TyG指數(shù)與非瓣膜性心房顫動患者左心耳血栓形成的相關(guān)性研究*

馬丞慧,于洪偉,張 博,陳 霞,江 珊△

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)錦州市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地心血管內(nèi)科,遼寧錦州 121000;2.錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科,遼寧錦州 121000;3.錦州市中心醫(yī)院超聲科,遼寧錦州 121000)

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常,房顫時心房呈無序激動和無效收縮,致使心房內(nèi)血流速度減慢、血液瘀滯,促進(jìn)左心耳血栓形成(left atrial appendage thrombosis,LAAT),而栓子脫落易導(dǎo)致血栓栓塞,帶來極高的致殘率和致死率[1]。因此,有效識別房顫患者LAAT對改善患者預(yù)后具有重要意義。研究顯示,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)與血栓形成密切相關(guān)[2-3],但因其檢測的復(fù)雜性及高昂的成本未能在臨床廣泛應(yīng)用。近年來發(fā)現(xiàn),甘油三酯葡萄糖(triglyceride-glucose,TyG)指數(shù)與IR密切相關(guān),已成為評價IR的新興指標(biāo)[4]。然而,目前關(guān)于TyG指數(shù)與LAAT相關(guān)性的研究較少,本研究旨在探討TyG指數(shù)與房顫患者LAAT的相關(guān)性,并評價其預(yù)測LAAT的價值,為LAAT的識別及卒中的防治提供新的方向?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年2月至2022年6月于錦州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院預(yù)行射頻消融術(shù)的非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)患者183例,其中男144例,女39例,年齡33～71歲,平均(56.88±7.14)歲,所有患者均完成經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查。根據(jù)TEE檢查結(jié)果,將有血栓的31例納入血栓組,無血栓的152例納入非血栓組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2022-XN-11)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為NVAF患者,心電圖或動態(tài)心電圖表現(xiàn)符合2021年房顫管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有患者均完善經(jīng)胸超聲心動圖和TEE。(3)所有患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有心臟瓣膜病者;(2)有嚴(yán)重急慢性心力衰竭者;(3)有嚴(yán)重心肌疾病及心包疾病者;(4)嚴(yán)重感染者;(5)有嚴(yán)重肝、腎功能異常者;(6)有惡性腫瘤者;(7)甲狀腺功能異常者;(8)有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1儀器

相關(guān)儀器:7600全自動生化分析儀購于日本日立公司;EPIQ 5C彩色多普勒超聲診斷儀器,配備經(jīng)食管三維探頭S7-3t,購于美國PHILIPS公司。

1.3.2記錄資料與檢查結(jié)果

本研究為回顧性研究,在醫(yī)院系統(tǒng)中收集所有患者的基礎(chǔ)臨床資料,包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、是否吸煙及是否合并其他疾病等;記錄患者的血常規(guī)和血生化實驗室檢查結(jié)果,包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血小板計數(shù)(PLT)、B型鈉尿肽(BNP)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),并計算患者的TyG;記錄通過TEE觀察到的左心耳血流平均充盈速度(LAA-AFV)及左心耳形態(tài);記錄患者經(jīng)胸超聲心動圖測得的左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。TyG=Ln[TG×FPG/2]。

1.3.3相關(guān)指標(biāo)界定標(biāo)準(zhǔn)

房顫診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議(2021)》,經(jīng)體表心電圖記錄到房顫心電圖或單導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄裝置記錄到房顫心電圖表現(xiàn),且持續(xù)>30 s以上可診斷為房顫。LAAT診斷標(biāo)準(zhǔn):左心耳內(nèi)探測到邊界清晰的團(tuán)塊狀實質(zhì)性回聲影像。左心耳形態(tài)分型方法:將左心耳分為雞翅形、風(fēng)向標(biāo)形、仙人掌形和菜花形。有效抗凝治療:在行TEE檢查前進(jìn)行至少3周抗凝治療?？诜A法令者INR值達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

血栓組患者僅CHA2DS2-VASc評分高于非血栓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間其余臨床資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

與非血栓組比較,血栓組患者血清D-二聚體、UA水平及TyG指數(shù)升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間其余實驗室指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者實驗室資料比較

2.3 兩組患者超聲指標(biāo)比較

兩組患者LAD、LVEDd及LVEF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);與非血栓組比較,血栓組患者的LAA-AFV更低,左心耳形態(tài)為菜花形的患者比例更高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者超聲指標(biāo)比較

2.4 logistic回歸分析結(jié)果

以是否有LAAT為因變量,將可能影響LAAT形成的因素作為自變量,包括年齡、性別、是否吸煙、是否飲酒、左心耳形態(tài)是否為菜花形等進(jìn)行單因素分析,并將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)作為自變量,納入多因素logistic回歸分析,賦值情況見表4。結(jié)果顯示,CHA2DS2-VASc評分和TyG指數(shù)是NVAF患者LAAT的獨立危險因素(P<0.05),而LAA-AFV為保護(hù)因素(P<0.05),見表5。

表4 變量賦值情況

表5 logistic回歸分析結(jié)果

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果表明,TyG指數(shù)、CHA2DS2-VASc評分及LAA-AFV的AUC分別為0.802(95%CI:0.737～0.857)、0.652(95%CI:0.578～0.721)和0.768(95%CI:0.699～0.827);三者AUC比較,TyG指數(shù)與CHA2DS2-VASc評分、LAA-AFV與CHA2DS2-VASc評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),TyG指數(shù)與LAA-AFV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。當(dāng)TyG指數(shù)取最佳橫斷值為8.365時,其預(yù)測LAAT的靈敏度為71.0%,特異度為77.6%,見表6、圖1。

圖1 NVAF患者LAAT相關(guān)危險因素的ROC曲線

表6 TyG指數(shù)、CHA2DS2-VASc評分及LAA-AEV預(yù)測NVAF患者LAAT的AUC比較

3 討 論

房顫是心血管內(nèi)科常見的一類心律失常,其患病率及發(fā)病率均較高,且隨著年齡增長逐漸增加[5]。房顫發(fā)作時心房失去正常的收縮,血流速度減慢,易形成血栓,導(dǎo)致栓塞[1]。研究發(fā)現(xiàn),90%以上房顫患者缺血性卒中的栓子來源于左心耳[1]。因此,評價房顫患者LAAT的危險因素,并予以針對性的治療對于降低患者血栓事件發(fā)生率尤為重要。

CHA2DS2-VASc評分被指南推薦應(yīng)用于評估房顫患者的卒中風(fēng)險,但既往有研究指出該評分并不能較好地識別LAAT[6-7]。TEE可明確左心耳血栓的存在[8-9],但由于其操作的復(fù)雜性及患者接受度差,未能在臨床常規(guī)開展。在無條件進(jìn)行TEE檢查或患者不同意、不耐受的情況下,及早識別LAAT并予以治療變得尤為重要。因此,臨床上需要一種簡單易行、特異度較高的NVAF患者LAAT預(yù)測方法。研究發(fā)現(xiàn),血清D-二聚體、UA等為LAAT的高危因素,可在一定程度上預(yù)測LAAT[10-11],但易受到其他疾病的影響,仍未被廣泛應(yīng)用。隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)IR可以加速血管損傷、血栓形成及動脈粥樣硬化的斑塊破裂[12-14],與血栓形成密不可分[13],且與血糖水平無關(guān)。但I(xiàn)R的測量需應(yīng)用高胰島素血癥-正常葡萄糖鉗夾技術(shù),其技術(shù)復(fù)雜且成本高昂,未能在臨床廣泛應(yīng)用。近年來,TyG指數(shù)這一新興指標(biāo)的出現(xiàn)有望解決這一問題[4]。研究發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)與IR、血糖代謝紊亂、心腦血管疾病的發(fā)生、腫瘤等密切相關(guān)[15-17],通過TyG指數(shù)可反映患者體內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)的IR情況及其所導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)[18],這為臨床預(yù)測房顫患者LAAT提供新的方向。

TyG指數(shù)由TG及FPG計算得到,在臨床中較易獲得。既往研究發(fā)現(xiàn),TyG指數(shù)與缺血性卒中發(fā)生相關(guān)[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),血栓組患者TyG指數(shù)高于非血栓組患者[(8.81±1.15)vs.(7.28±1.39)],且logistic回歸分析顯示TyG指數(shù)是NVAF患者LAAT的獨立危險因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示,TyG指數(shù)預(yù)測LAAT的AUC為0.802(95%CI:0.737～0.857),預(yù)測的靈敏度為71.0%,特異度為77.6%,提示TyG指數(shù)對血栓形成具有較好的預(yù)測價值。此外,TyG指數(shù)與CHA2DS2-VASc評分的AUC差值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示TyG指數(shù)對LAAT的預(yù)測價值優(yōu)于CHA2DS2-VASc評分。TyG指數(shù)與LAA-AFV的AUC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但在獲取指標(biāo)的難易程度上,TyG指數(shù)較LAA-AFV更為簡便且更適合臨床應(yīng)用。考慮其可能的機(jī)制包括:IR患者的糖代謝紊亂使巨核細(xì)胞功能異常,產(chǎn)生體積較大并含有較多蛋白質(zhì)和酶的血小板,釋放出更多的活性物質(zhì)(如5-羥色胺和血栓蛋白等),使患者體內(nèi)產(chǎn)生高凝狀態(tài)[21];IR導(dǎo)致血管功能失調(diào)、前列環(huán)素和一氧化氮生成減少,加速血小板活化,加強(qiáng)凝聚作用,加速炎癥反應(yīng)和血栓形成[22]。除影響血小板形態(tài)和功能外,IR還可以通過增加體內(nèi)凝血因子蛋白的表達(dá),導(dǎo)致高胰島素血癥,進(jìn)一步加強(qiáng)組織因子表達(dá),使得體內(nèi)凝血因子和組織因子水平均升高,促使血栓形成,因而IR也被認(rèn)為是凝血環(huán)節(jié)中獨立的影響因素[13]。此外,IR患者常伴有纖溶系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致體內(nèi)纖溶活性降低,加速血栓形成[23]。

綜上所述,TyG指數(shù)是NVAF患者LAAT的獨立危險因素,對LAAT具有一定的預(yù)測價值。監(jiān)測TyG指數(shù)變化有利于指導(dǎo)NVAF患者臨床早期治療、減少栓塞事件、改善預(yù)后。但是本研究為單中心、回顧性研究,存在一定的局限性,有待進(jìn)一步研究證實。