以扶陽(yáng)為綱辨治難治性心力衰竭

焦 倩,李梓寧,陳浩琛,楊佳美,馬 婧,孫 迪,李海霞

心力衰竭(heart failure)是各種心臟疾病嚴(yán)重或晚期階段導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變,使心室充盈和(或)射血功能降低,心臟排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血、器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1-2]。難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF),又稱頑固性心力衰竭,是指在改變生活方式及積極內(nèi)科優(yōu)化治療下,病人在休息狀態(tài)下仍反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭臨床表現(xiàn)的一組綜合征,其可導(dǎo)致心源性惡病質(zhì)的發(fā)生率及再住院率的升高。隨著老年人口比重的逐年增加,難治性心力衰竭受到了進(jìn)一步重視,同時(shí)其防治也面臨著更為嚴(yán)峻的考驗(yàn)。西醫(yī)治療治性心力衰竭效果欠佳,常見原因多為原發(fā)病控制不理想、利尿劑抵抗、并發(fā)癥及心理因素[3],而中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)與良好的療效。

“心衰”一詞最早出現(xiàn)于西晉王叔和所著的《脈經(jīng)》:“心衰則伏”[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖未提及心力衰竭病名,但其記載的“心脹”“心痹”表現(xiàn)當(dāng)歸屬于心衰病范疇,其證治可見于后世醫(yī)家著作中的“心痹”“心水”“喘證”“水腫”等篇章[5]。“主不明則十二官?！?心力衰竭的病位主要在心,證屬本虛標(biāo)實(shí),以心為本,痰濁、水飲、瘀血為標(biāo)。心陽(yáng)虛衰是病理基礎(chǔ),水液停聚是中心環(huán)節(jié),整個(gè)病情隨著心陽(yáng)虧虛的程度從代償階段逐步進(jìn)展到失代償階段,久則累及元陽(yáng),腎陽(yáng)虛衰,氣化不利,水飲泛濫,陽(yáng)氣失宣,瘀水互結(jié)。如此形成“虛、水、瘀”的惡性演變,最終五臟精髓俱耗,陰陽(yáng)兩竭,病勢(shì)重篤;或致喘脫、厥脫而陰竭陽(yáng)亡,生命危殆。難治性心力衰竭作為心力衰竭發(fā)展的終末期,其病機(jī)主要為心腎陽(yáng)虛、瘀水互結(jié)。治則當(dāng)權(quán)衡緩急,補(bǔ)虛瀉實(shí)。治療首當(dāng)扶陽(yáng)固本、化瘀利水,兼用理氣散結(jié)、化痰祛瘀、攻下逐飲,以此為常,它法為變。

1 重用附子、川烏,升陽(yáng)補(bǔ)心

黑順片、制川烏分別由附子、川烏加工炮制而成,附子、川烏藥出同源,雖都為毛茛科植物烏頭的根,但附子為子根,川烏為母根,因其取材部位不同,藥效也略有差別。李中梓在《雷公炮制藥性解》[6]指出:“川烏性味、經(jīng)絡(luò)、功用,亦同附子,主中風(fēng)惡風(fēng),洗洗出汗。”文中雖記載兩藥性味、經(jīng)絡(luò)、功用相同,但“主中風(fēng),惡風(fēng),洗洗出汗”可見川烏祛寒、溫通經(jīng)絡(luò)之力強(qiáng)于附子。

難治性心力衰竭病位主要在心,諸病漸積則心用過度,久病不復(fù)則心體受損,心陽(yáng)耗竭。心于人體猶如自然界之太陽(yáng),心腎陽(yáng)虛則機(jī)體不得溫煦,陰寒內(nèi)盛,產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,積聚于臟腑經(jīng)絡(luò)。故在治療重癥心力衰竭病人時(shí),常川烏、附子同用。川烏之性走而不守,通行十二經(jīng)和奇經(jīng)八脈,斬關(guān)奪隘,內(nèi)通臟腑筋骨髓海,上至頭首,下至丹田,中至五臟六腑,外達(dá)皮腠四末,使經(jīng)可通,寒可溫,陽(yáng)可扶,瘀可祛,痰可蠲。附子回陽(yáng)救逆,借川烏之性得以上助心陽(yáng)以通脈,中暖脾陽(yáng)以健運(yùn),下補(bǔ)腎陽(yáng)以復(fù)元。附子、川烏先煎2 h以減少毒性。附子、川烏同用,其溫補(bǔ)元陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)之力宏大,但心力衰竭病人久病本就氣血虧虛,因此借用人參[7]大補(bǔ)元?dú)?、生津養(yǎng)血。一則補(bǔ)充人體虧空之氣血,二則大補(bǔ)元?dú)庵Υ跏柰ń?jīng)絡(luò)。附子、川烏、人參三藥同用,溫腎升陽(yáng),益氣補(bǔ)心,扶陽(yáng)固本。

2 通陽(yáng)化氣,化瘀利水

桂枝乃桂樹最末梢的小樹枝,位于桂樹之表,取類比象,可調(diào)和體表氣血,其本身也具有辛溫之性。扶陽(yáng)派開山鼻祖鄭欽安[8]謂桂枝扶上之陽(yáng),張錫純[9]謂之力善宣通,能升大氣,降逆氣,散邪氣,可見桂枝有很強(qiáng)的升發(fā)溫通之力。

心力衰竭病人常出現(xiàn)舌苔干紅、有裂紋等陰津虧虛之象,卻出現(xiàn)肢體浮腫而少尿甚至無尿的臨床癥狀,此乃陽(yáng)氣虛弱,無力統(tǒng)攝津液,導(dǎo)致津液旁流于脈道之外而成為痰濁水飲,而人體正常津液不足以濡養(yǎng)周身,故見舌紅少津、肢體浮腫。故扶陽(yáng)固本、化瘀利水實(shí)為根本大法[10]。張仲景在《金匱要略》云:“血不利則為水”;《血證論》亦指出:“血積既久,其水乃成”“瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼也?！背阶油?亦可常用桂枝配伍茯苓、豬苓、澤瀉等利水滲濕藥以通陽(yáng)化氣行水;配伍桃仁、紅花、三七等活血化瘀藥以通陽(yáng)活血化瘀利水;對(duì)痰濁水飲嚴(yán)重者,亦酌情配伍芫花、葶藶子等急以治其標(biāo)。

3 顧護(hù)中氣,陽(yáng)化有源

心力衰竭病程中由于心陽(yáng)虛衰,火不暖土,病人?？沙霈F(xiàn)脾胃虛弱或健運(yùn)失常。脾胃同居中焦,為后天之本,氣血生化之源。黃元御[11]以中氣升降立論,認(rèn)為中氣為陰陽(yáng)升降之樞軸,人體后天生命形成的肇基,中氣斡旋得宜,方能引動(dòng)四傍,四維健運(yùn),化源充沛,才能臟氣和平,百病不生。心力衰竭病人的治療在補(bǔ)腎升陽(yáng)的同時(shí),更應(yīng)顧護(hù)中氣,一則中氣旺盛、升降有序是生命的根本,正常的脾升胃降為機(jī)體氣機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)提供原動(dòng)力,帶動(dòng)人體正常氣機(jī)循環(huán);二則中氣健運(yùn),則氣血陰陽(yáng)化生有源,臟腑才能得以營(yíng)養(yǎng)而各司其職。臨床上常用干姜補(bǔ)脾陽(yáng),炒麥芽、炒山楂、炒谷芽、炒小茴香、炒雞內(nèi)金,消食化積,開胃健脾,脾升胃降,通調(diào)氣機(jī),己降戊升,斡旋脾胃氣機(jī),一氣周流。

4 雙心同治,理氣散結(jié)

現(xiàn)代研究顯示,隨著紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)加重,心力衰竭病人中抑郁障礙的發(fā)病率從11%～42%逐級(jí)升高[12],而焦慮障礙的患病率為38%～70%[13]。焦慮、抑郁的發(fā)病率在慢性心力衰竭病人中明顯高于其他心臟疾病人群,且是一般人群的4～5倍[14],焦慮、抑郁情緒會(huì)加重心力衰竭的癥狀與治療難度,增加病人的死亡率[15],是預(yù)測(cè)心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。王冰云:“陽(yáng)氣者,內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣,外為柔耎,以固于筋”[17]。人之氣血津液、臟腑百骸無不賴陽(yáng)氣推動(dòng)、溫養(yǎng);陽(yáng)氣可化為精微,陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化,和合統(tǒng)一?！靶恼?君主之官,神明出焉”,心為神明之寓所,是人精神意識(shí)思維活動(dòng)的主宰,心主神明與心陽(yáng)發(fā)揮作用密不可分,心陽(yáng)充足方可養(yǎng)神化神而使心神靈敏不惑。心力衰竭病人多長(zhǎng)期抱恙,心陽(yáng)不足,心搏無力,血運(yùn)不暢,心神失養(yǎng),易有焦慮抑郁等情志疾病;再則痰飲濁邪泛濫,阻滯氣機(jī),如陰霾遮陽(yáng)。扶陽(yáng)理氣則如大日行空,陰霾自散。李海霞治療心力衰竭病人,在扶陽(yáng)的基礎(chǔ)上,常用柴胡、郁金、香附、檳榔、枳實(shí)等理氣解郁、行氣散結(jié),結(jié)散則陽(yáng)通,氣行則血行,氣機(jī)通暢則陰霾自散。

5 典型病例

病人,女,84歲。主因“胸悶喘憋反復(fù)發(fā)作5年余,加重3 d”于2021年1月18日入院?，F(xiàn)病史:病人2016年無明顯誘因出現(xiàn)胸悶,伴氣短汗出乏力,活動(dòng)加重,休息緩解。3 d前病人因寒冷刺激后出現(xiàn)胸痛喘憋加重,伴心慌、全身肢冷,發(fā)作數(shù)分鐘后自行服用硝酸甘油,未明顯緩解,疼痛持續(xù)1 h,在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院治療后疼痛喘憋好轉(zhuǎn),具體治療不詳,現(xiàn)為求進(jìn)一步診治,收入我科。刻下癥:病人胸痛,喘憋,伴左肩背及左上肢麻木疼痛,乏力,畏寒肢冷有下肢水腫,按之凹陷;納呆,食后腹脹,失眠,口干口苦,尿頻、尿急、尿痛,大便調(diào),一二日一行。血壓124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率110次/min,律不齊,二尖瓣可聞及5/6級(jí)收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣可聞及4/6級(jí)收縮期雜音,胸廓對(duì)稱,左肺呼吸濁音,舌體瘦薄,舌質(zhì)干紅,少苔,脈沉細(xì)弦,余查體未見異常。既往史:高脂血癥、下肢動(dòng)脈斑塊形成、右側(cè)脛前動(dòng)脈彌漫性狹窄3個(gè)月。心電圖顯示:竇性心動(dòng)過速、偶發(fā)室性期前收縮、完全左束支傳導(dǎo)阻滯,下壁心肌梗死可能;心臟超聲顯示:射血分?jǐn)?shù)(EF)52%,左室短軸縮短率(FS)27%,主動(dòng)脈瓣反流(輕度),二尖瓣反流(重度),三尖瓣反流(輕度),左房增大,左室舒張功能降低;N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)6 226 pg/mL;肌鈣蛋白I(cTnI)0.332 μg/L;血肌酐(Cr)正常;血?dú)夥治?總血紅蛋白(tHb)86.4 g/L,緩沖堿42.1 mmol/L,剩余堿3.3 mmol/L,血二氧化碳分壓(PaCO2)34.5 mmHg,C反應(yīng)蛋白(CRP)15 mg/L。西醫(yī)診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),陳舊性心肌梗死,心房擴(kuò)大,心包積液,KillipⅡ級(jí);慢性心力衰竭急性加重期,心功能Ⅳ級(jí)等。中醫(yī)診斷:喘證(陽(yáng)氣虧虛、氣滯血瘀證)。西醫(yī)治療:給予硝酸甘油注射液擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈;注射重組人腦利鈉肽改善心功能;富馬酸比索洛爾片控制心率減輕心臟負(fù)荷;呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負(fù)荷;枸櫞酸鉀顆粒防利尿后低鉀;氟伐他汀鈉緩釋片降脂穩(wěn)斑等對(duì)癥治療。中醫(yī)治療:扶陽(yáng)固本、活血利水。處方:黑順片30 g(先煎2 h),制川烏30 g(先煎2 h),桂枝30 g,干姜20 g,當(dāng)歸20 g,桃仁10 g,紅花10 g,赤芍15 g,人參15 g,枳殼20 g,大棗30 g,柴胡20 g,三七15 g,茯苓30 g,豬苓30 g,生白術(shù)30 g,共 3劑。每日1劑,水煎早晚分服。2021年1月21日二診:服藥后諸癥稍緩,仍失眠,口干口苦,尿頻、尿急、尿痛,大便干。總?cè)肓? 906 mL,尿量2 200 mL。查體:血壓118/50 mmHg,心率78次/min,舌體瘦薄,舌質(zhì)干紅、少苔,脈沉細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查:NT-proBNP 2 614 pg/mL,cTnI 0.332 μg/L,Cr 111 μmol/L,血尿酸(UA)458 μmol/L。補(bǔ)充診斷:急性腎功能不全,高尿酸血癥。西醫(yī)治療:調(diào)整利尿方案,只使用托拉塞米靜脈輸注。病人年老腎氣虧虛,膀胱氣化功能失常,且平素嗜食肥甘厚膩,脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié),癥見尿頻、尿急、尿痛,使用抗生素治療泌尿系感染效果欠佳,急則治其標(biāo),縱觀舌脈,證屬濕熱下注,治以清熱利濕、利尿通淋為法。方藥:八正散加減。組方:車前子15 g,生大黃6 g,滑石塊15 g,甘草15 g,梔子10 g,燈心草15 g,小通草10 g,萹蓄10 g,葛根60 g,桑枝30 g,桂枝30 g,柴胡30 g,干姜20 g,制川烏30 g(先煎1 h),1劑。水煎早晚分服。2021年1月22日三診:服藥后泌尿系感染控制,尿頻、尿急、尿痛癥狀減輕,但心力衰竭癥狀加重,現(xiàn)病人喘憋無法平臥,心慌肢冷,下肢水腫,顯現(xiàn)“陰陽(yáng)離決”之象,尿量減少,大便干。查體:心率68次/min,血壓115/52 mmHg,舌體瘦薄,舌質(zhì)干紅,少苔,脈沉細(xì)弦?？?cè)肓? 358 mL,尿量800 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查: NT-proBNP 11 167 pg/mL,cTnI 0.128 μg/L,Cr 127 μmol/L,碳酸氫鹽30.6 mmol/L,乳酸2.29 mmol/L。病人病情危重,醫(yī)囑限液以減輕心臟負(fù)荷,病人拒絕通過機(jī)械輔裝置進(jìn)行超濾治療,欲繼服湯藥。以扶陽(yáng)固本、化瘀利水為治則。處方:制川烏60 g(先煎2 h),黑順片90 g(先煎2 h),桂枝50 g,人參30 g,醋雞內(nèi)金30 g,生白術(shù)60 g,清半夏30 g,茯苓30 g,豬苓30 g,生檳榔30 g,麩炒枳殼20 g,當(dāng)歸50 g,地龍6 g,三七30 g,制水蛭6 g,生大黃9 g,共3劑。每日1劑,水煎早晚分服。

2021年1月25日四診:服藥后病人胸悶減輕,喘憋減輕,可自行下地如廁,輕度活動(dòng)量無喘憋癥狀,大便偏干,小便開始增多,2021年1月23日總?cè)肓? 603 mL,尿量1 700 mL;2021年1月24日總?cè)肓? 138 mL,尿量2 150 mL;2021年1月25日總?cè)肓? 563 mL,尿量2 250 mL。查體:心率64次/min,律齊,血壓126/53 mmHg,舌體瘦薄,舌質(zhì)干紅,少苔,脈沉細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查:NT-proBNP 3 265 pg/mL,繼續(xù)服用湯藥,處方:制川烏60 g(先煎2 h),黑順片75 g(先煎2 h),桂枝30 g,酒蓯蓉30 g,生白術(shù)60 g,三七30 g,人參30 g,當(dāng)歸50 g,柴胡30 g,生檳榔30 g,麩炒枳殼20 g,醋香附30 g,生大黃9 g,制水蛭6 g,地龍6 g,郁金20 g,醋雞內(nèi)金30 g,甘草15 g,白芍15 g,3劑。每日1劑,水煎早晚分服。

2021年1月28日:病人未再出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀,無胸悶喘憋,生活自理,總?cè)肓? 863 mL,尿量2 450 mL,NT-proBNP降至1 500 pg/mL,大便一日一行,Cr降至正常范圍,諸癥好轉(zhuǎn),允以出院。

按語(yǔ):以扶陽(yáng)固本治療難治性心力衰竭,是從陰陽(yáng)生命之根本著手。本案例病人入院時(shí)情況本已欠佳,住院期間繼發(fā)泌尿系感染、急性腎功能不全。1月22日NT-proBNP為11 167 pg/mL,Cr為127 μmol/L,總?cè)肓? 358 mL,尿量?jī)H有800 mL,病情危急,利尿劑抵抗,綜合評(píng)估已發(fā)展為難治性心力衰竭,且病人拒絕超濾治療。病人癥見心慌肢冷汗出、胸悶憋喘難以平臥、下肢水腫,舌體瘦薄,舌質(zhì)干紅,少苔,中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛水泛、喘脫危證,治以扶陽(yáng)固本、化瘀利水。重用制川烏60 g、黑順片90 g配伍人參30 g以救逆回陽(yáng),疏通十二經(jīng)脈,扶陽(yáng)以化水飲瘀血等陰邪;桂枝通陽(yáng)化氣,配伍茯苓、豬苓、三七、地龍、當(dāng)歸、制水蛭以活血利水,醋雞內(nèi)金、生白術(shù)、清半夏顧護(hù)中氣,使得陽(yáng)化有源;檳榔、枳殼調(diào)暢氣機(jī)以理氣散瘀;制川烏、地龍、水蛭三藥同用,疏通絡(luò)脈之瘀血,其所行之處推陳致新,水路得開,予體內(nèi)潴留的病理產(chǎn)物以出路。治療中以扶陽(yáng)理論為指導(dǎo),針對(duì)危重病情派猛藥,基于扶陽(yáng)固本、溫陽(yáng)活血利水之則,兼用理氣散結(jié)、化痰祛瘀之法,速起沉疴,效如桴鼓。

臨床實(shí)踐是理論的試金石,任何學(xué)術(shù)流派,只有具備較好的臨床指導(dǎo)意義,才具有蓬勃的生命力。扶陽(yáng)派的發(fā)展基于時(shí)弊,一則西醫(yī)常用藥偏重寒涼,二則現(xiàn)代人諸多不良生活習(xí)慣,耗損機(jī)體陽(yáng)氣,致使陽(yáng)氣虧衰,陰氣旺盛,諸病叢生。在當(dāng)今形勢(shì)下,無論是疾病譜還是現(xiàn)代疾病的發(fā)展治療特點(diǎn),都顯示著扶陽(yáng)理論具有極其廣泛的適應(yīng)性與有效性,扶陽(yáng)理論的顯著臨床療效也證明了這一點(diǎn)。然現(xiàn)代醫(yī)家多懼附子、川烏之毒性故派藥遣量常束手束腳,殊不知把握病機(jī)、精準(zhǔn)用藥、掌握正確的煎煮法即可祛其劣性,故對(duì)于陽(yáng)氣虧虛之人的治療,以扶陽(yáng)為根,敢用、善用、活用溫陽(yáng)藥物,加以經(jīng)方化裁,往往可取得不錯(cuò)的臨床療效。