基于“補(bǔ)氣填精”思路探討甲狀腺功能亢進(jìn)癥的病因病機(jī)及治法

黃盼黎，吳心立，謝麗萍*，史 偉，聶英杰

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.南寧同有三和中醫(yī)門診部，廣西 南寧 530028；3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱“甲亢”）是指由于各種因素導(dǎo)致甲狀腺合成和分泌過(guò)量的甲狀腺激素而引起的內(nèi)分泌疾?。?］。中醫(yī)通常將甲狀腺疾病統(tǒng)稱為“癭病”，根據(jù)病因及表現(xiàn)的不同，有“癭囊”“癭瘤”“癭氣”等不同類型。目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為甲亢的發(fā)生多與肝郁以及陰虛有關(guān)，但較少?gòu)摹熬珰獠蛔恪边@一角度去考慮。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分甲亢患者存在心悸、勞動(dòng)后氣短、多汗、手顫抖、食欲亢進(jìn)、消瘦、體重減輕以及情志異常等癥狀，這些癥狀與精氣不足有關(guān)?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)?！比梭w五臟功能的正常發(fā)揮依賴其所藏之精氣，精氣是人身氣化之源，與本病的發(fā)生緊密聯(lián)系［2］。因此本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“補(bǔ)氣填精”思路探討甲亢的病因病機(jī)及治法。

1 “精”“氣”在人體生命中的作用

“精”“氣”是人體生命形成和發(fā)展的重要物質(zhì)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化”，即飲食入胃，經(jīng)過(guò)脾胃受納、運(yùn)化，產(chǎn)生的精微物質(zhì)滋養(yǎng)人體，機(jī)體充盈后，以氣的形式儲(chǔ)存，揭示了生命的生長(zhǎng)壯老已，都離不開精、氣在人體中的生成和變化。有學(xué)者認(rèn)為，“精”實(shí)際是指陽(yáng)氣高度蓄積的狀態(tài)，當(dāng)氣不斷充足，通過(guò)封藏之后便可凝聚而成精，隨后至精歸化［3］?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》述“物極謂之變，物生謂之化”，蓄積的精具備化的能力，呈現(xiàn)富有生機(jī)的狀態(tài)，參與人體各部位的生長(zhǎng)過(guò)程，可促進(jìn)新陳代謝，以應(yīng)對(duì)外在的一切活動(dòng)。

《靈樞·經(jīng)脈論》曰“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)”，說(shuō)明人體由先天之精發(fā)展而成。稟受于父母的先天之精藏于命門［4］，其存在形式為“氣”的凝聚狀態(tài)，先天之精為人體整個(gè)生命活動(dòng)的本原；后天之精由脾胃消化吸收的水谷精微而來(lái)，當(dāng)五臟六腑滿足自身需求后，盈余部分的精儲(chǔ)存至腎；先后天之精相互輔助、促進(jìn)。人體之精是人體之氣的化生之源。精化氣分為三大類別，第一類指腎精化為腎氣，位于下焦；第二類是中焦脾胃吸收水谷之精微物質(zhì)，其中一部分轉(zhuǎn)化成中氣；第三類是從中焦吸收運(yùn)化水谷之精化為水谷之氣，上歸于肺，位于上焦，生成了營(yíng)氣、衛(wèi)氣，同時(shí)有一部分水谷之氣與清氣結(jié)合生成宗氣。精化氣的過(guò)程提示精與氣的聯(lián)系以中焦為樞紐，借三焦之道布達(dá)全身，推動(dòng)各臟腑組織的生理活動(dòng)［5］。人體之氣的運(yùn)動(dòng)，維系著人體的氣化過(guò)程，推動(dòng)著人體的生命進(jìn)程。

總之，精和氣是人體生命活動(dòng)過(guò)程中的重要物質(zhì)能量，后天之精的來(lái)源主要依靠中焦脾胃的運(yùn)化作用，從食物中提取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，再經(jīng)脾氣的轉(zhuǎn)輸作用以灌四傍，成為臟腑之精。各臟腑之精化為各臟腑之氣，以推動(dòng)和調(diào)控該臟腑的生理功能［6］。剩余部分則輸送到腎中，以腎精的形式儲(chǔ)存，腎精得到了不斷的補(bǔ)充，才能穩(wěn)定地維持正常人體的生命活動(dòng)［7］。補(bǔ)氣填精思路主要是補(bǔ)脾胃之中氣，并進(jìn)一步使腎精得到補(bǔ)充。若中氣不足，精氣來(lái)源缺乏，人體各臟腑失于濡養(yǎng)，“精化氣”功能失常，人體“一氣周流”的氣化出現(xiàn)障礙，百病將由此而生。因此關(guān)注人體精氣的變化情況對(duì)于臨床治療疾病，改善機(jī)體狀態(tài)具有重要意義。

2 甲亢的病因病機(jī)

造成甲亢的病因眾多，《諸病源候論》云“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患”，指出了癭病的發(fā)生與地方水土及個(gè)人情志不暢有關(guān)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》言“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，認(rèn)為癭病由氣、痰、瘀等病理因素導(dǎo)致。宋恩邸等［8］認(rèn)為，癭病主要與情志不遂、飲食不當(dāng)、肝氣郁滯、素體陰虧、脾胃失養(yǎng)等有關(guān)。雖然目前甲亢的臨床辨證分型無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普遍認(rèn)為甲亢的發(fā)展具有階段性，根據(jù)病情進(jìn)展程度大致可分為早期肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢；中期氣郁化火，灼液為痰，痰氣交結(jié)；后期久病，正氣虧虛［9］。

從補(bǔ)氣填精角度認(rèn)為，早期甲亢患者精氣不足表現(xiàn)為肝之精氣不足，是指肝臟的精氣虛損和肝的活動(dòng)功能減退［10］，肝臟升發(fā)條暢能力減弱，而表現(xiàn)出肝氣虛、肝陽(yáng)虛之證候［11］。故患者的情志問(wèn)題可考慮與肝氣虛有關(guān)，肝氣虧虛，升發(fā)不足，氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致肝氣郁滯之真虛假實(shí)之象。同時(shí)有學(xué)者指出，肝氣虛則推動(dòng)無(wú)力，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致氣滯痰凝血瘀，從而產(chǎn)生甲狀腺病變［12］。肝氣既損，脾之運(yùn)化功能亦受影響，脾胃為生痰之源，脾胃虧虛，運(yùn)化水濕無(wú)權(quán)，致痰飲內(nèi)蘊(yùn)，結(jié)于頸脖而致腫大。甲亢中期患者多見陰虛火旺之證?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出“陰者藏精而起亟也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”，“起亟”即身體應(yīng)付各種突然變化的需要，“陰”的作用為儲(chǔ)藏這一具有起亟作用的精，使其足以應(yīng)付各種突然變化［13］。故藏精其實(shí)就是在養(yǎng)陰，而精又藏于腎，若腎藏精功能出了問(wèn)題，使陽(yáng)過(guò)度而陰不足，表現(xiàn)出的陰虛火旺癥狀，治療上可通過(guò)藏精去解除這樣一種狀態(tài)。

《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》言“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，在整個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，往往有“精氣奪”即正氣虧虛的一面，也有“邪氣實(shí)”即邪氣為盛的一面［14］。機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的維持依靠精氣的不斷補(bǔ)充，而精氣來(lái)源主要依靠中焦脾胃運(yùn)化［15］，故甲亢發(fā)病主要是先天稟賦不足或后天脾胃虛弱，導(dǎo)致后天精氣來(lái)源不足，繼而出現(xiàn)脾、心、肝、腎等臟腑功能失衡，氣血津液代謝失?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中醫(yī)的腎涉及到機(jī)體的內(nèi)分泌及體液代謝功能，包含了下丘腦、垂體與靶向器官之間激素水平的動(dòng)態(tài)調(diào)整過(guò)程［16］，故腎精的生理功能與甲狀腺激素的生物學(xué)作用異曲同工［17］；精是一種具有強(qiáng)生物活性的物質(zhì)，其中包含內(nèi)分泌系統(tǒng)的各種激素［18］。甲亢患者的甲狀腺激素即“精”處于過(guò)量合成和分泌的高功能狀態(tài)，這考慮與患者本身腎精不足而產(chǎn)生的負(fù)反饋調(diào)節(jié)有關(guān)。

臨床上有大部分甲亢患者可出現(xiàn)精氣不足的表現(xiàn)，如工作壓力過(guò)大、長(zhǎng)期熬夜、過(guò)度縱欲、過(guò)于疲勞或者性情急躁易怒，都會(huì)耗傷機(jī)體的氣血，長(zhǎng)期以往，則會(huì)加重“精”“氣”不足。甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者精氣來(lái)源匱乏，使各臟腑組織缺乏滋養(yǎng)，繼而出現(xiàn)各類癥狀：體內(nèi)過(guò)量的甲狀腺激素通過(guò)分子和細(xì)胞效應(yīng)，增加氧化應(yīng)激和對(duì)兒茶酚胺的敏感性，使交感神經(jīng)張力增加，故表現(xiàn)為眼突［19］。中醫(yī)稱甲亢性突眼為“鶻眼凝睛”，若脾虛失于健運(yùn)，或腎精不足，導(dǎo)致氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚，痰濕內(nèi)生，上擾結(jié)于目窠則成突眼［20］。對(duì)應(yīng)于心臟，因甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者心臟負(fù)荷加重，心肌代謝增加，耗氧增多，造成心肌細(xì)胞受損［21］；心臟損傷，心之精少則氣衰，使患者出現(xiàn)心氣虧虛表現(xiàn)，如氣短，懶言，易汗出，心慌，心悸，胸悶等。對(duì)應(yīng)于脾胃，水谷精微化生之來(lái)源不足，不足以補(bǔ)充機(jī)體所需，故消瘦、體重減輕，同時(shí)人體又在不斷地消耗，機(jī)體為了及時(shí)補(bǔ)充能量，故見能食善饑；此外，中氣不足則水濕運(yùn)化失常，故患者常伴慢性腹瀉，大便多為解軟便甚至稀水便［22］。對(duì)應(yīng)于腎臟，腎中之精養(yǎng)髓，髓液充滿則養(yǎng)骨并匯聚于腦。若腎精不足，則腦髓不充，常表現(xiàn)為神經(jīng)-精神型甲亢的癥狀，如注意力不夠集中、記憶力減退、孤僻、敏感等精神異常狀態(tài)；若骨髓不充則可表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)型甲亢的癥狀，如骨質(zhì)疏松并易出現(xiàn)病理性骨折；精氣不足無(wú)以化血，可表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)或月經(jīng)稀少等婦科型甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀。對(duì)應(yīng)于肝，腎精虛衰則水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，臨床表現(xiàn)為悲觀、急躁、易怒等。由此可見，精氣不足會(huì)導(dǎo)致甲亢患者病態(tài)百生，治療甲亢需要加強(qiáng)精氣的補(bǔ)充，而精氣化生需要從脾胃吸收食物來(lái)支持，因此需健運(yùn)脾胃，以增強(qiáng)精微物質(zhì)的吸收，精氣之來(lái)源才能得到保證［23］。

3 從精氣不足論治甲亢

臨床上，若患者出現(xiàn)心悸、汗出、易疲倦等癥狀，結(jié)合與精氣虛證相關(guān)的病史、舌脈，即可診斷為精氣不足證，治療應(yīng)以補(bǔ)氣健脾、益腎填精為法。補(bǔ)氣填精法的主方藥物組成為：黨參25 g，白術(shù)15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，黃芪30 g，菟絲子20 g，巴戟天20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。該組方用藥健脾不忘暢中，佐以暢中通腑之品，藏精以促養(yǎng)陰，又能夠通過(guò)調(diào)脾腎而益他臟，可根據(jù)患者常見臨床癥狀進(jìn)行加減應(yīng)用。

3.1 健脾不忘暢中在運(yùn)用補(bǔ)氣填精法時(shí)應(yīng)注意開中、暢中以助中焦運(yùn)化功能恢復(fù)。高士宗曾指出“陰精不足而虛弱者，當(dāng)以陰分之味藥補(bǔ)之，陰味能內(nèi)滋也”，陰精不足當(dāng)予味厚滋補(bǔ)之藥，但味厚滋補(bǔ)之藥多滋膩礙胃［24］，故擬方以黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣之品，既能使氣盛精盈，又能健脾助運(yùn)；再佐以陳皮、砂仁開胃暢中，以氣藥推動(dòng)，使味藥周流全身，化陰生精；并予炙甘草、生姜進(jìn)一步調(diào)和脾胃，奠安脾土。在治療中形成在“補(bǔ)之以味填精”的同時(shí)又具備“補(bǔ)氣”“開胃健脾”的特點(diǎn)。

3.2 藏精以養(yǎng)陰甲亢中期患者多見有氣郁化火的表現(xiàn)，這些癥狀表現(xiàn)源于患者腎中之精匱乏，不能滋養(yǎng)濡潤(rùn)周身，故在補(bǔ)氣填精法主方中，運(yùn)用砂仁迎五臟之氣納于腎，配合菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎，諸藥共用使陰精、陽(yáng)精封固，益髓添精，起到養(yǎng)陰、壯水之主的效果。

3.3 脾腎為主，兼顧他臟甲亢的疾病發(fā)展過(guò)程是在精氣不足的基礎(chǔ)上，又存在著不斷虧耗精氣的現(xiàn)象，這一過(guò)程中，患者的各臟腑功能會(huì)不斷衰退，因此，補(bǔ)氣填精法強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中氣、益腎精，通過(guò)氣精同調(diào)，促進(jìn)各臟腑功能的恢復(fù)以促進(jìn)機(jī)體功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。方中黃芪性甘溫主升，能夠升補(bǔ)肝氣，與肝臟有同氣相求之妙［10］，以助氣機(jī)生發(fā)；菟絲子、巴戟天補(bǔ)腎，使腎中之精充足后上交于心，從而滋養(yǎng)心神，使心神守舍，以改善患者心悸、汗出、失眠等心氣虧虛和心神失養(yǎng)之表現(xiàn)。

3.4 靈活加減應(yīng)用甲亢之兼癥、次癥在治療過(guò)程中也不可忽視，因此，在主方的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物加減應(yīng)用，對(duì)于患者發(fā)病過(guò)程中的各類癥狀的改善具有重要意義。若患者存在中焦阻滯的情況，如腹脹，噯氣，可加用炒麥芽以疏肝補(bǔ)脾，納差時(shí)可加白豆蔻醒脾開胃；若濕重可將白術(shù)換為蒼術(shù)以加強(qiáng)患者脾胃的受納和運(yùn)化功能；若患者汗出多，可加生龍骨、生牡蠣各30 g 以收斂固澀止汗；若失眠，可加朱茯神、炒酸棗仁、柏子仁以寧心養(yǎng)肝安神；若口干明顯，舌苔表面干燥，可將黨參換成沙參，以加強(qiáng)養(yǎng)陰生津之功；若肝郁氣滯、情志抑郁明顯，可加廣木香、佛手疏肝理脾；若患者腰痛、腰酸乏力，可加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰，諸如此類，臨床中皆可靈活應(yīng)用加減。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，29 歲，2018 年12 月20 日初診，主訴“心悸、汗出、易疲倦4 個(gè)月余”?；颊哂? 個(gè)月前出現(xiàn)心悸、汗出、易疲倦等癥狀，經(jīng)檢查診斷為“甲亢”，服用西藥（丙硫氧嘧啶片，每次50 mg，每日3 次）抗甲亢治療，患者仍覺乏力、疲勞，遂求治于中醫(yī)?，F(xiàn)癥見：心悸，汗出，易疲倦，心煩，入睡困難，進(jìn)食生冷或硬物后腹部隱痛或腹瀉，月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量正常，經(jīng)行7天干凈，顏色鮮紅，無(wú)血塊，腰酸。末次月經(jīng)于2018年11 月24 日來(lái)潮。雙脈沉弱，舌暗苔白中有裂紋。輔助檢查：促甲狀腺激素＜0.02 μIU/ml。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭病，精氣不足證。治療上以補(bǔ)氣填精法主方加減，藥用：黨參30 g，生白術(shù)15 g，砂仁15 g，陳皮15 g，黃芪40 g，巴戟天20 g，杜仲20 g，菟絲子20 g，炙甘草5 g，生姜30 g。14 劑，每日1劑，加水600 ml，煮取200 ml，重復(fù)3 次，混合藥液后分早、中、晚飯前1 h 溫服。繼續(xù)服用丙硫氧嘧啶片，用量同前。

2019年1月3日二診。患者服藥后心悸、汗出、疲倦等癥狀減輕，入睡好轉(zhuǎn)，大便正常，時(shí)見腹痛，月經(jīng)至無(wú)腰酸?，F(xiàn)癥：晨起覺心悸，胸悶，氣短。雙脈沉弱，舌暗苔白中有裂紋。在一診方的基礎(chǔ)上加柏子仁20 g、炒酸棗仁15 g，黃芪加至50 g。14劑，煎服方法同前。

2019 年1 月至2019 年3 月，患者多次復(fù)診，予二診方隨癥加減藥物。2019 年3 月7 日復(fù)診，患者自覺精神體力較前好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)至正常范圍，遂減丙硫氧嘧啶片的用量，每次50 mg，每日2 次。現(xiàn)癥：睡眠時(shí)手脹，心跳有力，加班后易覺疲勞，厭食，面部長(zhǎng)痘，余無(wú)特殊。脈沉弱無(wú)力，舌暗苔白邊有齒印。予二診方去酸棗仁，加廣木香15 g、炒麥芽20 g。14劑，煎服方法同前。

此后患者連續(xù)服用中藥，治療至2019年6月10日復(fù)查甲狀腺功能正常，遂減丙硫氧嘧啶片的用量，每次50 mg，每日1 次。于2019 年9 月2 日復(fù)查甲狀腺功能正常，停服西藥。繼續(xù)予補(bǔ)氣填精法主方加減連續(xù)治療4個(gè)月，已無(wú)自覺不適，2019年12月底停用中藥。之后懷孕生產(chǎn)一胎，懷孕期間多次檢查未見甲狀腺功能異常。2021年10月18日隨訪，患者訴無(wú)明顯不適。

按：患者以心悸、汗出、易疲倦為主要表現(xiàn)，且因脾氣虛，不能濡養(yǎng)胃部，吃生冷或硬物則腹部隱痛；運(yùn)化無(wú)力，水濕下注則易腹瀉，吸收水谷精微物質(zhì)能力差，使精的生成匱乏，導(dǎo)致心血生成不足而出現(xiàn)心悸。《素問(wèn)·平人氣象論》言“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，可知胃之大絡(luò)貫膈絡(luò)肺后，淺出至左乳下的部分就是指心臟。提示對(duì)于心系疾病，可從脾胃論治［25］。當(dāng)中氣不足，則易導(dǎo)致腎藏精功能差，腎精化血能力弱則月經(jīng)不調(diào)，腎主作強(qiáng)能力差則易疲憊。腎中之精上交于心，能養(yǎng)心神，使心神守舍，故精能養(yǎng)神，精衰則神擾，故腎精衰少不能上交于心而患者見心煩失眠［26］。整體考慮乃精氣不足，治以補(bǔ)中填精法，方中黨參、黃芪滋補(bǔ)肺脾之精氣，引肺中之氣交于中焦，生白術(shù)使脾肺之氣相交接，合陳皮、炙甘草、生姜，調(diào)和脾胃，益氣調(diào)血，奠安脾土；砂仁理氣化凝，化精輸精，更能使精氣合于五臟［27］，迎五臟之氣歸于腎，促進(jìn)腎藏精；巴戟天補(bǔ)虛損，引陰交陽(yáng)；菟絲子生精主水，滋腎精，養(yǎng)筋潤(rùn)絡(luò)，亦能生津益氣，長(zhǎng)肌肉，久服生精；用杜仲引五臟之精氣，補(bǔ)肝腎。如此，使患者精氣得旺，氣血得以濡養(yǎng)，恙疾自除。二診時(shí)患者仍覺胸悶氣短，考慮中氣尚不足，故加黃芪10 g 以增強(qiáng)益氣健脾之功，患者雖入睡稍好轉(zhuǎn)，但睡眠質(zhì)量仍較差，且伴有心悸，考慮心肝之氣陰仍有虧虛，故加柏子仁20 g、炒棗仁15 g 以助養(yǎng)心益肝安神之功。三診時(shí)患者訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，故去酸棗仁，但仍訴有厭食、長(zhǎng)痘，考慮因肝郁脾虛，土不藏火，導(dǎo)致虛火上行所致，故加廣木香、炒麥芽以疏肝健脾。

5 小 結(jié)

在運(yùn)用補(bǔ)氣填精法治療甲亢的過(guò)程中，總體以“補(bǔ)益中氣，調(diào)補(bǔ)腎精”為基本原則。精氣足對(duì)于調(diào)節(jié)一身氣血津液輸布至關(guān)重要，使中焦能動(dòng)、能化，是人身歸根復(fù)命的重要基礎(chǔ)。人體只有精滿、氣足、神旺，才會(huì)健康發(fā)展，少生疾病。后世對(duì)于精氣不足的理論研究較少，各醫(yī)家雖有不同看法，但沒(méi)有足夠的經(jīng)驗(yàn)借鑒和實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)，在臨床中應(yīng)用仍要遵從中醫(yī)的辨證論治、謹(jǐn)守病機(jī)的原則。