中醫(yī)外治法治療非特異性腰痛的研究進(jìn)展*

董鎮(zhèn)榮 王思宏 劉成禹

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117）

非特異性腰痛（NLBP）是指除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因所導(dǎo)致的肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中間區(qū)域內(nèi)的疼痛和不適，伴或不伴有下肢放射痛的疾?。?］。據(jù)研究表明［2］，腰痛的患病率為38.9%，其中NLBP 約為90%。由于該病反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，近些年來更是呈現(xiàn)低齡化和重度化，給患者的生活、工作和學(xué)習(xí)帶來了巨大的困擾［3］，所以NLBP 的防治變得尤為重要。目前，西醫(yī)針對NLBP 的治療手段以鎮(zhèn)痛、緩解肌痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、康復(fù)理療以及介入治療為主，雖然可以緩解疼痛癥狀，但是停止治療后容易反復(fù)，藥物治療還存在較大的副作用，難以取得理想療效［4］。

中醫(yī)外治法在治療NLBP 上有著獨(dú)特的優(yōu)勢，以中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”和“辨證論治”的基本特點(diǎn)為基礎(chǔ)，采取因人制宜、個(gè)性防控的診療措施，取得療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而中醫(yī)外治的手段多樣，可以根據(jù)不同情況選取最優(yōu)化的治療組合，不僅給臨床醫(yī)生和患者提供了更多的選擇。最重要的是中醫(yī)外治法的綠色、高效、安全和成本較低容易被患者所接受。本文就NLBP的病因病機(jī)和中醫(yī)外治法治療等方面論述如下。

1 病因病機(jī)

NLBP 的發(fā)病原因尚不能明確，通過影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查都不能明確其病理學(xué)的改變［5］。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肌肉因素、小關(guān)節(jié)退變因素、腰椎間盤退變因素、骶髂關(guān)節(jié)因素、神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)病變和社會(huì)因素（體重、性別、年齡、工作職業(yè)、生活環(huán)境和吸煙飲酒等不良嗜好）都是可能造成其發(fā)生的危險(xiǎn)因素［6］。很多學(xué)者認(rèn)為，多種危險(xiǎn)因素的聯(lián)合作用是導(dǎo)致其發(fā)生的結(jié)果［7］。

NLBP 在中醫(yī)中屬于“腰痛”“痹證”范疇［8］。腰部是肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)［9］，處于人體的中間部位，在人體的生命活動(dòng)中起到了重要作用。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腰痛”一詞共出現(xiàn)了42 次，與腰痛有關(guān)經(jīng)脈14 條，其中與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)和足少陰腎經(jīng)關(guān)系最為密切［10］。《素問·脈要精微論篇》曰“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。唐代王冰注云“兩腎在于腰內(nèi)，故腰為腎之外腑”，腎的位置在于腰部，腰是腎之精氣所覆蓋的區(qū)域。腎精充足，則腰脊有力，腎精不足，則腰脊不舉。《備急千金要方》“凡腰痛有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以腰痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以腰痛。四曰腰，墜墮傷腰，是以腰痛。五曰取寒眠地，為地氣所傷，是以腰痛，痛不止引牽腰脊皆痛”?！兜は姆ā分^“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、閃挫，有痰積”，提出了腰痛的病因以腎虛為本，腎為臟腑陰陽之本，腎氣虛弱，腎的精氣不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，血不榮筋，“不榮則痛”；外感實(shí)邪為標(biāo)，外感風(fēng)寒濕邪乘虛而入，久而不散或內(nèi)生痰濕血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，“不通則痛”。

隨著近年來對經(jīng)筋理論不斷地研究，眾多學(xué)者認(rèn)為腰痛的產(chǎn)生與經(jīng)筋存在密切的聯(lián)系［11-12］?！敖?jīng)筋”一詞首見于《靈樞》是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。《素問·痿論》云“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”經(jīng)筋附著于骨骼之上，而骨骼的活動(dòng)則需要經(jīng)筋的收縮和調(diào)節(jié)。足太陽經(jīng)筋分布于腰部、足少陽經(jīng)筋循行于腰側(cè)、足少陰和足陽明經(jīng)筋位于腰前，四條經(jīng)筋相互交錯(cuò)，相互作用，且皆與脊柱相通，在腰部的血液循環(huán)和正常的生理活動(dòng)中起著重要的作用［13］?！端貑枴の宀厣伞酚涊d“諸筋者，皆屬于節(jié)”“節(jié)有病，必被經(jīng)脈”，《素問·長刺節(jié)論》云“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹”。經(jīng)筋與關(guān)節(jié)相互作用，經(jīng)筋病變，導(dǎo)致氣血阻絡(luò)不通，發(fā)為痹證。

綜上，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起腰痛的原因主要是以外感風(fēng)寒、內(nèi)生痰濕、跌撲損傷、腎精虧虛為主要影響因素?；诠糯墨I(xiàn)和醫(yī)家對腰痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［14］將腰痛分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、淤血腰痛以及腎虛腰痛4 種證型，為臨床上對腰痛的辨證分型和施治防治提供了重要的參考價(jià)值。

2 中醫(yī)外治療法

2.1 針刺

針刺療法是應(yīng)用不同針具，以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，通過刺激穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽的作用。有研究表明［15］針刺是通過抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)劑中樞敏化，改善腰部局部效應(yīng)治療NLBP。根據(jù)針具的不同可以分為毫針刺法和特殊針具刺法。

2.1.1 毫針 李紹康等［16］應(yīng)用針刺聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練治療慢性NLBP，結(jié)果單純使用核心穩(wěn)定訓(xùn)練組總有效率為85.71%，聯(lián)合針刺組總有效率提高到了97.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。林星星等［17］觀察經(jīng)筋刺法治療NLBP 的多中心隨機(jī)對照研究，不同于常規(guī)的選穴方式，而是通過觸診尋找腰部結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行針刺，治療4 個(gè)療程后，經(jīng)筋刺法對改善患者的疼痛、功能障礙、肌肉耐力較常規(guī)的針刺療效更顯著。藥瑾等［18］以30例產(chǎn)后寒濕型腰痛患者為研究對象，探討針刺合陽、跗陽穴治療寒濕型腰痛的效果，總有效率為90%，此法取穴少、起效快，患者易于接受。陳宗周等［19］選取110 例NLBP 患者，運(yùn)用針刺聯(lián)合麥肯基療法治療。結(jié)果治療組總有效率為96.36%，治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α 較治療前明顯較低，說明針刺聯(lián)合麥肯基對NLBP 有很好的治療效果，同時(shí)還能降低炎癥因子，起到抗炎和鎮(zhèn)痛的作用。

毫針針刺是中醫(yī)外治手段中應(yīng)用最多，最基礎(chǔ)的手段之一。針刺治療腰痛不僅在國內(nèi)，在國外的腰痛指南中也有應(yīng)用［20］。針刺在治療NLBP 中大多是局部與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，對于緩解腰部疼痛，改善腰部活動(dòng)障礙有著很好的作用。同時(shí)根據(jù)中醫(yī)的辨證，選取特定的配伍，不僅可以減少取穴，還能取得很好的療效。但需要醫(yī)者能對疾病證型有著精確的判斷以及規(guī)范的操作。

2.1.2 特殊針具 劉淳［21］采用針刀配合美式整脊湯普森技術(shù)治療NLBP，療效滿意，針刀可以刺入更深層的病灶，松解軟組織的粘連，改善氣血循環(huán)，還可以促進(jìn)啡肽類物質(zhì)的分泌，起到鎮(zhèn)痛效果。王茉蕾等［22］觀察浮針聯(lián)合推拿治療氣滯血瘀型的慢性NLBP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)浮針不僅可以改善局部能量代謝、血氧分布、快速緩解疼痛，還能提高機(jī)體對疼痛的耐受度。林潔等［23］運(yùn)用岐黃針療法治療NLBP 療效顯著，同時(shí)該治療方法取穴少、刺激量小、單次治療時(shí)間短，患者易于接受。梁育磊等［24］以內(nèi)熱針療法治療慢性NLBP，治療兩個(gè)月后患者恢復(fù)較好，肌肉硬度顯著減低，對患者生命體征影響較小。

不同針具的刺法都是在毫針刺法的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良，其中針刀與岐黃針是傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代松懈技術(shù)的結(jié)合，操作過程時(shí)間短、見效快，同時(shí)不需留針，減少了時(shí)間成本。浮針與內(nèi)熱針則是傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的特殊治療手段，浮針針刺較淺僅作用在淺筋膜，針刺穴位較少，但刺激面積較大，容易被患者所接受。內(nèi)熱針針刺則較為深入，通過加熱針體作用于深部靶組織，其作用安全性較高，操作簡便，治療效果更加持久。

2.2 艾灸

吳凡等［25］采用竹圈姜灸治療寒濕痹阻型慢性NLBP患者，對大椎和腰俞之間進(jìn)行施灸，每次約灸30 min，每日1次，連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示此法能減輕患者疼痛，還能改善患者的睡眠，但是治療周期較長。唐麗梅等［26］采用長蛇灸治療寒濕型慢性NLBP 患者，長蛇灸以灸督脈為主，能有效地祛寒濕，升陽氣，對于疾病產(chǎn)生的焦慮和抑郁有一定的改善。劉媛媛等［27］采用嶺南傳統(tǒng)天灸療法對慢性NLBP 患者進(jìn)行臨床療效觀察，將“天灸散”（廣東省中醫(yī)藥制劑）、蜂蜜和生姜汁攪拌制成藥粒，用膠布固定在腎俞、腰陽關(guān)、關(guān)元俞和委中4 穴，每次2 h，每周治療2 次，連續(xù)治療2 周。治療結(jié)束后本法的有效率為84.21%，發(fā)現(xiàn)嶺南天灸遠(yuǎn)期療效較好，有著長效的優(yōu)勢。王洋等［28］選取90 例60 歲以上的NLBP 老年患者，由醫(yī)護(hù)對患者及家屬培訓(xùn)百笑灸的使用和穴位定位，囑患者居家治療，定期隨訪，經(jīng)4周治療后，統(tǒng)計(jì)其治療有效率為93.33%，表明本法能夠明顯改善患者腰部疼痛，同時(shí)本法操作簡單，不影響患者活動(dòng)，少煙并且環(huán)保，患者可以居家進(jìn)行治療。

艾灸是通過艾條燃燒產(chǎn)生的熱效應(yīng)，刺激病灶局部，起到加快血液運(yùn)行，活血通絡(luò)的效果。但是傳統(tǒng)艾灸的艾煙味道重，溫度不易控制，患者操作存在風(fēng)險(xiǎn)性。故臨床通過竹圈姜灸使透熱均勻；或長蛇灸增添灸架便于防護(hù)；或嶺南天灸以藥物貼敷于穴位沒有艾煙刺激；或采用安全少煙，操作簡便的百笑灸。既可以發(fā)揮出灸療緩解疼痛、改善負(fù)面情緒的作用，同時(shí)減少了艾煙，溫度得到控制，值得推廣。

2.3 推拿

房敏教授治療NLBP 遵循“筋骨并重”的原則，先用按揉等松解手法放松椎旁的肌肉，緩解肌緊張，促進(jìn)局部病灶的血液循環(huán)，起到活血通絡(luò)的作用。再使用脊柱微調(diào)手法，整復(fù)脊柱紊亂的小關(guān)節(jié)。先治筋后治骨，兩者同時(shí)配合較好的恢復(fù)脊柱的動(dòng)靜力平衡［29］。王博毅等［30］認(rèn)為腰痛的產(chǎn)生是腹部肌肉和筋膜的過度代償，出現(xiàn)筋膜或肌肉的粘連，而與之相對的腰部肌肉被代償性的過度拉長，從而產(chǎn)生疼痛，遂運(yùn)用手法彈撥腹部陽性反應(yīng)點(diǎn)松解粘連，降低肌張力，能夠更好地改善腰部疼痛。許菁等［31］觀察穴位推拿（采用、一指禪推、點(diǎn)、按、揉、擦等手法作用腎俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)等穴位）結(jié)合肌內(nèi)效貼治療慢性NLBP 的效果。結(jié)果顯示治療后能夠減少腰部肌肉二次損傷，加快肌肉組織修復(fù)，有效緩解腰部疼痛。熊國星等［32］運(yùn)用動(dòng)推療法與單純推拿治療慢性NLBP 進(jìn)行短期對比，動(dòng)推療法是在推拿的同時(shí)囑患者進(jìn)行下肢主動(dòng)抗阻力活動(dòng)、被動(dòng)牽伸活動(dòng)，是中醫(yī)推拿與康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)合。結(jié)果顯示動(dòng)推療法在緩解腰部疼痛和改善腰部功能上優(yōu)于單純推拿。

推拿是通過醫(yī)者的雙手對患者病變部位、穴位和經(jīng)絡(luò)施以點(diǎn)、按、揉、撥等手法，來循經(jīng)導(dǎo)氣，增強(qiáng)經(jīng)氣傳導(dǎo)，起到調(diào)節(jié)氣血、陰陽、情志達(dá)到“形神同治”的效果。推拿療法相較于其他手段更加簡便，作用溫和，更容易被患者所接受。但是治療的效果往往取決于醫(yī)者的手法、技巧和滲透力，故治療效果的高低和醫(yī)者的技術(shù)有著密切的關(guān)系。

2.4 中藥外敷

楊明等［33］選取30 例NLBP 患者探討中藥熱奄包結(jié)合麥肯基療法治療的臨床效果，兩組都予麥肯基療法，觀察組在麥肯基療法基礎(chǔ)上使用中藥熱奄包，把麻黃、桂枝、細(xì)辛、川芎、紅花、赤芍等藥物放入藥袋內(nèi)，用蒸鍋蒸30 min 后，用厚毛巾包裹置于患者腰部疼痛部位30 min。結(jié)果表明：觀察組有效率100%，能有效緩解腰部疼痛，降低復(fù)發(fā)率。劉宜軍等［34］采用附子湯和芍藥甘草湯加味離子導(dǎo)入治療寒濕瘀阻證NLBP，將棉墊放入煎煮后的藥液中10 min后置于腰夾脊穴和阿是穴，接入中頻治療儀30 min，發(fā)現(xiàn)本法可抑制炎性物質(zhì)生成，改善血液循環(huán)，從而緩解疼痛。陳潤等［35］應(yīng)用改良寒痹透骨方進(jìn)行熏蒸，隔日1 次，每次30 min，治療20 d。結(jié)果顯示：此法療效確切，能有效改善患者腰椎活動(dòng)障礙，提高生活質(zhì)量。

中藥外敷是將中藥通過熱奄包、透藥、離子導(dǎo)入、熏蒸等不同的形式作用于患處肌膚或者穴位的一種中醫(yī)外治方法。中藥外敷也是溫?zé)嵝?yīng)和藥效的共同作用，溫?zé)嵝?yīng)可加快局部血行，驅(qū)寒外出，解表達(dá)邪，緩解肌肉緊張。中藥則能根據(jù)患者的中醫(yī)證型，醫(yī)生對證選方，使藥力直達(dá)病所，對證治療。中藥外敷對于患者緊張情緒還具有緩解效果，內(nèi)外同治，由表透里，療效迅速，值得臨床的推廣。

2.5 拔罐

許琳等［36］以扶他林為介質(zhì)采用閃火拔罐治療慢性NLBP，沿督脈和兩側(cè)的膀胱經(jīng)上下推移進(jìn)行走罐，后在阿是穴旋轉(zhuǎn)行罐，最后留罐于阿是穴10 min。治療后患者核心肌力增強(qiáng)，脊柱穩(wěn)定性提高。袁娜等［37］將宣痹洗劑（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院內(nèi)制劑）煎好后置于罐內(nèi)，運(yùn)用閃火法將罐留與腎俞、腰陽關(guān)、委中和阿是穴上，留罐10 min。結(jié)果顯示本法能明顯降低疼痛，起效時(shí)間更早。章芬［38］選取33例氣滯血瘀型慢性NLBP 患者為研究對象，采用阿是穴拔罐放血配合八段錦干預(yù)治療。結(jié)果顯示總有效率為93.9%，提示本法對氣滯血瘀型患者有很好的療效。

拔罐法作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，通過對機(jī)體和臟腑的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)和增強(qiáng)，起到通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、祛風(fēng)散寒的功能。隨著臨床的需要出現(xiàn)了刺血拔罐、藥罐和走罐等方法，刺血拔罐是通過針刺阿是穴，用火罐將體表的淤血拔出，“菀陳則除之”，氣血通暢則疼痛自消。藥罐是需結(jié)合醫(yī)生辨證，選擇對證方劑，通過火罐的負(fù)壓力加強(qiáng)中藥作用?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，走罐法是對腰部經(jīng)脈進(jìn)行疏導(dǎo)，使氣血運(yùn)行通暢，改善血液循環(huán)，加快新陳代謝，迅速帶走病變部位的炎性物質(zhì)。拔罐法操作簡單，起效快，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

2.6 聯(lián)合療法

夏秀云等［39］嘗試運(yùn)用契約式體能訓(xùn)練、艾灸，推拿等方法，觀察對亞健康狀態(tài)下NLBP 患者的效果，結(jié)果有效改善了臨床癥狀，遠(yuǎn)期預(yù)后也較好。陳振華等［40］探討溫針灸聯(lián)合三步七法推拿治療69 例陽虛寒濕型慢性NLBP 患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 和TXB2 水平均低于對照組，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為12.8%，低于對照組的34.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熊杉等［41］觀察使用火龍罐聯(lián)合懷獨(dú)壯腰丸方外敷治療腎虛型下腰痛，聯(lián)合組總有效率為100%，說明拔罐和中藥外敷聯(lián)合使用可以有效改善腰痛癥狀。張海亮［42］在推拿和中藥熏洗的基礎(chǔ)上加上獨(dú)活寄生湯口服治療NLBP，結(jié)果表明3 種方法聯(lián)合使用總有效率為92.5%，高于推拿結(jié)合中藥熏洗。配合中藥口服不僅能提高療效，減輕患者疼痛，還能發(fā)揮標(biāo)本兼治作用。

中醫(yī)外治法方法眾多，針刺、推拿、艾灸、中藥外敷、拔罐在臨床上都有著顯著的療效，但是通過采用多種方法聯(lián)合可以起到協(xié)同增效的作用。通過臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同多聯(lián)療法較單一療法治療效果有明顯提高。提示臨床根據(jù)患者病情和自身情況可采用綜合療法，發(fā)揮不同療法的特點(diǎn)和優(yōu)勢，提高治療效果。

3 結(jié) 語

綜合近幾年中醫(yī)治療NLBP 的研究進(jìn)展，無論單一療法還是綜合療法在臨床上均有著很好的療效。其中，針刺療法國內(nèi)研究較多，而根據(jù)研究［43］顯示：針刺療法在國外接受程度也越來越高。針刺療法作用力強(qiáng)效果持久，但臨床上有的患者存在畏針現(xiàn)象，不易接受。而推拿療法、中藥外敷、拔罐療法作用相對柔和，刺激量較小，患者接受程度和依從性更高。各種療法都有特點(diǎn)和優(yōu)勢，可以根據(jù)患者不同的病情和接受程度靈活選用。

雖然外治法方式各有不同，但是多根據(jù)局部、遠(yuǎn)端、辨證取穴為主［44-46］。局部取穴：以腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、氣海俞、腰俞、命門、腰陽關(guān)等穴為主，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的局部取穴思想。遠(yuǎn)端取穴：當(dāng)出現(xiàn)疼痛向腿部后正中放射為主時(shí)，選取膀胱經(jīng)上秩邊、昆侖、承山等穴，當(dāng)疼痛向腿部偏于外側(cè)放射為主時(shí)，選取膽經(jīng)上陽陵泉、風(fēng)市、足三里等穴，取“經(jīng)脈所過，主治所及”之效。辨證取穴：根據(jù)寒濕型、淤血型以及腎虛型等不同證候隨證取穴。配伍膈俞、關(guān)元、氣海、足三里、命門等穴，亦為俞募配穴，陰病引陽陽病引陰，一陰一陽，起到臟腑同治，協(xié)同作用。具體的應(yīng)用時(shí)可以針對患者的不同病情辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)同病異治的個(gè)性化治療優(yōu)勢。

中醫(yī)外治法在治療NLBP 上雖能有效改善患者的疼痛，緩解伴隨癥狀。但相關(guān)的機(jī)制研究尚不明確，雖有研究發(fā)現(xiàn)，外治法能促進(jìn)局部炎性因子吸收，提高疼痛閾值，但是該方面研究較少，對于治療NLBP 的機(jī)制尚無法達(dá)成共識(shí)；在臨床研究方面缺乏大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)；在療效評(píng)價(jià)方面過于簡單，大多為主觀指標(biāo)，缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。今后可針對上述問題開展更深入的研究，為中醫(yī)外治法治療NLBP 提供更有效依據(jù)。

近年來，運(yùn)動(dòng)療法在防治NLBP 中得到了共識(shí)［47］，而有學(xué)者通過頭針與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合取得很好療效［48］，證明了毫針刺法結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法的可行性，因此可以通過中醫(yī)外治法與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合，探尋更加有效的治療手段，為臨床治療提供新思路。NLBP與環(huán)境、職業(yè)、生活方式密切相關(guān)，中醫(yī)外治法可以起到很好效果，但是不良的生活習(xí)慣和匱乏的防護(hù)認(rèn)識(shí)是疾病發(fā)生的重要因素，從中醫(yī)“治未病”的角度出發(fā)，普及防治思想，建立科學(xué)鍛煉手冊，是降低發(fā)病率和提高生活質(zhì)量最根本的方法。