中國醫(yī)療體制改革難題及原因分析——從市場失靈和政府失靈角度

摘要:在現(xiàn)行的中國醫(yī)療體制改革之前，中國已經(jīng)經(jīng)歷了一次失敗，這次失敗的原因以及新醫(yī)改仍須解決的難題是本文研究的焦點，通過使用政治經(jīng)濟學(xué)方法和財政學(xué)觀點，從市場失靈和政府失靈角度我們可以窺探進中國醫(yī)療體制改革的真正現(xiàn)狀，了解醫(yī)改進程，分析現(xiàn)狀成因，從而考慮政府在政策選擇時所面臨的市場失靈和政府失靈兩難之間的權(quán)衡取舍和依靠或應(yīng)該依靠的制度安排的重要性，分析政府的角色和作為，討論政府和市場的關(guān)系，最終為新醫(yī)改積極穩(wěn)妥的推進提供建議。

早在醫(yī)改進程剛剛出現(xiàn)問題時，經(jīng)濟學(xué)界對此就開始進行了研究分析，多數(shù)經(jīng)濟學(xué)家立足于市場或者政府，亦或是雙方的角度來探索這個問題，得出了相應(yīng)結(jié)論。

在市場經(jīng)濟體制下，有些方面須政府出面調(diào)控，但政府作用失當(dāng)會造成失靈的風(fēng)險。市場失靈和政府失靈在醫(yī)療市場中同時存在著，要解決醫(yī)改的難題就必然要從市場和政府的關(guān)系著手，正確處理好市場與政府這兩個角色的關(guān)系，才有助于提高整個社會的福利水平。

一、醫(yī)療市場可能的市場失靈和政府作為

不可否認(rèn)，我國衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，各方面都有了很大的提高和改善，但是，躊躇前行的醫(yī)改卻始終沒有真正意義上的突破，看病難、看病貴的問題一直想解決卻難以解決。第一次醫(yī)改的時候還沒有特別突出看病貴的問題，只是醫(yī)改進行到后來經(jīng)濟改革深入，貧富差距拉大，政府無力也沒有考慮去解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”帶來的的問題，導(dǎo)致醫(yī)院的趨利行為日益凸顯，就又導(dǎo)致了新的“看病難”和“看病貴”。到底是什么阻礙了醫(yī)改前進的步伐呢？

從市場失靈的角度來看，我們可以如下分析：

首先，從外部性的角度來說，醫(yī)療改革具有很明顯的正的消費外部性。在市場中，正外部性往往導(dǎo)致提供不足。如果外部性的規(guī)模越大，社會與個人的成本或者效益的差距越大，這樣的情況導(dǎo)致的直接后果就是社會邊際收益與私人邊際收益、社會邊際成本與私人邊際成本的不一致，價格機制就會扭曲，無法傳遞正常的價格信號，從而導(dǎo)致市場失靈的發(fā)生。另外公共物品作為外部性的一個特例，指的是在消費上具有非競爭性和非排他性的物品。在醫(yī)改中，公共物品主要包括：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和重大疾病控制和預(yù)防。對于公共物品，市場機制無法對其供給和消費產(chǎn)生影響，是市場完全失靈的領(lǐng)域，其產(chǎn)權(quán)特征必然會導(dǎo)致外部性。也就是說，醫(yī)療服務(wù)的提供不是免費的，醫(yī)生也需要養(yǎng)家糊口，由于存在著正外部性，為了生存，醫(yī)院必然會減少基本醫(yī)療服務(wù)的提供，自然的結(jié)果就是供給減少，市場萎縮，消費者需求不能滿足。

其次，醫(yī)療市場存在著信息不對稱的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)不同于普通商品，醫(yī)生和患者之間具有信息的不平衡情況。醫(yī)生這一行業(yè)是具有高度專業(yè)性的行業(yè)，患者治病，只能聽從醫(yī)生的專業(yè)判斷。于是，自然而然的就形成了壟斷。按照“仁慈”假設(shè)，醫(yī)生會站在病人的角度考慮，為其選擇最經(jīng)濟有效的治療方式，但是在市場經(jīng)濟條件下，經(jīng)濟人都是自利的，你無法禁止別人實現(xiàn)自身利益的最大化，可想而知醫(yī)生通過多開處方，提高價格來增加自己的收入，這些無疑會導(dǎo)致患者醫(yī)療費用急劇上升。因此，患者自身知識的不足以及醫(yī)生專業(yè)知識導(dǎo)致的壟斷使得患者最終選擇了最貴最多的醫(yī)療服務(wù)，這種條件下市場調(diào)節(jié)的作用被降到最低，患者看病貴的問題只會愈加嚴(yán)重。

最后，從收入不平等的角度來看，隨著經(jīng)濟改革的不斷深入，一部分人富裕了，相對有一部分人也更窮了。具體在醫(yī)療市場中，一部分人比較富裕，即使給醫(yī)生所謂的紅包他也能夠看得起病，但是對另一部分人來說確實無能為力。這一部分人在看病貴的群體中占有很大的比例。它凸顯了疾病與貧困的雙向關(guān)系，即由于醫(yī)療費用高，疾病使得貧困人群的生活水平受影響而繼續(xù)降低；貧困人群享受不到醫(yī)療，患病幾率上升?？梢娺@是一個惡性循環(huán)，也是市場失靈的一種表現(xiàn)。

面對外部性、信息不對稱和收入不平等的市場失靈現(xiàn)象，政府選擇采取一系列的措施，用來糾正市場失靈。

第一，增加財政投入和補貼。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示新醫(yī)改后政府加大對醫(yī)療市場的投入和補貼：2009年-2011年全國財政投向醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的資金已經(jīng)達(dá)到了11342億元，遠(yuǎn)超出此前8500億元的預(yù)計。在投入方向上，給新農(nóng)合提標(biāo)、給城市居民醫(yī)保提標(biāo)共計花費2300億元，占中央財政整個醫(yī)療衛(wèi)生支出的50%以上；支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)軟硬件建設(shè)，支持實施基本藥物制度、取消藥品加成上三年投入將超過1100億元，占24%；在公共衛(wèi)生方面投入900億元，占比20%。并且醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個財政支出的比重已經(jīng)從2008年的4.57%提高到2011年的5.35%；占中央財政支出的比重則從2008年2.28%提高到了2011年的3.18%。

第二，實行價格管制的一系列相關(guān)政策。其中包括：政府定價、藥品差價率管制（順價加價15%）和禁止二次議價等。

二、現(xiàn)實中政府干預(yù)的效果

政府以糾正市場失靈為目標(biāo)，實施了一系列相關(guān)政策。在實際中，干預(yù)的效果如何呢？

對于政策一來說，首先其正面效果是可觀的，新醫(yī)改后，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入達(dá)22427億元，占財政支出5.7%，其中，中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入6555億元，醫(yī)保投入近3000億，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化體系建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)各1300億，基本藥物制度建設(shè)120億、公立醫(yī)院改革800億。數(shù)據(jù)顯示，財政投入和補貼是有目的有方向的，在一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題。但是仍然存在投入不足，使得醫(yī)院收入主要靠自己創(chuàng)收，主要表現(xiàn)在：賣貴藥，多賣藥，甚至收取醫(yī)藥公司的提成。過度檢查。檢查費用很高，本不應(yīng)該做的檢查全做，獲得收入。高端器材的使用。比如安裝心臟支架，本來可以安一個，醫(yī)生要安兩個甚至三個。這就是所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)。

對于政策二來說，價格管制在一定程度上降低了藥價，但是在這個過程中又出現(xiàn)了收取高額回扣和權(quán)力尋租。在順價加價15%的政策下，醫(yī)生收受藥品回扣不會影響醫(yī)院的加價收益，醫(yī)生在回扣刺激下多開藥、開貴藥讓公立醫(yī)院藥品銷售量價齊增，量價齊增讓醫(yī)院的加價收益也會猛增，因此醫(yī)院沒有積極性、也不可能管理醫(yī)生收受藥品回扣行為，反而將藥品回扣作為對醫(yī)生的激勵，默許甚而包庇縱容。例如，2010年湘雅醫(yī)院蘆筍片出廠價15.5元到零售價213元，中間利潤高達(dá)1300%，回扣達(dá)80元；再如2011年北京公立醫(yī)院克林霉素磷酸酯從出廠價0.6元到零售價12.65元，中間利潤2000%，回扣4.4元；另外，尋租現(xiàn)象也很嚴(yán)重，例如，鄭筱萸在1997年中至2006年年底擔(dān)任國家藥監(jiān)局局長等職務(wù)期間，審批八家藥廠的藥品和醫(yī)療器械過程中，直接或者透過妻子和兒子，受賄649萬多元人民幣。再如，2013年7月公安部通報，葛蘭素史克中國為達(dá)到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，向政府部門官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和基金會、醫(yī)院、醫(yī)生等行賄。

在加成率管制的政策下，尋租制造了一條龐大穩(wěn)固的分利體系，這個體系存在著多通路、多層次、盤根錯節(jié)的隱性利益鏈條，涉及到多個行政部門以及醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)節(jié)，帶來了嚴(yán)重后果。

由此可見，政府干預(yù)所帶來的實際效果有正面也有反面，其中所滋生的腐敗問題減弱了政策本身希望帶來的作用，因此政府干預(yù)帶來了政府失靈。

三、總結(jié)性評論

從中我們可以總結(jié)出，權(quán)衡取舍和制度安排在醫(yī)改中應(yīng)該占有重要地位。醫(yī)改中同時存在著市場失靈和政府失靈，在兩者之間政府應(yīng)該通過良好的權(quán)衡來決定實行的政策。這種權(quán)衡包括安全、利益和發(fā)展的權(quán)衡。到底政府要干預(yù)想達(dá)到的目標(biāo)是什么，制定什么政策可以達(dá)到這種目標(biāo)，如果政府干預(yù)會出現(xiàn)什么樣的情況，與現(xiàn)在相比哪個情況更容易應(yīng)對和解決，更有效實現(xiàn)總體的發(fā)展。權(quán)衡之后，政府就可以做出相對正確的抉擇，決定是否要進行政府干預(yù)。但是這種抉擇也存在著錯誤的可能性。這就需要我們有有效的制度安排來應(yīng)對一些突發(fā)情況。比如，行政審批所存在的尋租現(xiàn)象，我們就可以通過適當(dāng)?shù)姆謾?quán)或者建立良好完整的監(jiān)督體制和懲罰機制限制這種行為的發(fā)生。要清楚，如果進行政府干預(yù)，必然存在著政府失靈的可能，提前的制度安排等價于為政府的行為上了保險，雖然不一定用得上，但是可以在真正出現(xiàn)問題的時候起到關(guān)鍵作用，哪怕只是拖延了問題嚴(yán)重的時間，也可以為政府決策提供應(yīng)對的機會。所以，事前的制度安排有其必要性。

綜上所述，可以得到政府與市場的關(guān)系：

第一，政府作為市場的補充，在現(xiàn)代社會中必不可少。雖然市場經(jīng)濟有其有效性，但是市場并不是總能帶來最優(yōu)的資源配置，存在著外部性等情況下市場會失靈。醫(yī)改中就存在著外部性、信息不對稱及收入不平等等市場失靈情況。這種情況下，政府要根據(jù)市場情況作出合理的選擇是否進行干預(yù)以及如何干預(yù)。由于存在著政府這一角色，在市場失靈的條件下，醫(yī)療市場的行為扭曲才不會徹底不受控制。

第二，政府可以選擇有所作為，但不是必須的。在醫(yī)療服務(wù)市場中，政府選擇了通過增加財政投入和補貼以及價格管制來調(diào)節(jié)市場，在一定程度上帶來了好的效果，緩解了市場失靈帶來的負(fù)面效應(yīng)，提高了患者的福利水平，遏制了醫(yī)院的趨利行為。雖然，這只是政府的一個選擇，政府并不是必須這樣做，但是在當(dāng)時的條件下，政府如果不采取措施會使問題更加嚴(yán)重，所以這里涉及到了權(quán)衡取舍的問題，政府面臨著雙向選擇，同時也面臨著政府失靈的風(fēng)險，事實證明，確實如此。

第三，政府對市場的糾正也可能帶來新的扭曲，好的愿望不一定帶來好的結(jié)果。政府通過實施相關(guān)政策來調(diào)節(jié)市場行為，目的是糾正市場，使醫(yī)療服務(wù)市場重新回到正常運行的狀態(tài)。但是在這個過程中由于投入不足，監(jiān)管不力等問題，出現(xiàn)了以藥養(yǎng)醫(yī)以及尋租的次生效應(yīng)，既干擾了政策的實施，不利于市場的健康發(fā)展，同時又引發(fā)了其他的問題，如貪污腐敗現(xiàn)象。

中國醫(yī)改的道路還很漫長，問題依舊還是存在著，要從根本上解決問題，市場和政府的關(guān)系還需要協(xié)調(diào)。所以在醫(yī)改中，政府要清楚自己的定位，明確自己的責(zé)任，正確發(fā)揮市場的作用，實現(xiàn)良好的資源配置，與市場相輔相成，互相調(diào)節(jié)，又互相影響制約，同時完善推動醫(yī)改所需的監(jiān)督與懲罰機制，才能使醫(yī)改更加有效的進行，為民眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最終發(fā)展，從而提高整個社會的福利水平。