產(chǎn)后痙病源流考*

任鵬鵬 李佳萌 陳 飛 李文昊△

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

產(chǎn)后痙病屬產(chǎn)后急癥之一，是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至口噤不開，角弓反張為主要表現(xiàn)的病證。東漢張仲景《金匱要略》始載“產(chǎn)后痙病”之病因，隋代巢元方《諸病源候論》專設(shè)“產(chǎn)后中風(fēng)證候”，論述其病因病機(jī)、癥狀及預(yù)后。后至宋代，陳自明進(jìn)一步發(fā)揮，在《婦人大全良方》指出產(chǎn)后痙病有剛?cè)嶂畡e，明清時(shí)期諸醫(yī)家在此基礎(chǔ)上繼承發(fā)展，在病因病機(jī)和治則治法方面不斷完善，逐漸形成較為系統(tǒng)的辨證論治體系?，F(xiàn)從病名、病因病機(jī)及治療等方面，將有關(guān)產(chǎn)后痙病的論述進(jìn)行整理概括如下。

1 病名

縱觀歷代古籍，“產(chǎn)后痙病”有“產(chǎn)后病痙”“產(chǎn)后發(fā)痙”“產(chǎn)后痙風(fēng)”“產(chǎn)后類中風(fēng)痙癥”“產(chǎn)后中風(fēng)痙”等諸多稱謂，其相關(guān)論述亦散見于“痓”“瘛瘲”“驚風(fēng)”“破傷風(fēng)”“風(fēng)痙”等病中。最早見于《金匱要略》，其曰“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙……新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙”。其后至清代，醫(yī)家們對(duì)本病認(rèn)識(shí)常與產(chǎn)后中風(fēng)相混，如晉代陳延之《小品方·治產(chǎn)后諸方》載有“產(chǎn)后中風(fēng)”之名，隋代巢元方《諸病源候論》沿用上說并提出“產(chǎn)后中風(fēng)痙”。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)《諸病源候論》所載“產(chǎn)后中風(fēng)”著重突出《金匱要略》產(chǎn)后中風(fēng)中“病痙”的癥狀描述［1］。由此可知，當(dāng)時(shí)醫(yī)家多認(rèn)為產(chǎn)后痙病屬于產(chǎn)后中風(fēng)的病傳表現(xiàn)，蓋因產(chǎn)后亡血傷津，外感風(fēng)邪，風(fēng)邪不解化熱，致筋失所養(yǎng)，發(fā)為痙病［2-4］。宋代陳自明《婦人大全良方·婦人中風(fēng)角弓反張口噤方論第二》進(jìn)一步發(fā)揮，以有汗、無汗將產(chǎn)后痙病分為剛痙、柔痙，其曰“婦人產(chǎn)后血虛多汗出，喜中風(fēng)，身體強(qiáng)直，口噤，背反張作痙……當(dāng)察有汗、無汗，以分剛?cè)岫d”。明代王化貞繼承晉隋之說，其《產(chǎn)鑒·痙疾》載有“產(chǎn)后中風(fēng)”“產(chǎn)后中風(fēng)痱痙”“產(chǎn)后風(fēng)痙”等名。至清代諸醫(yī)家發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后痙病雖由風(fēng)邪引起，卻與中風(fēng)之不同，恐庸醫(yī)害人故特別提出“產(chǎn)后類中風(fēng)痙”之名，以“類”字示區(qū)別，如陳笏庵《胎產(chǎn)秘書·產(chǎn)后類中風(fēng)痙癥》及梅啟照《驗(yàn)方新編·婦科產(chǎn)后門》均沿用此名，且陳氏詳細(xì)描述其病癥特點(diǎn)，曰“產(chǎn)后手足搐搦，眼目上視，角弓反張，口眼歪斜，舌喑不語，痰涎上涌，不省人事者，皆由風(fēng)寒入于腠理，經(jīng)絡(luò)不和所致。與中風(fēng)相類，切不可作風(fēng)治”。警醒醫(yī)家謹(jǐn)防誤治。此外，亦有醫(yī)家將產(chǎn)后痙病混淆于“破傷風(fēng)”論述中，清代沈金鰲對(duì)產(chǎn)后痙病及破傷風(fēng)進(jìn)行甄別，其《雜病源流犀燭》曰“《三因》言傷寒產(chǎn)后云云者，以痙痓之狀，與破傷風(fēng)癥相似而言之，即古人通稱痙痓為破傷風(fēng)之故，非真破傷風(fēng)一癥也”，提出“惟跌磕打傷，瘡口未合，貫風(fēng)而成者，乃為真破傷風(fēng)”。

2 病因病機(jī)

東漢張仲景《金匱要略》概括本病病因病機(jī)為產(chǎn)后血虛、汗出過多、風(fēng)邪乘襲，隋代巢元方《諸病源候論》進(jìn)一步豐富該理論，曰“產(chǎn)后中風(fēng)痙者，因產(chǎn)傷動(dòng)血脈，臟腑虛竭，飲食未復(fù)，未滿日月。榮衛(wèi)虛傷，風(fēng)氣得入五臟，傷太陽之經(jīng)，復(fù)感寒濕，寒搏于筋則發(fā)痙”。至明清時(shí)期，孫一奎《赤水玄珠》及薛己《校注婦人良方》等均較為系統(tǒng)地總結(jié)了產(chǎn)后痙病之病因病機(jī)，薛己曰“產(chǎn)后汗多變痙，因氣血虛損，肉理不密，風(fēng)邪所乘”。陶本學(xué)《孕育玄機(jī)·汗多變痙》進(jìn)一步補(bǔ)充七情怒氣、濕熱內(nèi)盛之病機(jī)，其曰“有氣血本虛之人，如產(chǎn)后汗出多而變痙者；或因七情怒氣而變痙者；或因濕熱內(nèi)盛而痰涎壅遏經(jīng)絡(luò)以作痙者”?？梢姡瑲庋澨?，筋脈失養(yǎng)；陰血虧虛，邪客經(jīng)絡(luò)；厥陰虛極，虛熱生風(fēng)；脾胃損傷，痰濕阻絡(luò)均可引起本病，然氣血虛弱，筋脈失養(yǎng)為本病致病之關(guān)鍵。

2.1 氣血虧虛，筋脈失養(yǎng) 明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》曰“痙因于多汗，多汗因于血虛，血虛惟兒家為最，以未充也。新產(chǎn)婦人次之，以在蓐也”，指出血虛為新產(chǎn)婦人痙病發(fā)生的根本。薛立齋認(rèn)為“產(chǎn)后發(fā)痙，因去血過多，元?dú)馓潛p……然產(chǎn)后患之，由亡血過多，筋無所養(yǎng)而致”。張介賓進(jìn)一步指出產(chǎn)后直接失血或汗瀉太過、元?dú)馓潣O而傷經(jīng)脈津血，尤其以足太陽、足少陰經(jīng)血液枯竭為主而致痙的機(jī)理，其《婦人規(guī)》曰“產(chǎn)后發(fā)痙，乃陰血大虧證也……然總之則無非血燥血枯之病，而實(shí)惟足太陽與少陰主之……而太陽之脈絡(luò)于頭目項(xiàng)背，所以為病若此”。清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》指出“產(chǎn)后汗出不止，皆由陽氣頓虛，腠理不密，而津液妄泄也……如或汗多亡陽，遂變?yōu)榀d”，倡導(dǎo)“內(nèi)傷元?dú)?，氣血大虧，筋無所養(yǎng)，虛極生風(fēng)”之論。俞根初《重訂通俗傷寒論》沿用上說，其曰“產(chǎn)后去血過多，筋無血養(yǎng)，攣急發(fā)痙”。顧靖遠(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》有相似記載。吳鞠通《溫病條辨》明確提出陰血虧虛是產(chǎn)后痙病發(fā)生的根本，其曰“汗多亡血，亦如產(chǎn)婦亡血致痙一理。肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)，故曰本臟自病”。

2.2 陰血虧虛，復(fù)感外邪 《諸病源候論》載有“體虛邪入，風(fēng)、寒、濕邪客于筋脈”而病痙之論，其曰“產(chǎn)后中風(fēng)痙者，因產(chǎn)傷動(dòng)血脈，臟腑虛竭，飲食未復(fù)，未滿日月。榮衛(wèi)虛傷，風(fēng)氣得入五臟，傷太陽之經(jīng)，復(fù)感寒濕，寒搏于筋則發(fā)痙”。自此諸醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪致痙的重要性。至宋代《圣濟(jì)總錄》明確提出“論曰產(chǎn)后汗出不止者，亡血陰虛故也……遇風(fēng)則變痙病，昏冒不知人矣”。陳自明《婦人大全良方》繼承上說，其曰“夫婦人角弓反張者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入諸陽之經(jīng)也”。人之陰陽經(jīng)絡(luò)周環(huán)于身，若風(fēng)邪乘虛入于諸陽之經(jīng)，則導(dǎo)致腰背反折攣急，如角弓之狀。宋明期間方書多沿襲此說，如嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》、明代《普濟(jì)方》等。至清代，諸醫(yī)家在前人研究基礎(chǔ)上對(duì)產(chǎn)后痙病之病因病機(jī)加以完善，如周學(xué)海提出“血虛不能成痙”之論，吳鞠通提出“汗多亡血者，本臟自病，汗多亡衛(wèi)外之陽，則易感六淫之邪”之說等。根據(jù)六淫治病特點(diǎn)，除感受風(fēng)、寒、濕外，熱邪亦可引起本病發(fā)生，如沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為外感寒、熱、濕邪亦能為痙，其曰“而所中有不止于風(fēng)者，如中乎寒，則筋患緊縮；中乎熱，則筋患弛張；中乎濕，則筋患弛緩；猶中乎風(fēng)，則筋患弦急也，惟所中不止于風(fēng)”，進(jìn)一步豐富了外邪致痙理論。

2.3 厥陰虛極，虛熱生風(fēng) 清代馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·產(chǎn)后痙病》云“產(chǎn)后血虛，角弓反張，病名曰痙……陰氣暴虛，陰虛內(nèi)熱，熱極生風(fēng)，故外現(xiàn)如風(fēng)假癥，實(shí)陰血不足，無以養(yǎng)筋所致”。馮氏認(rèn)為本病為肝血不足，厥陰虛極，虛熱生風(fēng)所致，閔純璽亦認(rèn)同此觀點(diǎn)，其《胎產(chǎn)心法》云“凡婦人沖脈，為血脈之海。若血脈充足，流暢無滯，氣血沖和，則關(guān)節(jié)清利而無病矣。至于產(chǎn)后勞損臟腑，氣血暴竭，百骸少血濡養(yǎng)，多有陰虛內(nèi)熱，熱極生風(fēng)。雖外證如風(fēng)，實(shí)內(nèi)臟陰血不足，氣無所主……諸證類于中風(fēng)者，或因血?dú)夂膿p，腠理不密，汗出過多，神無所主，致角弓反張，此乃厥陰虛極”。

2.4 脾胃損傷，痰濕阻絡(luò) 自宋代以后，部分醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后痙病之病因病機(jī)認(rèn)識(shí)逐漸完善，如宋代楊士瀛《仁齋直指方論》曰“產(chǎn)后中風(fēng)，因懷胎時(shí)多啖生冷，脾胃受濕，復(fù)經(jīng)乳臥之后，津液內(nèi)竭……以致風(fēng)邪乘虛入于足太陽之經(jīng)”。首次提出本病發(fā)病與脾胃密切關(guān)系。明代陶本學(xué)在《孕育玄機(jī)》中提出“或因濕熱內(nèi)盛而痰涎壅遏經(jīng)絡(luò)”作痙之機(jī)。清代王士維《回春錄》載產(chǎn)后發(fā)痙案，明確指出病因病機(jī)為“乘新產(chǎn)血虛痰滯”。

3 治 療

總覽歷代重要醫(yī)籍相關(guān)內(nèi)容，治療產(chǎn)后痙病當(dāng)審機(jī)論治，強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，運(yùn)用養(yǎng)血疏風(fēng)、滋陰息風(fēng)等治法。

3.1 辨證論治 1）疏風(fēng)散邪止痙：宋代醫(yī)家著作所載諸多治療產(chǎn)后痙病之方藥，多以疏風(fēng)驅(qū)邪等散劑為主，如《太平圣惠方》中防風(fēng)散、羌活散、紫石英散、羚羊角散、秦艽散、獨(dú)活散及麻黃散等，其亦以獨(dú)活、雞屎白、竹瀝單方單藥治療本病。楊倓《楊氏家藏方》亦以天南星、烏蛇肉、蝎梢、白附子、川烏頭尖治療“產(chǎn)后血虛，中風(fēng)發(fā)作痙狀”。現(xiàn)代學(xué)者通過復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)改進(jìn)SLPA算法分析《中醫(yī)方劑大辭典》中治療產(chǎn)后中風(fēng)方劑及用藥，挖掘數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)防風(fēng)、獨(dú)活、羌活等是治療產(chǎn)后中風(fēng)使用頻率較高的藥物，而藥物組合多以辛溫解表類、息風(fēng)止痙類等藥物配伍為主［5］，可見古代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后中風(fēng)與產(chǎn)后痙病的辨治用藥思路較為相似。2）補(bǔ)益氣血，舒筋解痙：明清時(shí)期，部分醫(yī)家逐漸從祛除外風(fēng)的辨治思路過度養(yǎng)血息內(nèi)風(fēng)之治法，注重血長(zhǎng)而虛風(fēng)自滅。如明代張介賓《景岳全書》曰“產(chǎn)后發(fā)痙……凡遇此證，速當(dāng)察其陰陽，大補(bǔ)氣血，用大補(bǔ)丸煎，或理陰煎，及十全大補(bǔ)湯之類，庶保其生”，并提示醫(yī)家當(dāng)察色辨證，其曰“若血燥血枯，津液耗亡者，面色必白而無神，脈息細(xì)小，胸膈無滯，神氣倦怠，方可用補(bǔ)”。劉全德《考證病源》云“或因產(chǎn)去血太甚，筋無血養(yǎng)，則筋急而牽，令百節(jié)強(qiáng)痙者，十全大補(bǔ)主之”。其主要應(yīng)用補(bǔ)益氣血方劑，舒筋解痙。清代喻昌《醫(yī)門法律》曰“新產(chǎn)婦人，血舍空虛，外風(fēng)襲入，而成痙病。仲景之所明言，不肖者不顧悖圣，輒稱產(chǎn)后驚風(fēng)，妄投湯藥，亦千中千死而不悟也”?？梢娒髑逯T醫(yī)家辨治思路逐漸完善，多在益陰補(bǔ)血基礎(chǔ)上配合祛風(fēng)之品，并強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后痙病不可一味疏風(fēng)誤治，當(dāng)注意補(bǔ)益氣血。故日本丹波元堅(jiān)《雜病廣要》總結(jié)曰“古方重外感，故用續(xù)命等藥，今人稟受不同”。鄭玉壇《彤園醫(yī)書》結(jié)合前人思路，對(duì)具體的辨治方藥加以歸納，如用八珍湯或加生芪、桂心、防風(fēng)、蒼術(shù)，治剛痙；或加蜜芪、肉桂、防風(fēng)、附子，治柔痙。陳士鐸擅用“救產(chǎn)止痙湯”，方中人參、當(dāng)歸、川芎，大補(bǔ)其氣血之虛，加荊芥引血?dú)w經(jīng)，使邪不獨(dú)留，強(qiáng)調(diào)倘不補(bǔ)氣血，惟是祛風(fēng)，則血舍更空，風(fēng)邪直入，則病情危重，不可不慎。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于氣血虧虛、陽隨陰脫之危證，程鐘齡善以十全大補(bǔ)湯加附子治療［6］，《醫(yī)學(xué)心悟》云“若產(chǎn)后汗多發(fā)痙，此內(nèi)傷元?dú)?，氣血大虧，筋無所養(yǎng)，虛極生風(fēng)，藉非十全大補(bǔ)加附子，安能斂汗液，定搐搦，而救此垂危之證乎？”凌德《女科折衷纂要》載有相似論述。汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄》在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，陰虛者用人參六味湯，陽虛者用加參生化湯，或十全大補(bǔ)湯，并提出當(dāng)大劑量應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)氣血之品，強(qiáng)調(diào)“大劑投之，俾真氣流轉(zhuǎn)，精血相通，筋脈得以滋潤(rùn)，而惡癥始退”。值得一提的是，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)代產(chǎn)婦多營(yíng)養(yǎng)充足，身體盛壯，故治療當(dāng)與時(shí)代背景相結(jié)合，不可一味大補(bǔ)氣血，恐助痰生熱［7］。3）滋陰息風(fēng)止痙：清代吳鞠通《溫病條辨》多選用六味丸、復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈三方、大小定風(fēng)珠等治療產(chǎn)后痙病亦從此意。吳貞《傷寒指掌》主張以“滋液熄風(fēng)和絡(luò)”法治之，陳士鐸《辨證錄》載有“補(bǔ)虛而風(fēng)即能出也”之論，周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》亦有“桂枝葛根主之，產(chǎn)后佐以養(yǎng)血可矣”之論?，F(xiàn)代醫(yī)家沿襲古法，臨床用三甲復(fù)脈湯治療產(chǎn)后痙病多有效驗(yàn)［8］。正如明代陶本學(xué)《孕育玄機(jī)》所述“治各不同，惟宜補(bǔ)血降火，敦土平木清痰”。清代秋田散人《醫(yī)學(xué)說約》進(jìn)一步完善，強(qiáng)調(diào)以脈象論治，其曰“傷寒脈弦急為剛，遲濡為柔。內(nèi)傷脈沉細(xì)為濕，微為氣血虛，數(shù)為熱，滑為痰，須辨之”，并指出“補(bǔ)虛、降火、敦土、平木、清痰、祛濕”諸法，并提示后世醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后痙病“勿作風(fēng)治”。

3.2 針灸推拿 晉代以前，《五十二病方》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》雖有提及針灸推拿治療痙病之論，但有關(guān)產(chǎn)后痙病針灸療法則散見于醫(yī)案中，值得進(jìn)一步研究發(fā)掘。明代薛己《校注婦人良方·產(chǎn)后虛極生風(fēng)方論第五》載有其用十全大補(bǔ)湯兼艾灸關(guān)元百余壯之法治療產(chǎn)后虛極生風(fēng)驗(yàn)案［9］。日本醫(yī)家賀川玄迪《產(chǎn)論翼·救痙》指出婦人痙病發(fā)作時(shí)應(yīng)用足陽明胃經(jīng)不容穴急救，其云“此小產(chǎn)后，角弓反張者，救之之術(shù)……當(dāng)婦右膝前，俯身左手托婦左肩，以右手大次二指，強(qiáng)按婦不容穴，醫(yī)仍自退其右腳，以其腳指與膝頭著地，后踵承右臀下，而屈折坐，是時(shí)就其坐勢(shì)齊時(shí)，兩手仍前勢(shì)以引婦身，使與己身相貼依，而欹臥之，急別使人引伸其兩腳”。可為現(xiàn)代產(chǎn)后病的治療所借鑒。

3.3 養(yǎng)生保健 《普濟(jì)方》卷三一八云“產(chǎn)后五七日，強(qiáng)力下床；或一月內(nèi)，傷于房室；或懷憂發(fā)怒，擾蕩沖和；或因著灸，傷動(dòng)臟腑。得病之初，眼澀口噤，肌肉抽搐，以漸腰脊筋急強(qiáng)直，似弓反張，不可治”，指出若產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)、房事不節(jié)、情志不暢則導(dǎo)致本病發(fā)生。李時(shí)珍《本草綱目》亦載有“產(chǎn)后洗浴，成痙風(fēng)，多死”，亦指出產(chǎn)后不慎護(hù)理，當(dāng)風(fēng)洗浴致痙者，預(yù)后不良。有學(xué)者研究歷代醫(yī)家［10］總結(jié)認(rèn)為女性產(chǎn)后當(dāng)謹(jǐn)慎調(diào)養(yǎng)，遵循寒溫、勞逸適宜原則，注重清潔衛(wèi)生，保持情志舒暢，可利于產(chǎn)婦身體早日恢復(fù)，避免產(chǎn)后痙病。

4 結(jié) 語

最新研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后痙病輕癥之脖子僵硬癥狀在產(chǎn)后婦女孕產(chǎn)疾患癥狀中排名前十，作為產(chǎn)后疾病高發(fā)癥狀倍受關(guān)注［11］。其病理因素及常見證候與內(nèi)科痙病之氣陰虧虛、痰濕、風(fēng)動(dòng)、氣滯、血瘀［12-14］不盡相同，治療思路與方法亦獨(dú)具特色，當(dāng)在急則瀉熱存陰、解表通經(jīng)以治標(biāo)，緩則滋陰舒筋以治本之內(nèi)科痙病治則［15-16］基礎(chǔ)上，結(jié)合產(chǎn)婦體質(zhì)，同時(shí)關(guān)注地域醫(yī)學(xué)流派特色辨證施治。

自古以來，中醫(yī)藥對(duì)產(chǎn)后痙病的防治經(jīng)驗(yàn)豐富，因此從源到流梳理歷代醫(yī)家對(duì)本病的論述，同時(shí)與新時(shí)代背景相結(jié)合，對(duì)當(dāng)今臨床精準(zhǔn)辨治產(chǎn)后痙病有重要啟迪與指導(dǎo)意義。