淺析中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)

王寶劍 陳衛(wèi)衡 王慶甫 陳兆軍 祁印澤 李昕宇 陳月峰 代文達(dá) 馬玉峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，北京 100029）

中醫(yī)骨傷科學(xué)作為中醫(yī)藥文化的重要組成部分，其特色鮮明、歷史悠長(zhǎng)，包含豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)容，取得了卓著的醫(yī)療成就，為我國(guó)的衛(wèi)生健康事業(yè)做出了突出的貢獻(xiàn)。2019 年3 月29 日教育部正式宣布恢復(fù)中醫(yī)骨傷科學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科招生，骨傷專(zhuān)業(yè)目錄在取消20 年后得到恢復(fù)，中醫(yī)骨傷科學(xué)的教育事業(yè)迎來(lái)了發(fā)展的春天。但面對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的沖擊，目前中醫(yī)骨傷科的臨床工作出現(xiàn)了過(guò)度西化的問(wèn)題，其教學(xué)過(guò)程中也有了弱化中醫(yī)思維的趨勢(shì)。基于對(duì)平時(shí)骨傷科學(xué)教學(xué)工作的認(rèn)識(shí)和思考，作者將從中醫(yī)思維的重要性、內(nèi)涵以及培養(yǎng)途徑等方面進(jìn)行論述，以供同道參考。

1 培養(yǎng)中醫(yī)思維能力的意義

中醫(yī)藥學(xué)是中華傳統(tǒng)文化的重要組成部分，中醫(yī)藥文化是中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的燦爛遺產(chǎn)。中醫(yī)骨傷科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的核心課程之一，既吸收了現(xiàn)代骨科的新技術(shù)、新方法，又保持了傳統(tǒng)的中醫(yī)理論、技術(shù)和方法，具有鮮明的中醫(yī)特色。中醫(yī)正骨療法已在2006年經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)列入第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。因此，加強(qiáng)中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中的中醫(yī)思維能力培養(yǎng)，有利于學(xué)生增強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥文化的認(rèn)同感，有利于繼承和發(fā)揚(yáng)優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化。

中醫(yī)思維的培養(yǎng)是中醫(yī)學(xué)教學(xué)的靈魂。在中醫(yī)院校的培養(yǎng)模式過(guò)于西化的今天，中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)工作大多由附屬醫(yī)院的骨傷科醫(yī)生承擔(dān)，雖然臨床醫(yī)生講授課程具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，但是其不足之處往往在于重西醫(yī)手術(shù)而輕中醫(yī)正骨，重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而忽視中醫(yī)內(nèi)容。比如學(xué)生所學(xué)到的內(nèi)容基本是創(chuàng)傷科、手外科、脊柱科、關(guān)節(jié)科中的現(xiàn)代技術(shù)，對(duì)中醫(yī)特色療法，如夾板固定、方藥、針灸、推拿、正骨、練功等技術(shù)投入精力較少。由此導(dǎo)致學(xué)生中醫(yī)基本功不扎實(shí)，常用方劑的組成、功效不熟悉，針灸、推拿操作的動(dòng)手能力不足，舌診、脈診的判斷含糊不清，臨床中醫(yī)思維運(yùn)用機(jī)械、僵化，很難結(jié)合患者的基礎(chǔ)病、合并癥和體質(zhì)進(jìn)行辨證。這一現(xiàn)狀要求我們?cè)谥嗅t(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)工作中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)。否則長(zhǎng)期積累的弊端會(huì)使該學(xué)科喪失中醫(yī)的生命力。因此，加強(qiáng)中醫(yī)思維能力的培養(yǎng)有利于防止中醫(yī)骨傷科學(xué)過(guò)度西化，有利于保留傳統(tǒng)的中醫(yī)特色，培養(yǎng)具有中西匯通能力的復(fù)合型人才。

2 中醫(yī)思維的內(nèi)涵

臨床思維是醫(yī)生把對(duì)疾病的規(guī)律認(rèn)識(shí)與判斷應(yīng)用到人體的思維過(guò)程，也是診斷及治療疾病時(shí)所產(chǎn)生的一種邏輯縝密、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式。臨床工作成功的關(guān)鍵即是擁有正確的臨床思維習(xí)慣和準(zhǔn)確的思維方式［1］。因此，形成系統(tǒng)的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)至關(guān)重要，培養(yǎng)臨床思維在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要性不言而喻。

中醫(yī)思維是孕育于中華傳統(tǒng)文化，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為根本指導(dǎo)，能夠理性地認(rèn)識(shí)、診斷和治療疾病的臨床思維體系。主要包括整體思維、取象思維、經(jīng)驗(yàn)思維、辨證思維、順勢(shì)思維、直覺(jué)思維、養(yǎng)治結(jié)合思維等［2］。中醫(yī)骨傷科學(xué)是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，探究人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)防及調(diào)護(hù)的一門(mén)學(xué)科，其不僅與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系緊密，實(shí)踐性和操作性也具有較強(qiáng)的中醫(yī)特色。因此在教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生既要掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)以及臨床實(shí)踐技能，又不能遺棄中醫(yī)思維之根本，這就對(duì)教學(xué)工作者的教學(xué)方法提出了更高的挑戰(zhàn)。作者認(rèn)為，骨傷科的中醫(yī)思維主要體現(xiàn)在病證結(jié)合思維和筋骨并重思維2個(gè)方面：

2.1 病證結(jié)合的思維病證結(jié)合是局部辨病與整體辨證相結(jié)合的思維方式。局部辨病指觀察骨關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚的形態(tài)特點(diǎn)，從中獲得病理信息，并以此為依據(jù)探討治療思路的辨證方式：如結(jié)節(jié)多為痰瘀，紅腫熱痛多為熱毒，冷腫多為寒濕；皮膚隆起多正氣有余，皮膚塌陷多正氣不足；單側(cè)分布多從經(jīng)絡(luò)考慮，對(duì)稱分布多從臟腑考慮；泛發(fā)于周身多為風(fēng)、火、熱邪，局限于一處多為痰、瘀、濕邪；頭頸部多風(fēng)火，脅肋部多氣郁，腰膝部多濕邪；偏于肢體伸側(cè)屬陽(yáng)多熱，偏于肢體屈側(cè)屬陰多濕等［3］。

整體辨證的對(duì)象則是骨科疾病發(fā)生的內(nèi)外環(huán)境背景，即除骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的其他系統(tǒng)異常狀況的總和。具體而言又包括以下內(nèi)容：（1）八綱辨證，即表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)8 個(gè)辨證的綱領(lǐng)。（2）臟腑辨證，即根據(jù)臟腑的功能失常和病理變化所表現(xiàn)的特點(diǎn)，來(lái)判斷骨科病癥與臟腑的關(guān)系。肝主筋，主運(yùn)動(dòng)，主藏血；腎主骨，主生髓，主藏精；脾主肌肉，為后天之本。因此，骨傷科疾病與肝、腎、脾三臟關(guān)系最為密切。如肝血不足，血不養(yǎng)筋，即可出現(xiàn)手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥；若脾腎不足，則骨髓空虛，肌痿無(wú)力，即可出現(xiàn)腿足痿軟不能行動(dòng)、腰酸背痛、活動(dòng)不便等癥。（3）經(jīng)絡(luò)辨證：經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外、調(diào)節(jié)體內(nèi)各部位的通路。中醫(yī)骨傷中的“筋”和經(jīng)絡(luò)關(guān)系緊密，故有“經(jīng)筋”之稱。筋傷時(shí)，經(jīng)絡(luò)必然受到損傷，進(jìn)而引起氣血運(yùn)行不暢，臟腑失和，出現(xiàn)全身病變。同樣，臟腑失和也可以累及經(jīng)絡(luò)，損傷及筋，形成筋傷病證［4］。

培養(yǎng)病證結(jié)合的中醫(yī)思維對(duì)于中醫(yī)骨傷科學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)尤為重要。中醫(yī)骨傷科治療骨折常應(yīng)用三期辨證，即骨折初期以行氣消瘀為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)益肝腎為主［5］。這就將患者整體的證候發(fā)展與骨折局部的疾病演變進(jìn)行了緊密的結(jié)合。另外，有些骨科疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死往往以局部骨關(guān)節(jié)、肌肉組織產(chǎn)生病理變化為主，其整體證候往往并不明顯，這時(shí)在強(qiáng)調(diào)局部辨病與整體辨證相結(jié)合的同時(shí)，還應(yīng)該側(cè)重局部辨證。

2.2 筋骨并重的思維筋骨并重是中醫(yī)骨傷中最重要的一項(xiàng)思維方式和診療原則，其與西方骨科醫(yī)學(xué)生物學(xué)內(nèi)固定生物接骨術(shù)理論（Biological Osteosynthesis，BO）相類(lèi)似，不只重視骨折的復(fù)位，同時(shí)也注重早期的功能鍛煉。中醫(yī)所述之筋不僅指經(jīng)絡(luò)之筋，也包括皮肉、筋脈等，涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌肉、韌帶、筋膜、神經(jīng)、血管、軟骨等解剖組織；中醫(yī)所論之“骨”乃奇恒之腑，維持整體形態(tài)，保護(hù)內(nèi)臟組織，構(gòu)成人體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。筋柔韌靈活，能約束骨，骨剛勁支撐，能伸張筋，二者相互協(xié)調(diào)，相互為用，共同維持運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡［4］。筋骨并重的理念不僅貫穿于骨折手法復(fù)位、固定以及后期康復(fù)鍛煉的治療過(guò)程中，也體現(xiàn)在退行性骨科疾病的推拿、針灸以及藥物辨證施治的治療方案中。因此，中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)重視“筋”的內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)治骨須兼顧護(hù)筋、用筋、調(diào)筋。比如在骨折類(lèi)疾病的教學(xué)中強(qiáng)調(diào)軟組織對(duì)骨折血運(yùn)的恢復(fù)作用；在膝骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病等慢性疾病的教學(xué)中強(qiáng)調(diào)軟組織對(duì)骨關(guān)節(jié)的保護(hù)與支撐作用，讓中醫(yī)骨傷的筋骨并重思維貫穿學(xué)生的課堂和臨床實(shí)踐。

3 加強(qiáng)中醫(yī)思維能力培養(yǎng)的有效方法

3.1 重視傳統(tǒng)經(jīng)典的滲透忽視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)會(huì)導(dǎo)致中醫(yī)骨傷科學(xué)失去繼承與創(chuàng)新的根基。中醫(yī)骨傷科學(xué)歷史悠久，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，涌現(xiàn)了諸多骨傷科論著。其理論體系和思維方式博大精深，只有努力繼承，中醫(yī)骨傷科學(xué)才能具備雄厚的發(fā)展底蘊(yùn)。因此要優(yōu)化改革中醫(yī)骨傷科學(xué)的課程體系，增加中醫(yī)骨傷科典籍的課程，熟悉歷代具有代表性的骨科專(zhuān)著，在導(dǎo)師指導(dǎo)下汲取精髓，領(lǐng)悟要點(diǎn)，以培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的《靈樞·經(jīng)脈》《素問(wèn)·痿論》以及《靈樞·骨度》等章節(jié)對(duì)骨、脈、筋、肉及氣血的生理功能有精辟的論述。其中“氣傷痛，形傷腫”“陽(yáng)化氣，陰成形”“五體辨證”等理論都是建立骨傷科中醫(yī)思維的基礎(chǔ)。又如清代吳謙等編寫(xiě)的《醫(yī)宗金鑒》中的《正骨心法要旨》提出了“正骨八法”，并指出了正確應(yīng)用手法的重要性，即“知其相體，識(shí)其部位，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手從心轉(zhuǎn)，法從手出”，對(duì)中醫(yī)正骨學(xué)思維的構(gòu)建起到了點(diǎn)撥的作用。另外，唐代王燾的《外臺(tái)秘要》、明代薛己的《正體類(lèi)要》以及清代胡廷光的《傷科匯纂》等傷科古籍中的理論和思維仍然可以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，也能為科研提供新的啟發(fā)和方向。因此，將上述經(jīng)典中的精華部分融入中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)體系，設(shè)置骨傷專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)經(jīng)典課程，將對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)大有裨益。

3.2 重啟中醫(yī)傳統(tǒng)師帶徒的培養(yǎng)方式由于現(xiàn)代骨科體系和中醫(yī)骨傷科體系的起源與特點(diǎn)不同，其培養(yǎng)模式也不能一概而論。對(duì)于現(xiàn)代骨科來(lái)說(shuō)，學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)解剖學(xué)、外科學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)，結(jié)合臨床中的管床與手術(shù)跟組等方式可以積累大量的經(jīng)驗(yàn)。但是中醫(yī)臨床的學(xué)習(xí)還同時(shí)具有重傳統(tǒng)經(jīng)典、靠名師點(diǎn)撥、因材施教等特點(diǎn)。因此，早期的師承教育必須成為培養(yǎng)高級(jí)中醫(yī)臨床人才的重要形式。建議學(xué)生從大學(xué)三年級(jí)開(kāi)始跟隨骨傷名老中醫(yī)、優(yōu)秀的青年醫(yī)師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，感受中醫(yī)的理、法、方、藥的診治過(guò)程，并最終以跟師報(bào)告和考核的方式檢測(cè)臨床能力。另外，應(yīng)定期圍繞專(zhuān)業(yè)課程中有鮮明中醫(yī)特色的某一病證進(jìn)行病案討論或?qū)ｎ}授課，讓學(xué)生與導(dǎo)師之間形成互動(dòng)，以強(qiáng)化中醫(yī)思維。最后，鼓勵(lì)高年級(jí)學(xué)生整理和總結(jié)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)及治療特色，并撰寫(xiě)論文或申請(qǐng)課題基金，以此深入發(fā)掘中醫(yī)骨傷科學(xué)思維的淵源，繼承中醫(yī)思維的精髓，提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。

3.3 引入醫(yī)教研協(xié)同PBL、CBL等新型教學(xué)模式醫(yī)療、教育、科研一體化是各大醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的重要職能，也是針對(duì)醫(yī)學(xué)研究生最完善的培養(yǎng)模式之一。健全醫(yī)教研協(xié)同的骨傷教學(xué)體系，將對(duì)提供學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，改善教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)骨傷科學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)科建設(shè)起到積極作用。做到醫(yī)教研協(xié)同應(yīng)從以下3 個(gè)方面著手：（1）臨床充實(shí)教學(xué)，教學(xué)鞏固臨床：充分運(yùn)用附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)資源，安排學(xué)生參與臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)，尤其是參與具有中醫(yī)特色的臨床實(shí)踐，如方藥、正骨、針灸、推拿等，并定期撰寫(xiě)跟診記錄、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等文字資料，以此熟悉中醫(yī)臨床診療流程，培養(yǎng)和鞏固中醫(yī)臨床基本技能。（2）科研提升教學(xué)，教學(xué)促進(jìn)科研：利用大學(xué)的科研平臺(tái)和師資隊(duì)伍，以科研項(xiàng)目為載體，為學(xué)生配備學(xué)術(shù)帶教，激發(fā)學(xué)生的科研創(chuàng)新意識(shí)。同時(shí)選擇歷年科研項(xiàng)目中蘊(yùn)含中醫(yī)思維的典型案例，在教學(xué)課堂中予以講授。以此將中醫(yī)思維融入骨傷科的科研工作之中，使現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的研究不脫離中醫(yī)思維之根本，不丟失中醫(yī)思維之靈魂。（3）臨床引導(dǎo)科研，科研提高臨床：讓學(xué)生在骨傷科臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，提出科學(xué)假說(shuō)，撰寫(xiě)科研申請(qǐng)書(shū)?；蛘呖偨Y(jié)具有中醫(yī)思維特色的臨床經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文，從而探索臨床問(wèn)題、歸納診療規(guī)律，促進(jìn)臨床實(shí)踐的進(jìn)一步發(fā)展。

中醫(yī)骨傷科學(xué)涉及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的整體思維、中和思維、取類(lèi)比象思維等，因此需要學(xué)生自身思考和領(lǐng)悟的內(nèi)容較多。但如今中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)模式較為固定，大多數(shù)授課教師采用傳統(tǒng)的照本宣讀式的教學(xué)方法，即以教師宣講為主的教學(xué)模式（Lecture-based learning，LBL）。這就使整個(gè)授課過(guò)程中課堂氣氛欠活躍，師生互動(dòng)少，最終的教學(xué)效果也并不理想，更無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維。而諸如基于問(wèn)題的教學(xué)（Problem-based learning，PBL）、基于案例的教學(xué)（Case-based learning，CBL）、基于資源的教學(xué)（Resource-based learning，RBL）等目前流行的教學(xué)方法較為先進(jìn)，理應(yīng)引入中醫(yī)骨傷科學(xué)的教學(xué)課堂：（1）PBL 是主要以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，是基于以學(xué)生為中心的現(xiàn)實(shí)世界的教育方式［6］。簡(jiǎn)單來(lái)講，就是讓學(xué)生通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)。比如，在學(xué)習(xí)頸椎病的中醫(yī)治療時(shí)，向?qū)W生提出“治療頸椎病常用的黃芪桂枝五物湯是如何體現(xiàn)中醫(yī)氣血理論的”，再如“‘治痿獨(dú)取陽(yáng)明’的原則都適用于哪些骨科疾病”。以此把主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生們，讓他們自行查資料，思考、整合各種信息，由此培養(yǎng)學(xué)生們開(kāi)放式探究、獨(dú)立思考的能力，使教學(xué)主體從教師轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生，從而挖掘骨傷科學(xué)之中的中醫(yī)思維。（2）CBL 教學(xué)模式是一種以案例為導(dǎo)向的教學(xué)模式，它通過(guò)教師對(duì)特定案例的分析，讓學(xué)生全面熟悉復(fù)雜的理論知識(shí)［7］。鑒于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，該教學(xué)方式特別適用于病案的解讀。教師可以將臨床中遇到的具有中醫(yī)思維特色的病案以課堂講授的方式進(jìn)行分享，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，逐步建立其中醫(yī)思維。（3）RBL 教學(xué)模式是利用書(shū)籍文章、音像材料、網(wǎng)絡(luò)信息等各種資源的全新教學(xué)模式［8］。它通過(guò)學(xué)生自身充分挖掘和利用各種豐富的學(xué)習(xí)資源，不斷提高科學(xué)素養(yǎng)和信息素養(yǎng)。在骨傷科學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，可以讓學(xué)生提前檢索具有中醫(yī)思維特色的中、英文文獻(xiàn)資料，查閱相關(guān)古代典籍，然后在課堂或者學(xué)術(shù)沙龍中進(jìn)行分享，以達(dá)到中西匯通、學(xué)貫古今的目的，也借此提高學(xué)生搜集、加工、處理信息的能力。

4 結(jié)語(yǔ)

教育的職責(zé)在于傳承與創(chuàng)新，在于取其精華、去其糟粕。隨著當(dāng)代中醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展，其教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法必須與時(shí)俱進(jìn)。而面臨中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)過(guò)程中弱化中醫(yī)思維的現(xiàn)象，我們應(yīng)該開(kāi)創(chuàng)出一條全新的培養(yǎng)方案。因此，中醫(yī)骨傷科的發(fā)展一方面要積極采納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，另一方面又要繼承中醫(yī)特色的診療方案使其得到傳承。對(duì)學(xué)生中醫(yī)思維的培養(yǎng)是中醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要基礎(chǔ)，我們應(yīng)該在重視將傳統(tǒng)經(jīng)典滲透到中醫(yī)教學(xué)的同時(shí)，提倡醫(yī)教研協(xié)同的培養(yǎng)模式，倡導(dǎo)PBL、CBL 等多種新型教學(xué)模式，為未來(lái)輸送更多高質(zhì)量的具備中醫(yī)思維的骨傷科人才，為祖國(guó)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展添磚加瓦。