我國病毒性腹瀉防控的策略、現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

李金松

中國疾病預防控制中心病毒病預防控制所，北京 102206

腹瀉為全球性公共衛(wèi)生問題，是導致5 歲以下兒童死亡的第二大原因[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，全球每年約有17 億例兒童腹瀉，其中約52.5 萬因腹瀉死亡[2]。WHO 長期以來將感染性腹瀉的防控列為全球性戰(zhàn)略任務[3]，絕大多數(shù)感染性腹瀉均由病毒引起[4]。病毒性腹瀉（viral infec‐tion diarrhea，VID）是我國丙類法定傳染病——其他感染性腹瀉的一大類，患者起病急，常以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（水樣便或稀便）為主要臨床表現(xiàn)，部分伴有發(fā)熱和／或全身不適等，嚴重者可能因大量失水和電解質(zhì)紊亂而死亡[5]。

在引起VID 的病原體中，最常見的是輪狀病毒（rotavirus，RV）、諾如病毒（norovirus，NoV）、札如病毒（sapovirus，SaV）、星狀病毒（astrovirus，AsV）和腸道腺病毒（adenovirus，AdV），全球80%以上的VID 病 例 由RV 和NoV 引起[6]。5 歲 以下 兒 童 死 亡的首要原因是RV 感染，在2006 年RV 疫苗獲批上市并推廣接種前，約37%的腹瀉死亡兒童病例（全球）和14%～45%的腹瀉住院兒童病例（中東和北非地區(qū)）均是RV 感染所致[7-8]。盡管近年來RV 疫苗在全球廣泛使用，但2016 年估計全球RV 感染人數(shù)仍高達2.58 億，其中12.9 萬名5 歲以下兒童因RV 感染死亡[9]。NoV 感染是全球急性腸胃炎暴發(fā)的主要病因，估計每年NoV 感染導致的全球總損失為604 億美元[10]。NoV 每年在全球范圍內(nèi)約導致6.85 億例腹瀉病例，其中兒童約2 億，死亡人數(shù)約5 萬名，死亡病例主要發(fā)生在發(fā)展中國家[11]。在RV 疫苗廣泛使用的地區(qū)，RV 的疾病負擔顯著下降[12]，如美國住院兒童中RV 檢出率下降了67%[13]。與之相反，NoV 的疾病負擔顯得更加突出。

VID 在我國同樣屬于常見病和多發(fā)病。2015—2021 年我國哨點醫(yī)院監(jiān)測資料顯示，5 歲以下腹瀉住院兒童中有45%～60%為病毒感染所致，其中RV 和NoV 平均占88%（76%～99%），RV 平均占56%（45%～65%），NoV 平均占41%（35%～46%）。據(jù)上述監(jiān)測數(shù)據(jù)和既往調(diào)查資料，估算我國VID 經(jīng)濟損失每年不低于100 億元[14]。近年的監(jiān)測資料顯示，我國RV 在5 歲以下住院腹瀉兒童中的檢出率從47.8%（2003—2007 年平均水平）[15]下降到2021 年的24.9%，NoV 的檢出率變化不大。中國突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)（簡稱突發(fā)網(wǎng)）中NoV 引起的疫情占報告的腹瀉暴發(fā)疫情的比重不斷上升（近幾年超過90%），新的NoV 流行株的出現(xiàn)往往引起我國急性胃腸炎暴發(fā)事件明顯增加。NoV 的危害和影響已日益受到關注和重視[16]。

本文通過總結(jié)我國VID 防控的現(xiàn)狀，梳理了當前VID 防控的挑戰(zhàn)和機遇，為今后VID 的防控和科研提供思路。

1 我國病毒性腹瀉防控的策略和現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)階段防控策略 從原衛(wèi)生部于2007 年和2011 年分別發(fā)布的《關于加強諾如病毒感染性腹瀉防控工作的緊急通知》[17]和《關于加強腸道傳染病防控工作的通知》[18]及中國疾病預防控制中心印發(fā)的《全國病毒性腹瀉監(jiān)測方案（2021 年版）》等相關要求來看，我國VID 防控與WHO、聯(lián)合國兒童基金會提出的預防與控制肺炎和腹瀉全球行動計劃相關防控目標一致[3]，即整合政府、企業(yè)和專家等多方資源和力量，加強腸道門診建設和基層醫(yī)生培訓，在提升防控診治等“零級預防”能力的基礎上，總體上采用三級預防的策略和措施：通過開展愛國衛(wèi)生運動、健康教育、RV 疫苗接種、提倡母乳喂養(yǎng)、風險評估和預測預警等一系列行動落實一級預防措施；通過建立靈敏的監(jiān)測系統(tǒng)，開發(fā)快速有效的檢測試劑，實現(xiàn)病例的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早治療，以落實二級預防措施；通過對患兒補鋅、（口服）補液等措施及時糾正電解質(zhì)紊亂，采用微生物制劑調(diào)節(jié)腸道菌群，采用中醫(yī)等治療措施，減少重癥和死亡等，盡早介入暴發(fā)事件處置，減小暴發(fā)規(guī)模等，落實三級預防措施。

1.2 病毒性腹瀉防控現(xiàn)狀

1.2.1 建立了專門的監(jiān)測體系 隨著政府和社會對VID 防控需求的增加，近年來我國VID 監(jiān)測系統(tǒng)不斷完善：通過突發(fā)網(wǎng)對VID 暴發(fā)事件開展流行病學監(jiān)測[19]；通過中國疾病預防控制信息系統(tǒng)（簡稱大疫情網(wǎng)）開展VID 臨床病例監(jiān)測[20]；通過全國31個省級疾控中心實驗室監(jiān)測網(wǎng)絡和50 余家醫(yī)院的哨點監(jiān)測網(wǎng)絡，開展住院和門診VID 患者流行特征和病原特征監(jiān)測，增加了RV 疫苗接種信息和＞14歲人群監(jiān)測；通過中國諾如病毒暴發(fā)實驗室監(jiān)測網(wǎng)絡（CaliciNet China）和食（水）源性病毒性腹瀉暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡（二者共同組成了暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡）對不同傳播途徑暴發(fā)事件NoV 毒株開展監(jiān)測。2021 年起，我國對哨點監(jiān)測和暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡進行整合，且新增了RV 疫苗接種后突破感染和＞14 歲人群的VID 監(jiān)測內(nèi)容；同時將暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)絡的范圍擴大到了全國。

1.2.2 積累了豐富的技術手段 近年來，我國在病毒性腹瀉的診斷技術、檢測能力、疫苗研發(fā)、技術指南、臨床救治等方面取得一系列進步，為病毒性腹瀉的科學防控提供了有力的技術支撐。RV 和AdV膠體金等快速檢測試劑盒在臨床的應用越來越廣泛，對于臨床確診發(fā)揮了重要作用，也使得我國RV和AdV 腹瀉報告病例數(shù)呈上升趨勢[21]。NoV 培養(yǎng)成功后，可促進NoV 抗原-抗體類檢測試劑和疫苗研發(fā)，提高NoV 臨床確診率、報告率，使防控工作更加有針對性[22]。在新冠肺炎疫情防控中，監(jiān)測用的檢測技術發(fā)展和普及較快，各級疾控中心（尤其縣區(qū)級）分子檢測能力大幅度提高。疫苗研發(fā)能力和接種能力發(fā)展迅速，目前我國RV 和NoV 處于臨床試驗的候選疫苗較多，且已有兩款國產(chǎn)RV 疫苗獲得上市批號[23-24]?！秲和啝畈《疚改c炎免疫預防專家共識（2020 版）》等技術指南的發(fā)布也有效促進了我國RV 接種的規(guī)范化[25-26]。同時，臨床治療方案的優(yōu)化，有效降低了重癥率和死亡率[27]。

1.2.3 形成了較好的健康促進基礎 中華人民共和國成立以來，愛國衛(wèi)生運動的持續(xù)開展有效改善了城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生等，宣傳了健康理念，使得腸道傳染病防控取得了良好成效[28]。作為一大類重要的腸道傳染病，我國的VID 健康教育和健康促進分為多個層次：首先是政府部門借助官方媒體、專家講座或者其他形式開展的健康教育宣傳，以及醫(yī)院的“孕婦課堂”、接種部門的“媽媽課堂”、學校的“學生健康知識課堂”等對重點人群進行的VID 防控知識宣傳[29]；其次是多年來特別是新冠肺炎疫情發(fā)生以來，社區(qū)等基層政府或組織的傳染病防控能力得到顯著提升，社區(qū)在VID 等一系列傳染病的健康教育和健康促進中發(fā)揮了較大的作用[30]；再次是近年來自媒體在VID 健康教育或者科普方面的文章和視頻等明顯增加，大大提高了VID 防控知識的可及性，提升了群眾VID 的防控技能，以及對防控工作的參與度。

2 我國病毒性腹瀉防控面臨的挑戰(zhàn)和對策

近年來，隨著我國病毒性腹瀉監(jiān)測系統(tǒng)的覆蓋度和敏感性不斷提升，以及暴發(fā)疫情處置、診療等能力的不斷增強，我國VID 報告發(fā)病率和暴發(fā)事件數(shù)量呈現(xiàn)了上升趨勢，但規(guī)模性疫情數(shù)量呈下降趨勢。如，2010 年我國大疫情網(wǎng)VID 報告機構有373個，病毒性腹瀉報告發(fā)病率為49.4/10 萬；2018 年報告機構增加到129 177 個，報告發(fā)病率達157.0/10萬[21]。2015 年突發(fā)網(wǎng)NoV 腹瀉事件報告數(shù)為102起，涉及11 個省份；2020 年增加到578 起，涉及25個省份，但100 人以上的疫情數(shù)明顯減少。盡管如此，隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，為滿足人民日益增長的健康需求，VID 防控還面臨著較多的挑戰(zhàn)。

2.1 規(guī)范疾病名稱和病例報告 《中華人民共和國傳染病防治法》（簡稱《傳染病防治法》）中將VID按照法定傳染病列為其他感染性腹瀉。但RV 和NoV 等導致的臨床癥狀除了腹瀉外，還有其他癥狀需要關注，按照疾病名稱的規(guī)范應當為“病毒性胃腸炎”，而且當前全球發(fā)表的相關科技文獻也多是按照“病毒性胃腸炎”命名的。為提升監(jiān)測的準確性，應當在《傳染病防治法》中予以修訂。然而，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生條件發(fā)展不平衡，相當數(shù)量的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對致腹瀉病毒的檢測能力還有待提高，在實際工作中尚難以明確診斷“病毒性胃腸炎”。因此，要以2023 年中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《關于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》[31]為契機，加大貫徹落實力度，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療體系和縣域衛(wèi)生體系健康發(fā)展，加強規(guī)范化培訓和相關監(jiān)督執(zhí)法，提升VID 報告質(zhì)量。同時，在傳染病報告、監(jiān)測和分析時，仍需關注感染性胃腸炎或感染性腹瀉[32]。

2.2 完善和筑牢監(jiān)測體系 隨著國際交流的日益頻繁，我國VID 監(jiān)測體系面臨著許多挑戰(zhàn)。例如，有研究表明[33]，2016 年以來我國的GⅡ.P16-GⅡ.2型重組NoV 與美國、澳大利亞等國家的流行株聯(lián)系較為緊密：澳大利亞株傳入我國臺灣，美國株傳入我國香港；我國其他地區(qū)該型別多數(shù)由美國、澳大利亞等國家經(jīng)香港或深圳傳入。NoV 還極易污染食品，導致傳播[34]；人RV 等也可與動物RV 發(fā)生重配，甚至少數(shù)動物RV 跨宿主感染人[33]。但目前海關、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門與疾病預防控制部門的信息交互不暢；部分地區(qū)還不能較好地監(jiān)測病毒的變異，不能及時發(fā)現(xiàn)跨宿主感染、重組株、重配株和變異株等。因此，應通過構建多部門信息共享的VID智慧化監(jiān)測體系，來解決我國VID 監(jiān)測系統(tǒng)跨部門信息共享機制不健全、區(qū)域間發(fā)展不平衡和及時性差等方面的問題[35]。

2.3 開展高質(zhì)量的疾病負擔研究 高質(zhì)量的疾病監(jiān)測、病原監(jiān)測和疾病負擔研究是制定公共衛(wèi)生防控策略的循證基礎。我國既往關于VID 的疾病負擔研究樣本小，而且近5 年的研究數(shù)據(jù)缺乏[36-37]。在國產(chǎn)RV 疫苗更新?lián)Q代[23-24]或國外RV 疫苗進入我國市場前后，應當及時開展全面的橫斷面調(diào)查研究，對流行趨勢的變化和疫苗效果等進行跟蹤評估；隨著RV 和AdV 膠體金等試劑盒在臨床實驗室的廣泛使用，以及各類常見病毒分子檢測技術在各級疾病預防控制機構實驗室的普及和改進，個案及暴發(fā)事件的病原學診斷能力迅速提升，必然會對病例個案報告和暴發(fā)事件報告產(chǎn)生影響；流行優(yōu)勢毒株轉(zhuǎn)換更替，對VID 的流行特征特別是暴發(fā)事件有直接影響，及時發(fā)現(xiàn)，有助于預警和調(diào)整防控措施。上述因素的改變，會導致疾病負擔的變化或計算方式改變，因此應在上述因素發(fā)生明顯變化時，盡快組織開展高質(zhì)量的VID 疾病負擔研究。

2.4 加強特異性技術的研發(fā)及應用 目前，在我國VID 防控中，部分常見病原體還缺乏可廣泛使用的檢測試劑，也缺乏成本-效益高的疫苗。一方面，目前在大疫情網(wǎng)報告了病原的VID 病例中90%以上為RV 和AdV，NoV 和AsV 報告較少，主要是因為臨床缺乏適用的診斷試劑[21]，因此加大發(fā)展NoV和AsV 等臨床適用型診斷試劑的力度，有助于提高NoV 和AsV 引起的VID 報告率。NoV 污染是全球食源性疾病發(fā)生的第四大原因，發(fā)展食品中NoV 的檢測技術，有助于減少食源性污染及傳播。另一方面，積極開發(fā)成本-效益高的RV 疫苗，并將之納入國家免疫規(guī)劃，從而建立有效免疫屏障；尤其要加大對NoV 疫苗研究的支持力度，為降低NoV 疾病負擔提供有力武器。此外，開展VID 監(jiān)測、檢測和疫苗研發(fā)及評價等相關標準研究，促進相關技術發(fā)展。

2.5 優(yōu)化和落實防控措施 針對現(xiàn)階段防控工作中存在的不足，應進一步優(yōu)化VID 防控措施。建議將VID 從法律層面、病例診斷及報告等執(zhí)行層面規(guī)范為“病毒性胃腸炎”；在愛國衛(wèi)生運動框架下，推動VID 防控在部門間和地域間協(xié)同化、均衡化，完善健康促進工作體系，提升VID 健康知識的可及性，促使大眾為自身健康負責，提高參與度；利用先進監(jiān)測技術搭建時效性高、預測預警能力強的智慧化監(jiān)測體系；及時推廣應用VID 防控相關的新技術和新產(chǎn)品，解決防控難點和風險點，切實降低疾病負擔。

3 結(jié) 語

隨著科學技術的不斷進步，相關病原致病機制等科研工作的深入開展以及防控診治核心產(chǎn)品的不斷研發(fā)，使得針對VID 防控的特異性干預手段更加豐富；監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性和預測預警能力的逐步提升，基層醫(yī)療機構的能力建設和規(guī)范化培訓不斷加強，使得醫(yī)務人員診治和防控能力得到顯著增強；健康教育與健康促進的發(fā)展，民眾自我防護意識的提高以及對傳染病防控工作的主動參與，將有效促使VID 疾病負擔的下降。

志謝感謝中國疾病預防控制中心病毒病所段招軍研究員和中國疾病預防控制中心傳防處冉陸研究員、張靜研究員的指導

利益沖突聲明作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明李金松負責論文的構思、撰寫及修改