《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》解讀

郎曉猛,要翠翠,楊倩,康欣,劉建平

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)是一種慢性非特異性腸道炎性疾病,病因未明,反復(fù)發(fā)作,目前尚無徹底治愈的方法。有研究顯示,近30年來中國(guó)UC發(fā)病率快速上升,目前仍未達(dá)到最高峰,預(yù)計(jì)在接下來的25年里將持續(xù)增加[1]。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)在2010年、2017年分別制(修)訂了《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》(以下分別簡(jiǎn)稱2010年《共識(shí)》、2017年《共識(shí)》),為該病的診斷與治療提供了有效的指導(dǎo)。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步、科學(xué)研究的不斷涌現(xiàn),可用于規(guī)范臨床診療行為的證據(jù)日益增多,鑒于此,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)基于國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局等三部委的重大疑難疾病(潰瘍性結(jié)腸炎)中西醫(yī)臨床協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目成果及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)組建了專家組,共同制定了《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[2],并于2022年12月8日網(wǎng)絡(luò)首發(fā),2023年1月正式發(fā)布。2023年《共識(shí)》在UC的定義、中西醫(yī)結(jié)合治療的定位、診斷、治療、疾病管理等方面均有所更新,本文在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上,結(jié)合多年臨床實(shí)踐,對(duì)2023年《共識(shí)》的主要更新、重點(diǎn)內(nèi)容、主要亮點(diǎn)等進(jìn)行詳細(xì)解讀,以期能促進(jìn)2023年《共識(shí)》的臨床推廣應(yīng)用。

1 2023年《共識(shí)》的制定方法

2023年《共識(shí)》是由組建的專家組與工作組通過問卷調(diào)查向臨床醫(yī)師征集中西醫(yī)結(jié)合治療UC的臨床問題,然后查閱相關(guān)文獻(xiàn),獲得相應(yīng)證據(jù),最后兼顧循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家臨床經(jīng)驗(yàn)制定完成的。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)根據(jù)Grade評(píng)價(jià)系統(tǒng)[3]進(jìn)行分級(jí),Grade評(píng)價(jià)系統(tǒng)根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型、有無偏倚風(fēng)險(xiǎn)、是否精確、是否一致及間接性等條件將證據(jù)等級(jí)分為高、中、低、極低等4級(jí),標(biāo)準(zhǔn)清晰,結(jié)果明確,適用于制作指南及專家共識(shí);專家臨床經(jīng)驗(yàn)通過專家表決確定推薦強(qiáng)度,參與的專家均為各領(lǐng)域內(nèi)的知名專家,擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研經(jīng)歷,保證了推薦意見的權(quán)威性。綜上所述,2023年《共識(shí)》的制定符合當(dāng)前中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),能夠很好地為臨床醫(yī)師的診療提供指導(dǎo)。

2 新增了UC的中醫(yī)命名

2017年《共識(shí)》未提及UC的中醫(yī)命名,2023年《共識(shí)》新增了此項(xiàng),并根據(jù)UC不同的臨床表現(xiàn),將UC的不同分期歸屬于不同的中醫(yī)病名,將慢性持續(xù)性UC歸為“久痢”的范疇;將活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)的UC歸為“休息痢”的范疇;將緩解期僅表現(xiàn)為大便溏薄、次數(shù)增多時(shí),歸為“泄瀉”的范疇。久痢、休息痢、泄瀉等中醫(yī)病名多根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)來命名,UC則是根據(jù)疾病的病位、鏡下表現(xiàn)來命名,2023年《共識(shí)》將中西醫(yī)病名對(duì)應(yīng)起來,為臨床醫(yī)師更準(zhǔn)確地辨病辨證提供了有效依據(jù)。

3 簡(jiǎn)化突出了“中西醫(yī)結(jié)合治療UC的臨床定位”及治療方法

2023年《共識(shí)》簡(jiǎn)化突出了“中西醫(yī)結(jié)合治療UC的臨床定位”:建議活動(dòng)期輕度UC,可單獨(dú)使用中醫(yī)或西醫(yī)治療,或二者結(jié)合;中度UC,采用中西醫(yī)結(jié)合治療,遵循中西并重的原則;重度UC,采用中西醫(yī)結(jié)合療法,遵循西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的原則;緩解期在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥療法以維持UC的長(zhǎng)期緩解,降低復(fù)發(fā)率。中醫(yī)學(xué)是我國(guó)發(fā)展了幾千年的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),西醫(yī)學(xué)是在西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與生物科學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上建立起來的近現(xiàn)代醫(yī)學(xué),從“廢中存西”到“中西并重”,中西醫(yī)結(jié)合走過了一段艱難的路程,二者各有所長(zhǎng),中醫(yī)與西醫(yī)應(yīng)攜手并進(jìn),更好地為患者服務(wù),2023年《共識(shí)》中的臨床定位明確地為臨床工作者指明了中西醫(yī)結(jié)合治療UC的大方向。

2017年《共識(shí)》將中醫(yī)療法、西醫(yī)療法分開闡述,而2023年《共識(shí)》針對(duì)每一個(gè)證型、針對(duì)不同的疾病階段分別列出了相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合療法,強(qiáng)調(diào)了中西醫(yī)結(jié)合治療,重點(diǎn)突出。中醫(yī)療法與西醫(yī)療法均有其特點(diǎn)[4],臨床上取其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),可提高臨床療效,減少不良反應(yīng),提高安全性,但如何更好地中西醫(yī)結(jié)合,發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì),一直是個(gè)難點(diǎn),2023年《共識(shí)》給予了明確的指導(dǎo),有利于醫(yī)師的臨床應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上,2023年《共識(shí)》新增了UC病證結(jié)合診斷流程圖,使診斷流程更加簡(jiǎn)潔易懂,有利于臨床醫(yī)師的理解記憶。

4 調(diào)整中醫(yī)辨證分型與方藥

4.1 新增了“濁毒內(nèi)蘊(yùn)證”及其方藥 2023年《共識(shí)》中的中醫(yī)辨證分型在2017年《共識(shí)》的基礎(chǔ)上新增了濁毒內(nèi)蘊(yùn)證,進(jìn)一步完善了UC證型,有利于中醫(yī)針對(duì)性治療UC。李佃貴[5]首創(chuàng)濁毒理論,認(rèn)為UC多由于脾胃虛弱,加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)等,導(dǎo)致脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)生,阻滯氣機(jī),氣郁日久化熱、化毒,濁毒互結(jié)于腸道而致腹痛、泄瀉、痢下赤白黏液。隨著社會(huì)工業(yè)化發(fā)展及人們生活方式的改變,濁毒致病日益增多,有研究對(duì)京津冀地區(qū)5家三甲醫(yī)院第一診斷為UC的286例住院患者的中醫(yī)證型進(jìn)行分析,例數(shù)最多的為濁毒內(nèi)蘊(yùn)證[6]。

對(duì)于濁毒內(nèi)蘊(yùn)證,推薦單獨(dú)服用化濁解毒方(中,弱推薦),若效果不佳,推薦翁連解毒湯聯(lián)合氨基水楊酸制劑口服(中,強(qiáng)推薦)。

化濁解毒方由佩蘭、藿香、茵陳等16味藥物組成,有化濁利濕、解毒止痢之功。研究發(fā)現(xiàn),化濁解毒方能夠明顯緩解輕中度UC患者的不適癥狀,改善腸道黏膜病變,提高生活質(zhì)量,且療效優(yōu)于美沙拉嗪腸溶片[7]。翁連解毒湯由白頭翁、黃連、秦皮等18味中藥組成,功擅化濁解毒、涼血燥濕止痢。研究發(fā)現(xiàn),翁連解毒湯聯(lián)合美沙拉嗪治療活動(dòng)期UC,可明顯緩解患者的臨床癥狀,改善腸鏡下表現(xiàn)及病理組織情況,且安全性好,復(fù)發(fā)率低,優(yōu)于單獨(dú)使用美沙拉嗪腸溶片[8]。以上說明化濁解毒方、翁連解毒湯聯(lián)合氨基水楊酸制劑口服等方法治療UC確有療效,臨床中醫(yī)師在準(zhǔn)確辨病辨證的前提下可應(yīng)用于臨床。

4.2 調(diào)整了濕熱蘊(yùn)腸型UC處方用藥 濕熱蘊(yùn)腸型UC首選方改為了烏梅敗醬方(中,弱推薦)。中醫(yī)多認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),脾虛為本,濕熱為標(biāo)。烏梅敗醬方為路志正國(guó)醫(yī)大師治療UC的臨床驗(yàn)方,由烏梅、敗醬草、葛根等12味中藥組成,有清熱化濕、調(diào)氣行血、健脾益肝之功。研究發(fā)現(xiàn),烏梅敗醬方能明顯緩解輕中度UC的臨床癥狀,降低糞鈣衛(wèi)蛋白水平,改善腸鏡及病理組織學(xué)指標(biāo)[9]。本方與芍藥湯均治療濕熱蘊(yùn)腸型UC,但芍藥湯主治濕熱蘊(yùn)腸型UC之重癥;而本方清熱燥濕之功遜于芍藥湯,重在治療濕熱蘊(yùn)腸型UC之輕癥,且本方中四君子湯健脾益氣,標(biāo)本同治。故臨床辨證的準(zhǔn)確性至關(guān)重要,有是證用是藥,濕熱蘊(yùn)腸型UC初期,濕熱之邪不甚,可選用烏梅敗醬方。

5 推薦了新的治療方法

2023年《共識(shí)》中推薦了結(jié)腸內(nèi)鏡腸道置管術(shù)(專家共識(shí),弱推薦)、糞菌移植療法(高,弱推薦)、骶神經(jīng)刺激療法(低,弱推薦)、選擇性白細(xì)胞吸附療法(高,弱推薦)等新型治療方法,為臨床醫(yī)師治療UC提供更多的選擇。

結(jié)腸內(nèi)鏡腸道置管術(shù)(transendoscopic enteral tubing,TET)是經(jīng)結(jié)腸將導(dǎo)管開口固定于回盲部,藥液經(jīng)導(dǎo)管可直達(dá)結(jié)腸深部,相較于傳統(tǒng)灌腸方法延長(zhǎng)了腸道保留時(shí)間,提高局部藥物濃度,更加安全、有效[10]。

糞菌移植療法(fecal microbiota transplantation,FMT)通過將健康人糞便中的菌群移植到UC患者的腸道內(nèi),幫助患者重塑腸道菌群,從而治療UC。正常的腸道菌群參與了人體的消化、吸收、代謝、免疫等多個(gè)生理過程,合成短鏈脂肪酸、吲哚、膽汁酸等重要的代謝產(chǎn)物,參與腸黏膜屏障的構(gòu)建,阻止病原微生物入侵,維持腸道微生態(tài)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[11]。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明[12-13],FMT治療UC有效,有助于重建患者腸道菌群,調(diào)節(jié)腸道代謝,修復(fù)腸道屏障,減輕黏膜免疫炎性反應(yīng),促進(jìn)黏膜愈合。國(guó)內(nèi)外大多經(jīng)消化道注入糞菌混懸液,或口服糞菌膠囊,目前尚無不同途徑實(shí)施FMT治療UC的全面比較,但有薈萃分析報(bào)道顯示,FMT治療艱難梭菌感染,結(jié)腸途徑的療效優(yōu)于肛內(nèi)灌腸和鼻胃管途徑,鼻胃管途徑優(yōu)于口服糞菌膠囊[14]。洗滌菌群移植(washed microbiota transplantation,WMT)可降低不良反應(yīng)發(fā)生率[15],故2023年《共識(shí)》推薦經(jīng)結(jié)腸途徑TET實(shí)施WMT治療UC。

骶神經(jīng)刺激療法在臨床中應(yīng)用廣泛,但目前應(yīng)用較多的為大便失禁、尿失禁、排尿障礙等疾病,其治療UC的相關(guān)研究較少,有待于進(jìn)一步的探索研究。

選擇性白細(xì)胞吸附療法(granulocyte and monocyte absorption apheresis,GMA)可選擇性地吸附循環(huán)中的粒細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞,從而減少腸黏膜的白細(xì)胞浸潤(rùn),減輕腸道炎性反應(yīng)。多項(xiàng)研究表明[16-17],GMA治療UC確有療效,可減輕黏膜炎性反應(yīng),促進(jìn)黏膜愈合,安全性高,但其費(fèi)用較高,臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者病情、預(yù)后等進(jìn)行綜合評(píng)估后方可制定本治療方案。

6 新增了疾病管理

2023年《共識(shí)》中新增了UC的疾病管理,包括飲食管理、情志管理、生活方式管理及合并癥管理等。

6.1 飲食管理 飲食與健康息息相關(guān),不同的飲食對(duì)UC的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響不同。低脂、高纖維飲食可減少UC患者的炎性標(biāo)志物和生態(tài)失調(diào),提高生活質(zhì)量;而進(jìn)食肉類尤其紅肉會(huì)增加UC的患病風(fēng)險(xiǎn),這可能與UC患者的營(yíng)養(yǎng)攝入不足、胃腸道消化吸收不良和藥物治療等有關(guān)[18]。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦UC病患者應(yīng)吃不同的飲食,以滿足能量和營(yíng)養(yǎng)需求,飲食應(yīng)以當(dāng)?shù)氐慕】碉嬍持改蠟榛A(chǔ),包括各種水果和蔬菜、谷物、堅(jiān)果和種子、富含蛋白質(zhì)的食物,適量/減少高脂肪,特別是動(dòng)物脂肪、高糖和加工肉類的攝入[19]。與2023年《共識(shí)》中的高熱量、高蛋白、高維生素、少油少渣飲食相一致。UC患者腸道屏障被破壞,消化吸收功能下降,故急性活動(dòng)期應(yīng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,必要時(shí)禁食。病情好轉(zhuǎn)后也宜食用柔軟易消化食物,宜少量多餐,不宜辛辣,不宜飲酒,注意飲食衛(wèi)生,避免不潔食物,防止腸道感染。

中醫(yī)素有“藥食同源”“食療”之說,不同的食物性味、歸經(jīng)不同,故不同證型的UC患者飲食宜忌亦不同,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)辨證情況向患者詳細(xì)說明。

6.2 情志管理 2023年《共識(shí)》建議醫(yī)務(wù)人員多與患者溝通,消除其不良情緒,全面了解患者的性格特征,針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo),以減輕其心理壓力。UC的嚴(yán)重不適癥狀及反復(fù)發(fā)作,給患者帶來了巨大的生理、心理負(fù)擔(dān)。UC患者中常見焦慮、抑郁、恐懼,并與疾病的活動(dòng)度、并發(fā)癥高度相關(guān)[20-21]。抑郁癥亦可增加UC的患病率,抗抑郁治療對(duì)UC患者有保護(hù)作用,其可能是通過腦—腸軸相互作用的[22]?？梢娗橹九cUC是相互影響的,英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦認(rèn)知行為療法、催眠療法和正念冥想等心理療法作為改善癥狀控制和生活質(zhì)量的輔助治療[19]。國(guó)際炎性腸病研究組織建議相關(guān)患者與醫(yī)務(wù)人員合作,建立最適合解決患者心理健康問題的方法[23]。三者的目標(biāo)是一致的,都是幫助患者保持情緒穩(wěn)定,心情愉快,避免不良刺激和精神過度緊張,利于疾病的康復(fù)。

6.3 生活方式管理 2023年《共識(shí)》建議UC患者規(guī)律作息和服藥,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、鍛煉,注意保暖,避免著涼,保持環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生。UC患者需規(guī)律作息和服藥,而患者治療的依從性與家庭經(jīng)濟(jì)收入高低、UC知識(shí)了解與否、有無負(fù)性心理狀態(tài)、藥物治療伴隨的不良反應(yīng)等有關(guān),臨床醫(yī)師可從相關(guān)方面進(jìn)行干預(yù),提高患者依從性[24]。有研究顯示,中高架勢(shì)八段錦鍛煉可改善UC患者的焦慮、抑郁情緒,提高生活質(zhì)量[25]。國(guó)際炎性腸病研究組織亦建議將有規(guī)律的體育活動(dòng)納入U(xiǎn)C患者的日常生活過程中[23]。適當(dāng)?shù)腻憻挷粌H可以強(qiáng)身健體,還可以釋放壓力,愉悅身心,減少焦慮、抑郁的發(fā)生,有利于UC患者的病情緩解。

6.4 合并癥管理 UC常見的腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)損傷,口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮病等皮膚黏膜表現(xiàn),虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等眼部病變,脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等肝膽疾病,血栓栓塞性疾病等。UC患者出現(xiàn)腸外表現(xiàn)時(shí),應(yīng)積極治療,必要時(shí)與專科醫(yī)師共同商議治療策略。

7 小 結(jié)

相比于2017年《共識(shí)》,2023年《共識(shí)》刪除了西醫(yī)關(guān)于UC分類、診斷、治療、療效評(píng)定等的詳細(xì)描述,重點(diǎn)突出了中西醫(yī)結(jié)合治療UC的定位、治療方案、疾病管理等內(nèi)容,充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的思想,為中西醫(yī)結(jié)合治療UC提供了明確的參考依據(jù)。中醫(yī)證型的完善有利于臨床中醫(yī)師準(zhǔn)確的辨證和治療,做好疾病管理可促進(jìn)UC的恢復(fù)及預(yù)后。綜上,2023年《共識(shí)》對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合治療UC有重要的指導(dǎo)意義。