、GWE、MAPSE、EF呈正相關(guān)(r=0.877、0.773、0.291、0.776,P<0.001)。SS患者的GCW與病程、GLS、GWW、PSD、ESR、CPR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.592、-0.693、-0.296、-0.338、-0.321、-0.257,均P<0.001);與GWE、MAPSE、EF呈正相關(guān)(r=0.255、0.297、0.223,P<0.001)。SS患者的GWW與病程、GLS、PSD、ESR、CPR、E/e’呈正相關(guān)(r=0.433、0.652、0.472、0.270、0.324、0.366,均P<0.001);SS患者的GWW與GWE、MAPSE、EF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.957、-0.693、-0.292,均P<0.001);SS患者的GWE與病程、GLS、PSD、ESR、CPR、E/e’呈負(fù)相關(guān)(r=-0.558、-0.527、-0.330、-0.305、-0.332、-0.379,均P<0.001);與MAPSE、收縮壓、EF呈正相關(guān)(r=0.353、0.299、0.322,P<0.001)。SS患者的PSD與病程、GLS、ESR、CPR呈正相關(guān)(r=0.453、0.511、0.467、0.355,均P<0.001);與MAPSE、EF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.259、-0.345,P<0.001)。

3 討 論

SS是一種以外分泌腺炎癥為特征的自身免疫性疾病。全身性腺外表現(xiàn)常累及心血管系統(tǒng),免疫病理學(xué)機(jī)制主要是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和B細(xì)胞過度活躍,炎性因子刺激導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激增加、血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化[10]。心血管系統(tǒng)富含結(jié)締組織和血管,容易受累形成脈管炎、心肌炎或心肌纖維化,最終引起心力衰竭。因此評(píng)價(jià)SS患者早期隱匿性左心室心肌功能損傷對(duì)延緩其心力衰竭發(fā)生及改善預(yù)后具有重要意義。

本研究使用二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)出舒張期功能障礙相關(guān)的E/e’高于對(duì)照組,而收縮功能正常。這說明SS患者存在舒張功能受損,但僅通過二維超聲心動(dòng)圖檢查早期心肌收縮功能的微小病變具有明顯的局限性,不能滿足臨床對(duì)早期心肌功能損傷精準(zhǔn)化檢測(cè)要求。因此,臨床需要更敏感的技術(shù)來檢測(cè)亞臨床期心肌損傷。

有研究[11]認(rèn)為,MAPSE是評(píng)估左室整體縱向功能的有效、便捷方法,本研究也發(fā)現(xiàn)SS患者的MAPSE值低于對(duì)照組,印證了上述觀點(diǎn)。但是MAPSE受前負(fù)荷和角度依賴性的影響太大,在二尖瓣狹窄、左室肥厚疾病中等多種疾病中應(yīng)用受到限制。二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(two-dimensional speckle tracking echocardiography,2D-STE)可以敏感檢測(cè)出潛在的左心室心肌功能損傷[12]。有文獻(xiàn)[13]采用四維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(four-dimensional speckle tracking echocardiography,4D-STE)實(shí)時(shí)三維重建得到應(yīng)變面積同時(shí)獲得三維應(yīng)變數(shù)據(jù),該方法優(yōu)于傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖和2D-STE,證實(shí)4D-STE是一種可敏感試驗(yàn)評(píng)價(jià)SS患者亞臨床左室功能的可靠方法,但是STE對(duì)于后負(fù)荷增加的患者低估應(yīng)變值,也不能反映心肌耗氧量及做功狀況。

PSL是一種結(jié)合后負(fù)荷血壓值及STE兩種因素的新技術(shù),與STE相比,規(guī)避了后負(fù)荷的影響,可更為客觀地評(píng)估左室收縮功能,已被證實(shí)是評(píng)估其他炎性風(fēng)濕病左室收縮功能的可靠方法[14-15]。本研究結(jié)果顯示PSL參數(shù)GWI、GCW、GWE、GWW與能夠反映左室收縮功能指標(biāo)GLS、MAPSE、EF及左室收縮同步性指標(biāo)PSD呈明顯相關(guān)性,也說明PSL參數(shù)可以很好地評(píng)估左室收縮功能。GWI是應(yīng)變值乘以肱動(dòng)脈血壓值,反映了心肌收縮時(shí)的耗氧量及儲(chǔ)備能力;GCW是指有利于左心室射血所做的有用功;GWE指的是有利于心臟射血的有用功所占比值,理想狀態(tài)為100%;GWW指心肌收縮時(shí)不利于射血所浪費(fèi)的功,理想值是0;PSD是反映心肌收縮同步性較好的參數(shù),數(shù)值越大表示同步性越差[16]。本研究SS患者的PSD高于對(duì)照組,SS患者心肌病變導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)延遲,致使心肌纖維收縮不同步,降低心臟射血的效率,這樣心肌收縮時(shí)產(chǎn)生的不利于射血的功增加,所以,SS患者的射血效率降低,導(dǎo)致GWW增加,這也可以解釋PSD與GWI、GCW、GWE呈負(fù)相關(guān)、與GWW呈正相關(guān)的原因。

正常血液檢測(cè)中炎性標(biāo)志物CRP含量極低,高水平說明SS患者疾病在活動(dòng)期,有報(bào)道[17]指出SS患者的血管硬化程度與CRP相關(guān),CRP增高的SS患者已存在心肌纖維化。本研究中PSL參數(shù)均與CRP呈顯著相關(guān),并可以敏感監(jiān)測(cè)到左心室收縮功能受損。在本研究中,SS患者的GLS、GWI、GCW、GWE顯著低于對(duì)照組,LVEF與對(duì)照組無明顯差異,提示SS患者在LVEF減少前已有心肌收縮功能受損,表現(xiàn)為心肌收縮耗氧量及做功效率降低,而且PSL參數(shù)和CRP、ESR、病程呈明顯相關(guān),隨著病程增加,炎性損傷越久,心肌損傷時(shí)間就越久,這些參數(shù)越低。本研究中重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果表明檢查者內(nèi)和檢查者間均具有較高的一致性,說明重復(fù)性良好。

本研究的主要限制是樣本量小,沒有對(duì)SS患者進(jìn)行亞組分析,也沒有相關(guān)回訪進(jìn)一步觀察治療后心肌做功的數(shù)值變化;由于PSL依賴于良好的圖像質(zhì)量,有3例患者因圖像不能滿足分析要求而被排除;對(duì)心率有要求,有2例患者因?yàn)榉款澏慌懦?/p>

綜上所述,PSL技術(shù)可以檢測(cè)到SS患者亞臨床期的左室收縮功能障礙,是可敏感評(píng)估心室功能障礙的新技術(shù),重復(fù)性好,可為臨床提供標(biāo)準(zhǔn)化的參考指標(biāo)。