口腔正畸治療在顳下頜關節(jié)疾病中的應用進展

朱浩正

【摘 要】顳下頜關節(jié)疾病（TMD）是一種發(fā)生率較高的口腔頜面部肌肉骨骼疾病，病變部位包括顳下頜關節(jié)、咀嚼肌及相關結構。TMD發(fā)病機制復雜，多與炎癥因子、氧化應激（OS）、遺傳基因等相關?？谇徽麑W是口腔醫(yī)學的重要分支學科，可通過種植義齒、牙齒修補、佩戴矯治器等方式對牙齒與口腔頜面部畸形進行矯正。但目前國內外研究關于口腔正畸治療與TMD中的關系尚存在一定爭議，故本文就口腔正畸治療在TMD中的應用進展作一綜述，以明確兩者之間關系，以期為臨床后續(xù)治療提供參考。

【關鍵詞】顳下頜關節(jié)疾?。豢谇徽?；發(fā)病機制

中圖分類號：R783.5 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）14-0039-04

Application Progress of Orthodontic Treatment in Temporomandibular Disorders

ZHU Zheng-hao

（Department of Orthodontics， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310011， Zhejiang， China）

【Abstract】Temporomandibular disorders （TMD） is a musculoskeletal disease with high incidence in oral and maxillofacial region， and the lesion sites include temporomandibular joint， masticatory muscles and related structures. The pathogenesis of TMD is complex， and it is mostly related to inflammatory factors， oxidative stress （OS）， genetics and so on. Orthodontics is an important branch of stomatology， which can correct the deformity of teeth and oral and maxillofacial region by implant denture， tooth repair and wearing appliance. However， there is still some controversy about the relationship between orthodontic treatment and TMD at home and abroad， so this paper reviews the research progress of the relationship between orthodontic treatment and TMD， in order to clarify the relationship between the two， and provide a reference for clinical follow-up treatment.

【Key words】Temporomandibular disorders； Orthodontics； Pathogenesis

經流行病學調查顯示[1，2]，顳下頜關節(jié)疾?。╰emporomandibular disorders，TMD）成年人患病率約31%，青少年患病率約11%，少發(fā)于老年人。TMD臨床表現(xiàn)較為復雜，主要為肌肉疼痛、關節(jié)疼痛、下頜運動障礙、關節(jié)異響等，病情嚴重者會導致顳下頜關節(jié)器質性病變，損壞關節(jié)盤及髁突骨質的吸收[3，4]。另外，還有部分患者會伴有非典型癥狀，如肩痛、頭痛等，患者長期遭受病痛折磨會嚴重降低生活質量與睡眠質量[5，6]?？谇徽麨榕R床矯正口頜系統(tǒng)的主要手段，多利用矯正裝置調整牙齒、骨骼及頜面部之間的協(xié)調性，其最終矯正目標為穩(wěn)定、平衡、美觀，同時還可改善咀嚼功能[7]。現(xiàn)臨床對于口腔正畸治療是否會引發(fā)TMD尚未達成統(tǒng)一。為了全面了解口腔正畸治療與TMD之前的相互關系，本文對TMD疾病分類與發(fā)病機制展開探討，分析其與口腔正畸治療的相關性，以期為臨床相關研究提供參考。

1 TMD疾病分類

現(xiàn)階段，TMD分類如下：①經影像學檢查存在不可復性或可復性盤前位移、關節(jié)盤及其余類型位移，均歸為結構紊亂疾病；②根據患者癥狀如肌痙攣、肌筋膜痛、肌炎、纖維變性萎縮、無法分類的局部性肌肉疼痛，均歸為咀嚼肌障礙疾?。虎劢浥R床檢查存在關節(jié)囊炎、關節(jié)滑膜炎，均歸為炎性疾??；④影像學表現(xiàn)髁突骨質囊樣變、損壞、骨贅、變平等，均歸為骨關節(jié)?。虎輩⒄针p軸診斷標準，主要從兩個方面評估TMD，a：軸Ⅰ根據機體疾病分類，包括關節(jié)病、肌病類、關節(jié)盤位移；b：軸Ⅱ根據患者疼痛程度及心理狀態(tài)評估，評估后根據具體評分評估病情嚴重程度[8]。

2 TMD發(fā)病機制

TMD的臨床表現(xiàn)多種多樣，較為復雜，現(xiàn)臨床尚未具體明確其發(fā)病機制，主要原因為以循證醫(yī)學為主的研究較少，多數研究依然以臨床經驗性的數據為主，給臨床制定治療方案帶來較大的阻礙。TMD病因發(fā)雜多樣，多認為與咬合、遺傳、氧化應激反應（oxidative stress，OS）、炎癥因子作用等因素相關[9，10]。

2.1 咬合因素在TMD發(fā)生中的作用 關于牙齒咬合與TMD的關系報道較少，但已有研究證實[11-13]，咬合紊亂會引發(fā)咀嚼系統(tǒng)障礙，且已成為該病發(fā)生的易感因素、永久因素或始發(fā)因素。近年來，一項前瞻性研究指出[14]，在接受矯正手術治療頜面畸形患者中發(fā)現(xiàn)，與下頜不對稱患者相比，下頜對稱患者的TMD發(fā)病率較低，證實咬合因素可能參與TMD發(fā)生與發(fā)展過程中。

2.2 OS反應在TMD發(fā)生中的作用 OS主要指機體抗氧化與氧化作用失衡的一種狀態(tài)，偏向于氧化，從而促進蛋白酶分泌，中性粒包炎性浸潤，生成大量氧化中間產物，最終導致疼痛及炎癥[15]。OS在體內屬于一種負面作用，已被證實參與到多種疾病的發(fā)病機制中[16]。Vrbanovi？ E等[17]研究中表明，TMD疼痛的患者與對照組相比氧化應激指標水平存在差異學統(tǒng)計意義，包含丙二醛、8-羥基脫氧鳥苷酸、抗氧化作用，且血清與唾液中的指標水平相近，上述指標均與TMD疼痛存在密切聯(lián)系，提示氧化疾病指標水平與TMD疼痛有關。由此可見，OS反應與TMD的發(fā)生與發(fā)展存在密切關聯(lián)，臨床在治療TMD可據此予以針對性治療，以提高臨床治療效果。

2.3 遺傳基因在TMD發(fā)生中的作用 遺傳基因被認為能夠與環(huán)境暴露結合，進而引發(fā)TMD。近年來，越來越多的學者對遺傳基因在TMD發(fā)病中的作用進行研究[18，19]，以兒茶酚-O-甲基轉移酶基因最為明顯，該基因的多態(tài)性與TMD發(fā)生存在一定關聯(lián)。Nascimento TD等[20]研究中將健康對照組患者與TMD患者急性對比，研究發(fā)現(xiàn)兒茶酚-O-甲基轉移酶多態(tài)性會導致邊緣系統(tǒng)功能紊亂及鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能障礙，該結果提示可將以遺傳圖譜作為基礎輔助治療容易出現(xiàn)疼痛與采用阿片類藥物治療無效的TMD患者。由此可見，遺傳基因在TMD發(fā)生中也具有重要作用，臨床在治療此類病因患者時，應對家族基因展開研究，尋求致病因子，從而制定有效的治療方案。

2.4 炎癥因子在TMD發(fā)生中的作用 TMD患者多存在急性與慢性口、面部疼痛特征，其原因可能與顳下頜關節(jié)的炎癥反應存在一定關聯(lián)[21]。Nascimento GC等[22]研究中向顳下頜關節(jié)內注射完全弗氏佐劑，引發(fā)炎癥反應后，發(fā)現(xiàn)邊緣結構中基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、MMP-2的表達水平發(fā)生顯著變化，并且海馬、中腦導水管、中央杏仁核、下丘腦周圍灰質腹外圍的膠質溶解活性增長；相比生理鹽水組，炎癥反應組中腦導水管、中央杏仁核外圍中MMP-9/GFAP與MMP-2/ GFAP的共定位增長。而活化的膠質細胞在TMD疼痛患者中會促進明膠酶生成，從而誘導并維持疼痛。因此，炎癥反應會導致TMD疼痛的發(fā)生。由此可見，炎癥反應對TMD發(fā)生具有明顯促進作用，臨床可從減輕炎癥反應方面進行止痛治療，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者生活質量，

3 口腔正畸治療與TMD的關系

TMD存在個體差異明顯、病因復雜、多因素致病等特點，大部分患者存在不同類別的錯頜畸形，且臨床中也有因口腔正畸治療引發(fā)TMD的病例。近年，關于口腔正畸治療與TMD之間的關系做了很多研究，有學者認為[23]，兩者之間不存在相互關系；而也學者認為[24]，兩者之間存在微弱的關系，但口腔正畸治療并非導致TMD的危險因素之一。

3.1 無關 現(xiàn)階段，沒有證據可證明口腔正畸治療與TMD發(fā)生存在直接聯(lián)系或可以增加或降低TMD發(fā)生風險性。為進一步證明觀點，Ruf S等[25]對Ⅱ類錯牙合采用Herbst矯治器治療的患者TMD的發(fā)生情況進行了隨訪研究，分別在口畸治療前、治療結束后及12年后3個時間進行TMD評估，研究結果表明，口腔正畸治療與TMD發(fā)生無關，不會降低或增加TMD風險。

3.2 有關 咬合創(chuàng)傷、牙合間牽引、牙合平面改變等被認為是口腔正畸治療中TMD的高危因素。分析其原因如下：①咬合創(chuàng)傷：口腔正畸治療中難免會存在一些早接觸點，如矯正器干擾、異位牙齒排齊錯入牙弓、矯正的牙齒不均勻磨損等均會導致早接觸點形成，若早接觸點長期存在，將會導致咬合創(chuàng)傷，進而增加TMD發(fā)生風險；②牙合間牽引：牙合間牽引為口腔正畸治療常用的方案，采用對稱性Ⅱ類及Ⅲ類牽引的患者，可能會使下頜失狀向位置發(fā)生變化，甚至導致上顳下頜關節(jié)疼痛；采用斜形牽引會使牙合平面發(fā)生傾斜，進而導致兩側髁突發(fā)生變化；③牙合平面改變：口腔正畸治療深覆牙合病例多采用搖椅弓、平導等方式整平seep曲線，可能會在一定程度上增加牙合平面深度，是下頜沿著順時針方向旋轉，若此時無法有效維持盤突關系，極易出現(xiàn)關節(jié)癥狀，引發(fā)TMD[26]；④頜高度變化：口腔正畸治療患者多存在下頜位置移位現(xiàn)象，無論是順時針還是逆時針均會使盤突關系發(fā)生變化。特別是高度縮小時，牙合平面與下頜平面會隨之縮小，最易出現(xiàn)彈響，引發(fā)TMD[27]。

4 口腔正畸治療中TMD的預防

建議臨床在采用口腔正畸治療前明確患者關節(jié)狀況，采用影像學及血液檢查等一準確診斷并評估，可有效預防因關節(jié)問題導致的TMD[28]。另外，對于口腔正畸治療前確定無TMD的患者，治療期間應注意以下幾點，以預防TMD發(fā)生[29，30]：①建立良好的牙間交錯關系；②牙位與肌位保持一致，確定不會發(fā)生咬合干擾；③良好的后牙窩對應關系；④保持前后牙咬合平衡；⑤預防下頜順時針或逆時針旋轉；⑥維持下頜側殆與前伸平衡；⑦控制磨牙等。

5 總結

口腔正畸治療前需全面了解患者顳下頜關節(jié)狀況，篩查TMD的危險因素，并對有關預后作出準確判斷，可有效避免TMD發(fā)生。若口腔正畸治療患者在治療期間發(fā)生TMD，需及時評估患者有無咬合功能障礙、牙合平面改變及頜高度增加或減少等狀況，以判斷治療手機，并制定針對性治療方案。若患者已經伴隨TMD，需針對相應癥狀采取有效的措施治療TMD后，在依據病情確定是否給予口腔正畸治療。

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編輯 扶田