頸心一體化超聲檢測主動脈夾層累及頸動脈1例報道

歐陽佳婧，王永槐，李光源，馬春燕

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，沈陽 110001）

胸痛是急診常見的急危重癥，是許多致死性疾病的癥狀之一，快速識別胸痛的病因尤為重要。急性主動脈夾層作為致命性胸痛病因之一，若不及時診治則可能危及生命。本文報道了1例不典型的主動脈夾層，分析超聲心動圖在非缺血性心臟病源性急性胸痛的病因診斷中的重要作用，總結頸心一體化超聲檢測在主動脈夾層診斷與鑒別診斷中的應用價值。

1 臨床資料

患者，女，45歲，以“胸背部疼痛24 h”為主訴急診入院。既往：高血壓病史4年，血壓最高達190/110 mmHg。查體：體溫36.5 ℃，心率72次/min，血壓95/43 mmHg，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。實驗室檢查：超敏肌鈣蛋白T （high-sensitivity troponin T，hs-TNT） 0.01 ng/mL；N末端B型腦鈉肽前體 （N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP） 35.32 pg/mL；D-二聚體11.01 μg/mL。心電圖顯示：左心室高電壓。經胸超聲心動圖顯示左心室心肌輕度肥厚（12 mm），主動脈竇部內徑增寬 （42 mm），主動脈瓣未探及確切反流信號，主動脈竇部后壁似可見剝脫內膜回聲 （圖1A）。升主動脈近中段后側壁彌漫弱回聲 （圖1B），厚約0.8 cm。胸骨上窩切面主動脈瓣弓長軸切面未見確切弱回聲及剝脫內膜。進一步探查雙側頸動脈顯示，雙側頸總動脈內可見剝脫內膜回聲（圖2A），將動脈血管分為真、假2個腔。彩色多普勒顯示，真腔內為明亮紅色血流，假腔內為暗淡藍色血流 （圖2B）。超聲提示：主動脈夾層 （Stanford A型），累及雙側頸動脈。行胸腹血管計算機斷層掃描血管造影 （computed tomography angiography，CTA） 檢查顯示，升主動脈、主動脈弓部、胸主動脈及腹主動脈周圍低密度影環(huán)繞，頭臂干及雙側頸動脈管壁增厚（圖3）。CTA診斷：主動脈夾層 （Stanford A型），累及頭壁干及雙側頸總動脈。

圖1 經胸超聲心動圖圖像

圖2 右側頸總動脈二維及彩色多普勒超聲圖像

圖3 胸部大血管CTA圖像

2 討論

胸痛是急診常見的急危重癥［1］。對于可疑致命性非缺血性心臟疾病的胸痛患者，推薦行經胸超聲心動圖檢查。本病例突發(fā)撕裂性胸痛、血壓降低、左心室高電壓及正常范圍hs-TNT，提示為非缺血性心臟病源性的急性胸痛。超聲心動圖檢查排除肺栓塞、瓣膜病及心包疾病后，初步考慮急性主動脈綜合征，可能為主動脈假腔內血栓形成或主動脈壁間血腫。經典的主動脈夾層和壁間血腫超聲容易鑒別。本病例可能為主動脈夾層假腔內彌漫血栓形成，導致超聲無法顯示經典主動脈夾層超聲征象，難以與壁間血腫鑒別。頸動脈超聲檢查為鑒別診斷提供了附加信息。

主動脈夾層是指主動脈內膜撕裂后、腔內的血液通過內膜破口進入動脈壁中層形成夾層血腫，并沿血管長軸方向擴展，形成動脈真、假腔病理改變［2］。按照Standford分型法分為A型和B型［3］，DeBakey分型法又將Standford A型細分為累及主動脈全層的Ⅰ型和局限于升主動脈的Ⅱ型［4］。Standford A型主動脈夾層患者若未及時治療，24 h、48 h內死亡率分別約為20%、30%［5］。對主動脈夾層早期診斷和及早干預預后良好［6-7］。經胸超聲心動圖對累及升主動脈的主動脈夾層靈敏度為77%～80%，特異度為93%～96%［8］。高達41%的StanfordA型主動脈夾層累及頸動脈，可引發(fā)頭痛、Horner綜合征，甚至缺血性腦卒中［9］。主動脈夾層累及頸動脈者可行藥物治療，建議早期行血管內支架植入術［10］。

綜上所述，超聲心動圖在非缺血性心臟病源性急性胸痛的病因診斷中發(fā)揮重要作用。難以鑒別不典型主動脈夾層與主動脈壁間血腫時，可聯(lián)合血管超聲進行頸心一體化超聲檢測，從而為主動脈夾層診斷與鑒別診斷提供可靠依據(jù)。