義齒黏附劑在全口義齒中的臨床應用及研究進展

丁 皓,吳 婕,謝紅軍

全口義齒是無牙頜患者的常規(guī)修復治療方法,全口義齒要想獲得理想的修復效果,必須有良好的固位和穩(wěn)定。臨床中,全口義齒患者軟硬組織的解剖變化、唾液流量改變及神經(jīng)肌肉控制受損都會影響義齒的固位力和穩(wěn)定性[1]。義齒黏附劑(denture adhesive,DA)是一種具有黏性的非處方類口腔制劑,將其涂布于義齒基托組織面,使基托和義齒承托區(qū)產(chǎn)生黏附力,從而提高全口義齒的固位和穩(wěn)定、提升咀嚼效率及減少食物殘留,是全口義齒修復常用的有效輔助措施之一[2]。近年來對義齒黏附劑的研究不斷深入。本文對其發(fā)展歷史、分類、組成、臨床應用、現(xiàn)存問題以及研究進展進行綜述。

1 義齒黏附劑的發(fā)展歷史

義齒黏附劑,又稱為義齒穩(wěn)固劑。其使用可以追溯到18世紀末,由植物膠混合制備而成義齒黏附劑,當其吸收唾液時形成黏性機制將組織和基托緊密吸附在一起而產(chǎn)生固位作用。最早涉及義齒黏附劑的專利是在1913年頒發(fā)的,隨后是20世紀20年代和30年代的其他專利。美國牙科協(xié)會首次引用義齒黏附劑是通過1935年發(fā)表的《牙科補救辦法》[3]。

2 義齒黏附劑的組成及分類

目前,臨床中所用的義齒黏附劑的基本成分為高分子材料,此外還添加一定量的抗菌劑、增塑劑或調(diào)味劑。所用高分子材料主要為羧甲基纖維素(CMC)和聚乙烯甲醚/馬來酸(PVM-MA)。在粘接過程中,由于CMC在常溫下快速溶于水,親水性的CMC可參與義齒黏附劑的初始水合過程,起到了提供初始粘接強度的作用,隨著粘接過程的進行,PVM-MA水化形成更持續(xù)、更強的黏附力[4]。義齒黏附劑中加入抗菌成分可以更好地保證義齒佩戴患者的口腔衛(wèi)生,減少義齒佩戴后微生物聚集及口臭等問題[5]。

根據(jù)國際標準ISO 10873,義齒黏附劑的分類依據(jù)主要根據(jù)劑型或粘接成分。①根據(jù)劑型:可溶性包括乳膏劑、粉狀劑、墊片劑或帶狀劑;不可溶性襯層劑。②根據(jù)粘接成分:動植物膠;高分子合成樹脂;天然樹膠;纖維素膠。天然樹膠易導致牙槽骨吸收,并且天然樹膠與動植物膠具有水溶性,患者進食、飲水時黏附劑易被唾液沖走,黏附時間短。而高分子合成樹脂材料黏附性好,且對患者義齒承托區(qū)的黏膜無損害。因此目前市場上義齒黏附劑主要為高分子合成樹脂類材料[6]。

3 義齒黏附劑的作用及影響因素

3.1 增加義齒的固位與穩(wěn)定

全口義齒要獲得滿意的修復效果,必須具有良好的固位與穩(wěn)定。由于無牙頜患者的牙槽骨不斷吸收,牙槽嵴隨之變矮、變窄,牙齦等軟組織逐漸萎縮、彈性降低等原因,義齒不易與之貼合,導致全口義齒不易與組織貼合,固位差[7]。義齒黏附劑可作用于義齒基托組織面,在口腔中吸收水分而溶脹,溶脹后的義齒黏附劑可充滿并封閉基托與黏膜的間隙,產(chǎn)生物理吸附作用,使義齒牢固地黏附于組織,從而起到暫時性增加義齒固位和穩(wěn)定的目的[2]。臨床研究表明,使用義齒黏附劑與不使用黏附劑的患者相比,其義齒固位性、穩(wěn)定性得到改善[8]。

研究發(fā)現(xiàn),義齒黏附劑的劑型會影響其黏附力。乳膏狀黏附劑的穩(wěn)定性最佳,其次是粉末狀,墊片狀效果最差。這可能由于乳膏狀黏附劑具有更好的側(cè)向鋪展能力和更高的粘接強度,從而改善了使用過程中的可操縱性和有效性,而粉末狀易在義齒基托上的某些區(qū)域積聚,導致分布不均勻和斑點[3]。

義齒黏附劑的成分比例不同也會影響其黏附力。Okazaki等[4]將不同質(zhì)量比的 CMC和PVM-MA在不同水粉比下與水混合,制備了20種義齒黏附劑,檢測不同混合比例對黏附劑粘接強度和黏度的影響。結(jié)果顯示義齒黏附劑的黏度與粘接強度成正比,較高的CMC含量和較高的水粉比可獲得較高的粘接強度。因此粉末型義齒黏附劑的粘接強度和黏度可以通過水粉比和CMC/PVM-MA質(zhì)量比來控制。

此外,義齒基托的類型并不會影響義齒黏附劑的使用效果。李冬梅等[9]比較全樹脂基托與鑄造鈦基板全口義齒使用義齒黏附劑后的臨床使用效果,結(jié)果顯示義齒黏附劑均可提高全口義齒的固位,且二者之間差異無統(tǒng)計學意義。

3.2 提高咀嚼效率

義齒治療的主要目的是恢復咀嚼功能,但義齒佩戴者常出現(xiàn)咀嚼功能受損的問題,其主要原因可能與以下幾個因素有關。如缺乏牙周感受器而導致口腔本體感覺下降;義齒裝置引起咀嚼動力的改變以及牙槽嵴長期的生理性吸收進一步損害咀嚼功能等[10]。義齒黏附劑可以減少全口義齒在功能運動時的移位,改善義齒的固位和穩(wěn)定性進而提高咀嚼效率。義齒黏附劑的類型無論是乳膏還是粉末狀,均可以通過縮短咀嚼周期和改善咀嚼能力來提高咀嚼效率[3]。但不同類型的義齒黏附劑對咀嚼效率的影響不同,乳膏狀黏附劑性能更佳[11],這可能是由于乳膏中有一種長效聚合物,這種聚合物通過分子交聯(lián)改善義齒黏附劑內(nèi)聚力,增加了黏附力強度和抗脫位能力[12]。

針對義齒黏附劑對于咀嚼效率的影響,國外學者進行了大量研究。結(jié)果顯示定期使用義齒黏附劑顯著提高了全口義齒佩戴者的整體咀嚼性能、咬合力、固位力、穩(wěn)定性、舒適性和滿意度[13-14]。國內(nèi)有學者采用吸光度法對全口義齒使用義齒黏附劑前后咀嚼物的光密度值進行測試,結(jié)果顯示即使在支持組織條件差的情況下,義齒黏附劑仍然可以增加受試者的咀嚼效率[15]。

3.3 提高主觀評價

隨著年齡的增長,口腔黏膜逐漸變薄、彈性減少,黏膜易出現(xiàn)刺激性。義齒黏附劑可以使基托和黏膜之間更加密合,提高患者的舒適度,增強患者自信,改善主觀評價[2]。如Pradíes等[16]評估是否使用義齒黏附劑時患者對于全口義齒滿意度的差別,結(jié)果顯示使用義齒黏附劑時,義齒固位性能得到改善,患者更加舒適,并且自覺義齒黏附劑易于清除。陳斌等[17]通過調(diào)查問卷統(tǒng)計受試者對初戴全口義齒時應用義齒黏附劑的滿意度,結(jié)果表明,使用義齒黏附劑時全口義齒的固位效果更佳,并且能提高受試者對初戴義齒的適應性及接受情況。Shamsolketabi等[7]研究發(fā)現(xiàn)對于牙支持組織條件差的患者使用義齒黏附劑時,患者自我感知固位性、咀嚼效率、說話效率、功能均有所改善。

除此之外,義齒黏附劑可以通過減少義齒下聚集的食物顆粒的數(shù)量,進而減少黏膜刺激性,提高患者主觀評價。如Torres-Sánchez等[18]進行咀嚼試驗,結(jié)果表明義齒黏附劑具有較好的固位性、穩(wěn)定性以及減少食物顆粒在義齒與黏膜之間的積聚,從而顯著提高了患者的滿意度。此外,有研究發(fā)現(xiàn)佩戴義齒的患者在咀嚼硬質(zhì)食物時,黏附劑可以改善其咀嚼和吞咽能力,提高患者的滿意度,而在軟質(zhì)食物面前改善作用不明顯[19]。但義齒黏附劑未能減輕牙槽嵴吸收患者佩戴義齒時產(chǎn)生的疼痛,原因主要是當牙槽嵴吸收時,軟組織薄弱,佩戴義齒易產(chǎn)生壓力性疼痛[10]。由于評價大多以問卷形式調(diào)查,過于主觀,而且患者對全口義齒的滿意度也與義齒質(zhì)量、義齒承托組織的情況有關,因此義齒黏附劑并不總是起到提高滿意度的作用。

4 現(xiàn)存問題與研究進展

4.1 抗菌作用

全口義齒作為外來因素打破了口腔環(huán)境內(nèi)原有的微生態(tài)平衡,加之老年人口腔衛(wèi)生維護欠佳,這為口腔內(nèi)的真菌提供了有利的生存條件和依附環(huán)境,因此,佩戴全口義齒后易引發(fā)義齒性口炎。易附著于義齒基托表面的白念珠菌是義齒性口炎的主要致病因素,研究發(fā)現(xiàn)義齒基托表面的白念珠菌數(shù)量與義齒性口炎的嚴重程度關系密切[20]。因而,義齒性口炎的預防和治療也成為全口義齒修復急需解決的一大臨床問題。義齒黏附劑雖然可提高義齒固位力,但隨著義齒黏附劑粘接強度增大,黏附劑從口腔中取出也變得比較困難,導致患者口腔清潔度差,微生物聚集,因此長期使用義齒黏附劑也可能會影響口腔菌群的穩(wěn)定[21]。近年來,有學者嘗試研發(fā)新型抗菌義齒黏附劑或在義齒黏附劑中加入一些抗菌成分,以達到對口腔黏膜疾病防治的目的。如Namangkalakul等[22]以高黏度殼聚糖作為義齒黏附劑進行研究,結(jié)果表明高黏度殼聚糖對口腔中常見的多種念珠菌具有有效的抗真菌作用,并能抑制白念珠菌與義齒基托丙烯酸樹脂的黏附,降低義齒性口炎的發(fā)生。硝酸咪康唑為治療淺表黏膜念珠菌病的一線廣譜三唑類抗真菌藥物之一,有學者嘗試將其加入到黏附劑當中,如Cartagena等[23]在義齒黏附劑中加入硝酸咪康唑微粒子,結(jié)果表明含有2%硝酸咪康唑粒子的義齒黏附劑可產(chǎn)生有效的抗真菌活性并且擁有良好的黏附力。國內(nèi)研究學者發(fā)現(xiàn),在殼聚糖中添加中草藥成分如七葉一枝花、黃芪、黃柏等,也可發(fā)揮良好的抑制白念珠菌的作用,進而降低義齒性口炎發(fā)生的概率[24]。Hatano等[25]在義齒黏附劑中加入表面預處理玻璃離子(surface pre-reacted glass-ionomer,S-PRG),結(jié)果顯示含S-PRG的黏附劑對多種念珠菌如白念珠菌、光滑念珠菌、變形鏈球菌均顯示出良好的酸緩沖能力、離子釋放能力、抗菌性能,且粒徑越小、含量越高,抗菌性能越好。

佩戴義齒的患者常自覺有口腔異味,主要原因是口內(nèi)微生物如變形鏈球菌和核梭桿菌可產(chǎn)生可揮發(fā)性的硫化物(VSCs),研究發(fā)現(xiàn)使用義齒黏附劑可以減少口臭的發(fā)生。這可能是由于義齒黏附劑中含乳過氧化物酶、溶菌酶和乳鐵蛋白(LP3酶-蛋白質(zhì)系統(tǒng)),LP3酶-蛋白系統(tǒng)對口臭菌群有抑制作用[26-27]。Polyzois等[5]研究3種義齒黏附劑對4種口臭相關菌群(口腔鏈球菌、中間普氏菌、變形鏈球菌和具核梭桿菌)的影響,結(jié)果顯示所有測試的黏附劑均表現(xiàn)出抗菌效果,能預防口腔惡臭。Myatt等[28]對應用黏附劑的義齒佩戴者行第二人稱感官口腔氣味評估和 VSCs檢測,研究表明市售以及試驗義齒黏附劑均能夠改善義齒佩戴者的口氣質(zhì)量,減輕受試者口臭的情況。

4.2 口干患者的應用

口腔黏膜干燥在老年人群中很常見[29]?？诟苫颊吲宕魅诹x齒易出現(xiàn)固位不良,咀嚼、吞咽困難等問題。單獨使用義齒黏附劑時,由于唾液的缺乏,水化過程減弱,義齒黏附劑的固位力逐漸降低,且舒適度較差[30]。有學者提出可將口腔保濕劑(百奧素凝膠)與義齒黏附劑聯(lián)合使用從而減輕患者佩戴全口義齒的不良反應[31]。百奧素凝膠,因含有牛初乳乳清生長因子等活性成分,可減少口腔黏膜水分流失,進而緩解由于黏附劑直接黏附在干燥脆弱牙槽嵴黏膜上所導致的黏膜粗澀不適感以及燒灼感。結(jié)果表明,口腔保濕劑和義齒黏附劑聯(lián)合使用可以在保持全口義齒固位、穩(wěn)定的基礎上,改善義齒舒適程度,獲得良好的臨床修復效果。Ohno等[32]針對口干人群研發(fā)了一款新型義齒黏附劑。其主要成分為聚丙烯酸鈉、聚丙烯酸酯和海藻酸鈉,同時添加透明質(zhì)酸鈉作為保濕劑,結(jié)果表明該種新型義齒黏附劑在干燥條件下有足夠的固位力,并且易被去除,適用于口干患者。

4.3 義齒黏附劑的pH值

高質(zhì)量義齒黏附劑的pH值應當為中性或微堿性,以免導致牙齒釉質(zhì)脫礦或影響口腔正常菌群的生長。早期研究顯示部分水溶性義齒黏附劑的pH值低于羥基磷灰石溶解的pH值,易導致牙釉質(zhì)酸蝕、脫礦,從而導致齲壞。然而使羥基磷灰石溶解的pH值并不是一個恒定值,其pH值受口腔鈣磷濃度的影響,對于鈣磷濃度較低者,臨界pH值為6.5;對于鈣磷濃度較高者,臨界pH值為5.5[7]。陳鳳英等[33]對市面上常見以聚合物鹽為活性成分的義齒黏附劑進行研究,結(jié)果顯示部分義齒黏附劑在特定濃度和時間點的pH值低于羥基磷灰石溶解的臨界pH值,可能不適用于含天然牙的義齒佩戴者。

4.4 細胞毒性

目前,市場上所售義齒黏附劑主要為乳膏、粉末狀劑型,其中乳膏狀義齒黏附劑起粘接作用的主要成分為各種纖維素衍生物,例如甲基纖維素、羥甲基纖維素、羧甲基纖維素等,其粘接能力強,因此與口腔黏膜接觸時間長,可能會對黏膜產(chǎn)生不良反應[34]。不同成分的義齒黏附劑對細胞毒性的影響不同,如López-Garcia等[35]比較了市場上常見的幾種乳膏狀義齒黏附劑對人口腔成纖維細胞的細胞毒性。研究結(jié)果顯示含鋅離子成分的義齒黏附劑細胞毒性強于其他幾種黏附劑材料,這可能是由于鋅離子與細胞活力下降、活性氧產(chǎn)生、細胞形態(tài)異常以及誘導細胞凋亡和死亡有關。此外,義齒黏附劑中的防腐成分,例如二唑基脲為一種甲醛釋放劑,此防腐成分可能會導致細胞凋亡,從而引起細胞生存率降低和細胞凋亡率升高[36]。因此,在臨床使用時應當避免長時間使用義齒黏附劑以及注意用量問題,盡可能避免使用含鋅、甲醛等易引起細胞毒性成分的義齒黏附劑。除研究義齒黏附劑對于牙齦成纖維細胞毒性之外,Perin Leite等[37]研究不同類型黏附劑對口腔角質(zhì)形成細胞(NOK-SI)細胞因子釋放的影響,結(jié)果表明義齒黏附劑的類型和暴露時間都不會影響細胞因子的釋放。

由于衰老的細胞可能影響代謝活動以及與年齡相關疾病的功能變化[38]。Soares等[39]研究了義齒黏附劑對于不同年齡段牙齦成纖維細胞的細胞毒性,結(jié)果表明無論年齡如何,義齒黏附劑均無細胞毒性,但由于年齡的影響,年長組細胞因子和生長因子的釋放較低。

4.5 義齒黏附劑的清除

當義齒黏附劑就位于義齒上,由于吸收唾液黏附劑變得具有黏性,產(chǎn)生粘接力?；颊卟鹦读x齒進行清潔時,義齒表面可能會存在難以清潔的存留物,殘留物的存在有利于義齒微生物的集聚[40]。而口腔材料的成分、性質(zhì),義齒表面粗糙程度均會影響到義齒微生物的附著和生物膜的形成[41]。因此如何更有效地清除義齒黏附劑,減少微生物對口腔菌群的影響成為一個研究熱點。目前臨床上主要采用機械、化學方法進行清潔。近年來研究發(fā)現(xiàn)不同清潔方式對義齒黏附劑存留物的清潔效果不同,Costa等[42]對不同類型的義齒黏附劑進行實驗,將各試件分別應用機械、化學、機械化學方法聯(lián)合清潔黏附劑,通過試件上菌落形成單位計數(shù)以及熒光顯示生物膜的形成情況,結(jié)果表明,機械化學聯(lián)合應用優(yōu)于單獨應用化學方法清除黏附劑。因此在臨床使用當中,機械清洗義齒黏附劑是必不可少的。除此之外,Harada-Hada等[21]研究發(fā)現(xiàn)纖維素酶加速了CMC的液化,有利于乳膏類黏附劑的去除,其速度快于水和義齒清潔劑。但纖維素酶只針對含有CMC的乳膏類黏附劑,而對與其他類型黏附劑作用不明顯。

4.6 義齒黏附劑的使用情況

義齒黏附劑在不同國家的使用率存在差異,從土耳其的8%到澳大利亞的32.9%不等[43],我國的使用率則較低。原因可能是我國目前作為日常使用的黏附劑主要是進口的,價格較貴,并且其作為一種非處方類口腔制劑,存在宣傳力度不夠的現(xiàn)狀。目前我國即將邁入老齡化社會,全口義齒患者的人數(shù)增多,義齒固位成為了一大問題,而使用義齒黏附劑提高固位力則是一個很好的解決辦法。近年來,國內(nèi)學者也做了大量關于義齒黏附劑的研究,如部分學者對義齒黏附劑的臨床使用效果進行研究,對其臨床使用進行指導[44-45]。還有學者將中藥成分(如七葉一枝花、黃柏、黃芪等)與殼聚糖載體相結(jié)合制備新型義齒黏附劑,進行抑菌試驗和粘接強度的測試,結(jié)果顯示新型義齒黏附劑具有良好的機械性能和抑菌性[24,46]。除此之外,王帆等[47]制備的新型聚合物水凝膠義齒黏附劑,對黏膜與基托均有良好的粘接性。羅娟等[48]以不同比例配方的改性納米金剛石作為功能填料,加入到高分子樹脂類義齒黏附劑中,結(jié)果顯示添加適當比例的納米金剛石,可以增加義齒黏附劑的固位。

5 展 望

綜上所述,義齒黏附劑雖然在其固位性、穩(wěn)定性、抗菌性、生物安全性都做了極大的優(yōu)化,但義齒黏附劑并不是通用的,同一種黏附劑不能適用于每一位患者。在實際口腔中,由于牙槽嵴形態(tài)以及黏膜彈性和厚度不同,均影響義齒黏附劑的各種性能,為了更好地適應發(fā)展需求,義齒黏附劑仍然存在許多挑戰(zhàn)。在未來,我們需要開發(fā)新方法,尋找新材料、優(yōu)化技術,以此來提高義齒黏附劑的性能。