類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床教學(xué)體會(huì)

王子華 周 全 徐晶晶 李紀(jì)高 王荷珺

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）為一種累及多系統(tǒng)、多臟器的系統(tǒng)性疾病。由于其臨床表現(xiàn)多樣、病情變化多端、診斷治療困難，可貫穿于各個(gè)亞?？?，又與多個(gè)學(xué)科重疊，因此對(duì)很多臨床醫(yī)師，尤其是初入臨床的學(xué)習(xí)者來說，治療RA 具有很大的挑戰(zhàn)性。探索一種科學(xué)、合理、高效的RA 教學(xué)方法至關(guān)重要，亦是臨床帶教老師及學(xué)習(xí)者（包括進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師以及見習(xí)醫(yī)師等）關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。作為風(fēng)濕免疫科臨床教學(xué)最重要的章節(jié)之一，RA 的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)在實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師出科考核中占比頗重。隨著RA 相關(guān)研究的深入，該章節(jié)在臨床教學(xué)的教學(xué)查房、教學(xué)講課、疑難病例討論、臨床實(shí)踐等方面出現(xiàn)了一些較為突出的問題。

1 RA臨床教學(xué)存在的問題

1.1 教學(xué)周期較短目前實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)任務(wù)重，每個(gè)臨床科室學(xué)習(xí)的時(shí)間多則3 個(gè)月，少則1 個(gè)月，學(xué)習(xí)周期較短。許多醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間負(fù)責(zé)患者的病種并不全面，導(dǎo)致其對(duì)風(fēng)濕免疫科常見病種并沒有較深的認(rèn)識(shí)。RA 作為風(fēng)濕免疫科常見病種之一，需要在臨床教學(xué)中加以重視。臨床帶教老師所關(guān)注和思考的是如何在較短的時(shí)間內(nèi)突出重點(diǎn)，提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率。

1.2 理論教學(xué)方式單一數(shù)理論教學(xué)方面，臨床帶教老師多采用幻燈片形式面授，而幻燈片往往是教材的簡(jiǎn)化內(nèi)容，學(xué)習(xí)者容易關(guān)注幻燈片的內(nèi)容，忽視基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的把握。且不少帶教老師還是采用傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方法，過程枯燥無味，學(xué)習(xí)者興趣不高，學(xué)習(xí)最后變成刷學(xué)時(shí)的操作過程。同時(shí)，治療RA的組方用藥繁多，且呈個(gè)體化特點(diǎn)，前沿發(fā)展較快，學(xué)習(xí)者面對(duì)此情況一頭霧水。

1.3 學(xué)習(xí)者重理論輕實(shí)踐操作實(shí)踐操作是醫(yī)學(xué)生的重要課程之一，是指導(dǎo)他們從理論向臨床過渡的重要紐帶，也是畢業(yè)考核、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等各類醫(yī)學(xué)考試的必考內(nèi)容之一。RA 作為內(nèi)科疾病的一種，理論知識(shí)繁多，學(xué)習(xí)方式以教學(xué)查房、教學(xué)講課、疑難病例討論等為主。學(xué)生學(xué)習(xí)主要是探討理論知識(shí)，對(duì)體格檢查、實(shí)踐操作等方面重視不足。沒有實(shí)踐的理論知識(shí)都是空中樓閣，以輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師為主的學(xué)習(xí)者，會(huì)很快把這些知識(shí)“還給”教師。

1.4 缺乏教學(xué)模型內(nèi)科三大穿刺（胸穿、腹穿、腰穿）是內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)掌握的臨床基本技能，因RA 多累及關(guān)節(jié)和血液系統(tǒng)，故風(fēng)濕科醫(yī)師更應(yīng)該加以重視。本章節(jié)的臨床帶教老師的講授，缺少相關(guān)的教學(xué)模型。講授一些操作方法時(shí)，由于操作步驟繁多，僅課堂理論講授很難講清楚，學(xué)習(xí)者也很難弄明白。若能借助相應(yīng)的教學(xué)模型等，教師規(guī)范性地做出具體對(duì)應(yīng)的操作，學(xué)習(xí)者觀摩后就容易掌握。

1.5 病歷書寫困難風(fēng)濕科的RA 相較于其他大多數(shù)的疾病更為復(fù)雜多變，病歷的書寫有?？菩枰P(guān)注的重點(diǎn)、難點(diǎn)，比如RA 患者多臟器、多系統(tǒng)受累，常合并其他風(fēng)濕免疫疾病的臨床表現(xiàn)，就醫(yī)過程曲折、用藥史冗長(zhǎng)以及?？撇轶w比較難掌握。特別是RA 患者的專科查體一直是病歷書寫的特色、重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 RA臨床教學(xué)存在問題的解決方案

2.1 合理分配時(shí)間RA 章節(jié)作為在風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)期間最主要的學(xué)習(xí)內(nèi)容，應(yīng)重點(diǎn)投入時(shí)間學(xué)習(xí)。臨床帶教老師則為學(xué)生們提供應(yīng)掌握的重點(diǎn)知識(shí)，由于時(shí)間短、任務(wù)重，需先摒棄舊的知識(shí)點(diǎn)，如1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）制定的RA 分類標(biāo)準(zhǔn)，而講授目前臨床多采用的2010 ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)。講授的點(diǎn)也應(yīng)以基礎(chǔ)知識(shí)為主，對(duì)前沿發(fā)展不應(yīng)包含太多。

2.2 加入病案教學(xué)臨床帶教老師采用幻燈片形式授課可以展示更多的教學(xué)內(nèi)容，補(bǔ)充理論課的欠缺，但是取得的教學(xué)效果并不理想［2］，可見有必要增加多種形式來充實(shí)講授的內(nèi)容。臨床帶教老師在幻燈片中加入比較典型的RA 患者案例，采用圖文并茂的方式進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)分析，把RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀、治療原則等內(nèi)容穿插進(jìn)病案之中，讓學(xué)習(xí)者更好地掌握本章節(jié)的內(nèi)容，同時(shí)較好地應(yīng)用于臨床。

2.3 培養(yǎng)正確學(xué)習(xí)習(xí)慣臨床技能是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容和必修課，也是由理論走向臨床實(shí)踐的必經(jīng)階段［3］。RA 相關(guān)的臨床實(shí)踐操作以體格檢查、關(guān)節(jié)穿刺、骨髓穿刺等為主，實(shí)際操作起來并不困難，因此培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)習(xí)慣成為解決問題的主要方法。臨床帶教老師應(yīng)積極帶領(lǐng)大家完成每一位RA 患者的體格檢查，闡述臨床操作的重要性，培養(yǎng)學(xué)習(xí)者對(duì)實(shí)踐操作的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)質(zhì)量。

2.4 增加相對(duì)照的教學(xué)模型臨床教學(xué)中，對(duì)實(shí)踐操作進(jìn)行分析時(shí)，有了相對(duì)照的教學(xué)模型，由帶教老師逐步展示，學(xué)習(xí)者逐步模仿，讓理論與實(shí)踐得到很好的結(jié)合，加深操作的熟練程度。例如臨床中要給1 例患者做骨髓穿刺，帶教老師可以先拿出實(shí)體模型，充分展示穿刺點(diǎn)所在的具體位置（髂前上棘或髂后上棘，少數(shù)情況下選胸骨柄），學(xué)習(xí)者對(duì)穿刺針進(jìn)入骨髓腔的每個(gè)時(shí)機(jī)都有良好的把握；做骨髓液推于玻片的練習(xí)，避免操作不熟練導(dǎo)致涂片不能使用。

2.5 互動(dòng)式查房有助于鍛煉病歷書寫基本功傳統(tǒng)的教學(xué)查房多是主任醫(yī)師或主治醫(yī)師一邊查房一邊講解，下級(jí)醫(yī)師（包括住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師）疲于應(yīng)對(duì)，真正領(lǐng)悟的知識(shí)點(diǎn)極其有限。我們鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)師在查房過程中多采用互動(dòng)式教學(xué)模式，在聽取下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病例后，上級(jí)醫(yī)師給予點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)學(xué)習(xí)者書寫RA 病歷。比如上級(jí)醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)查房中給予RA ?？撇轶w的演示及講解，下級(jí)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)操作，然后上級(jí)醫(yī)師對(duì)不足之處予以指正，使下級(jí)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中更快更好地學(xué)習(xí)到RA 相關(guān)的基本功。在查房中鼓勵(lì)以學(xué)習(xí)者為主的下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病例后嘗試總結(jié)RA 病例的特點(diǎn)，有助于提高學(xué)習(xí)者對(duì)RA 知識(shí)點(diǎn)的歸納總結(jié)能力。不足之處就是比較耗時(shí)，在快節(jié)奏的臨床工作中，很難抽出過多的時(shí)間進(jìn)行互助式查房。所以根據(jù)每個(gè)治療組的實(shí)際工作情況，合理安排互助式查房的時(shí)間至關(guān)重要［4］。

3 RA臨床教學(xué)方法

3.1 教學(xué)流程和臨床實(shí)踐相結(jié)合本章節(jié)的臨床教學(xué)內(nèi)容較為繁多，教學(xué)過程中多有帶教老師的個(gè)人觀點(diǎn)，若沒有系統(tǒng)組織好學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)習(xí)者很難有好的掌握，所以制定完善的教學(xué)流程迫在眉睫。制定教學(xué)流程后，帶教老師一起商議，找出不足。也可在臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)問題，提出修改，經(jīng)教師商議后，修改流程。帶教老師在臨床教學(xué)過程中，可以根據(jù)臨床具體實(shí)踐，讓學(xué)習(xí)者對(duì)RA 有清晰的認(rèn)識(shí)。帶教老師的經(jīng)驗(yàn)有差距，可以建立帶教老師的溝通機(jī)制，共同探討RA的教學(xué)方法和技巧。

3.2 教學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合RA 的理論知識(shí)點(diǎn)頗多，需制定清晰的學(xué)習(xí)主軸，教學(xué)查房的時(shí)候，帶教老師把理論知識(shí)融入患者的病案學(xué)習(xí)中。比如從患者的風(fēng)濕相關(guān)抗體，結(jié)合2010 ACR/EULAR 分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷是否符合RA，有沒有合并干燥綜合征等問題?？梢圆捎没?dòng)的交流方式，提高學(xué)習(xí)者的興趣和參與度。教學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師和規(guī)培醫(yī)師逐漸融入臨床，這也是學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。

4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

4.1 問卷調(diào)查向帶教老師以及輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師、研究生醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生發(fā)放問卷調(diào)查表，考查學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效率、醫(yī)患溝通能力的提高情況和對(duì)實(shí)踐教學(xué)的個(gè)人滿意度，帶教老師和學(xué)生也可以提出建議，根據(jù)實(shí)際情況，在細(xì)節(jié)中隨時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)和工作的方式［5］。

4.2 成績(jī)考核以筆試和實(shí)踐操作考試的形式進(jìn)行考核，采用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考查學(xué)生理論知識(shí)成績(jī)、實(shí)際動(dòng)手操作能力以及溝通技巧、人文關(guān)懷能力?？偡?00分，第1部分為理論知識(shí)，分值40分；第2部分為實(shí)踐操作，分值55分；第3部分為溝通技巧及人文關(guān)懷，分值5分。

4.3 完善考核體系加強(qiáng)出科考核制度和日常管理。日常管理主要包括對(duì)學(xué)員的日常考勤、帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)估、學(xué)員的培訓(xùn)情況、患者對(duì)學(xué)員的意見、學(xué)員的臨床技能考核，由教學(xué)主管對(duì)每個(gè)考核的學(xué)員進(jìn)行隨機(jī)檢查，并隨機(jī)選取5份本月進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員的病歷送交至培訓(xùn)教育部審核，考核通過的學(xué)員如期畢業(yè)，而考核未通過的學(xué)員不僅將延期出科，而且在院內(nèi)通報(bào)批評(píng)。帶教老師的教學(xué)水平在教學(xué)培訓(xùn)考核中得到進(jìn)一步提高，這樣使學(xué)員的培訓(xùn)工作在以后能更加順利地進(jìn)行［6］。

5 小結(jié)

近年來，風(fēng)濕免疫專業(yè)的發(fā)展可謂日新月異，導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎章節(jié)的內(nèi)容修改幅度較大，這也向臨床教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)，針對(duì)RA 的臨床教學(xué)方法更應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕免疫疾病的主干課程，在相關(guān)臨床教學(xué)中，充分利用教學(xué)查房、教學(xué)講課、疑難病例討論、臨床實(shí)踐操作等手段，讓學(xué)習(xí)者能夠更直觀、生動(dòng)地對(duì)RA 有清晰的認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)者在不斷實(shí)踐中加以認(rèn)識(shí)、應(yīng)用，使臨床能力得到提升，這也是“理論-認(rèn)識(shí)-實(shí)踐”的形成過程，如此可以避免學(xué)生認(rèn)為風(fēng)濕因子陽性即可診斷RA。學(xué)習(xí)者臨床中直接面對(duì)RA 患者，教學(xué)講課中所獲得的理論知識(shí)在臨床實(shí)踐中得到進(jìn)一步的驗(yàn)證。合理的教學(xué)方法、規(guī)范的RA 教學(xué)內(nèi)容是RA 臨床教學(xué)的必要條件，對(duì)二者的不斷完善，也是提高RA臨床教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。