重慶地區(qū)癌性疼痛中醫(yī)綜合外治方法專家共識(shí)

重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)

疼痛作為人類第五大生命體征，也是腫瘤患者臨床最常見以及難以忍受的癥狀之一。2018 年我國(guó)制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范》［1］，推出了相應(yīng)的西醫(yī)規(guī)范化治療體系。我們臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治正在大范圍地應(yīng)用于癌痛治療，療效顯著且副反應(yīng)小，值得進(jìn)一步規(guī)范化推廣與應(yīng)用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 癌痛的中醫(yī)病因病機(jī)與治則

中醫(yī)學(xué)將癌性疼痛歸屬于“痛證”范疇論述，稱其為“癌瘤痛”，其病機(jī)多考慮為癌毒侵犯或瘤塊阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)不通，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致疼痛，常見于積、瘤、瘕、乳巖、臟毒病證［2］。病機(jī)可概括為兩方面：一是不通則痛：多為外感六淫、七情內(nèi)傷，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、濁毒等相互搏結(jié)形成腫塊，引起疼痛，這種疼痛為實(shí)邪阻滯不通所致，故又稱“實(shí)痛”。二是不榮則痛：多因疾病日久，瘤毒耗傷正氣，氣血虧虛，臟腑、經(jīng)絡(luò)等失于濡養(yǎng)，故發(fā)疼痛，亦稱“虛痛”。氣血虧虛、臟腑功能失調(diào)是癌痛發(fā)病的內(nèi)因，氣血不通、痰濕瘀毒內(nèi)聚是病機(jī)之關(guān)鍵，病位在臟腑經(jīng)絡(luò)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為主。中醫(yī)以扶正祛邪、調(diào)氣和血為治則。

2 中醫(yī)外治法在疼痛治療中的運(yùn)用

外治法是通過(guò)運(yùn)用手術(shù)、藥物或者物理的治療，直接作用于病變部位或身體某部位，而達(dá)到治療目的一種方法。中醫(yī)外治法治療癌痛有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如《醫(yī)學(xué)源流論》言“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷”。外治法實(shí)用性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)便、療效更優(yōu)，在臨床廣泛應(yīng)用，可在不增加西藥的前提下，對(duì)藥物起到一定程度的協(xié)同增效、減毒作用。

2.1 止痛

疼痛多為“不通則痛”，“不榮則同”，針對(duì)其病機(jī)，采用活血化瘀、行氣、補(bǔ)益等外治方案，通過(guò)協(xié)調(diào)氣血陰陽(yáng)，平衡經(jīng)絡(luò)臟腑，最終達(dá)到止痛的效果。

2.2 減輕藥物不良反應(yīng)

在臨床中使用阿片類藥物常導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)。根據(jù)辨證特點(diǎn)采用中醫(yī)外治療法，均可取得較滿意的療效。同時(shí)西藥在人體需要經(jīng)過(guò)肝腎等臟器代謝，而外治法主要是作用于體表，逐漸滲透至病所，施藥于外作用于內(nèi)，從而避免了消化系統(tǒng)對(duì)藥物的滅活作用，也避免了藥物代謝對(duì)肝腎功能的影響。

3 中醫(yī)外治療法操作方法

常用傳統(tǒng)外治法包括針刺治療、艾灸、耳穴壓丸、貼敷等治療，現(xiàn)代外治法包括穴位埋線、穴位注射、微波及深部熱療等治療。現(xiàn)將其原理及操作方法做簡(jiǎn)要介紹。

3.1 中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法

3.1.1 針刺 針刺是指應(yīng)用不同針具刺入相應(yīng)的穴位，通過(guò)調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽(yáng)、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行等起到止痛作用［3］。針刺治療起效迅速、安全性高、成本低，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)外治治療之一。可采取普通針刺、普通電針治療、皮內(nèi)針治療等方式，常選用的穴位有足三里、合谷、內(nèi)關(guān)、中脘、三陰交、阿是穴等，每次15～20 min，每天1次。

3.1.2 艾灸 艾灸通過(guò)艾葉溫?zé)嶙饔糜谶x定穴位，發(fā)揮雙重功效刺激經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣機(jī)，活血通絡(luò)，保持氣血通暢而達(dá)到止痛的目的［4］。艾灸對(duì)于癌痛患者療效顯著，操作簡(jiǎn)單，且沒(méi)有針刺的痛感。可采取隔物灸治療、艾條灸治療、艾箱灸治療等方式，常選用的穴位有中脘、神闕、關(guān)元等，每次30 min，每天1次。

3.1.3 耳穴 常用王不留行籽點(diǎn)壓耳穴穴位，通過(guò)激發(fā)全身經(jīng)氣、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血達(dá)到止痛作用［5］。由于耳中有人體各個(gè)部位的反應(yīng)點(diǎn)，臟腑通過(guò)經(jīng)脈、絡(luò)脈、奇經(jīng)八脈等將氣血匯聚于耳，因此可通過(guò)刺激反應(yīng)點(diǎn)達(dá)到治療目的。耳穴治療癌性疼痛效果明確，不僅可緩解疼痛，并且具有降低爆發(fā)痛發(fā)作頻次、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。耳穴臨床選穴常用皮質(zhì)下、神門、交感、三焦和肝，隔日1次，10 d為1個(gè)療程。

3.1.4 穴位貼敷 穴位貼敷是將特定的膏藥貼敷于腧穴之上，通過(guò)腧穴作用，以及經(jīng)絡(luò)刺激而激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)理陰陽(yáng)起到止痛作用；還可以選取相關(guān)中藥外貼于相應(yīng)穴位后通過(guò)滲透作用吸收，發(fā)揮藥物止痛功效［6］。穴位貼敷在癌痛治療中應(yīng)用廣泛，具有功效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。取穴原則多為遠(yuǎn)近配穴法、俞募配穴法、表里配穴法、左右配穴法。每次貼敷4～6 h，貼敷過(guò)程中注意局部皮膚有無(wú)皮疹、瘙癢等不適，適當(dāng)調(diào)整貼敷時(shí)間。

3.1.5 中藥外敷 中藥制作成膏劑、散劑、酊劑等劑型，采取涂、熏、擦、封包等多種方式作用于癌痛部位皮膚表面，對(duì)于體表疼痛，通過(guò)局部形成高濃度藥物發(fā)揮止痛療效，臨床效果顯著［7］。同時(shí)因?yàn)闊o(wú)須通過(guò)胃腸道作用，減少了對(duì)胃腸道的刺激，成為目前最常用的外治法之一，具有使用安全、止痛作用迅速、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。

3.2 中醫(yī)現(xiàn)代技術(shù)療法

3.2.1 穴位埋線 穴位埋線是在針灸留針的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，采取特殊的針具與所埋之羊腸線作用于相關(guān)腧穴，除了利用腧穴止痛作用，還可以發(fā)揮羊腸線吸收時(shí)產(chǎn)生的持續(xù)穴位刺激效應(yīng)，協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血而止痛［8］。埋線治療對(duì)人體損害小，療效持久。選穴以背腰部、腹部穴及四肢穴最常用。主穴為足三里、背俞穴。5 d 為1 個(gè)療程（1 次刺激可持續(xù)5 d），連續(xù)2個(gè)療程，共10 d。

3.2.2 穴位注射 穴位注射是將腧穴功效與藥物治療作用相結(jié)合的治療方式，即可通過(guò)穴位等局部刺激產(chǎn)生激發(fā)經(jīng)氣、通理陰陽(yáng)的作用而止痛，同時(shí)注射的藥物也能很好地吸收，在這雙重作用下鎮(zhèn)痛效果良好［9］。穴位注射常于大椎、三陰交、足三里或局部阿是穴，藥物可選擇利多卡因或鹽酸布桂嗪注射液等，通常起效快速而持久，尤其適用于癌痛急性暴發(fā)時(shí)。

3.2.3 微波治療 微波治療主要是通過(guò)將微波能量集中照射，短時(shí)間內(nèi)溫度迅速升高，作用于腫瘤組織，從而達(dá)到直接殺死腫瘤細(xì)胞的療效。同時(shí)局部溫度的升高可使細(xì)胞通透性增強(qiáng)，從而起到改善微循環(huán)的作用。緩解腫瘤對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的刺激或壓迫，促使局部炎癥減輕或消退，減弱神經(jīng)刺激信息，緩解疼痛［10］。微波治療距離照射部位30～50 cm，溫度50～70 ℃，照射時(shí)間30 min，以患者感覺(jué)溫?zé)帷⒉粻C為宜，每天1次。

3.2.4 深部熱療 深部熱療是利用癌細(xì)胞的高溫耐受性弱于正常組織細(xì)胞的特點(diǎn)，通過(guò)物理學(xué)原理加熱機(jī)體，使局部組織達(dá)到有效治療溫度，同時(shí)瘤體周圍的血管得以擴(kuò)張，降低神經(jīng)敏感性，起到緩解癌性疼痛的作用，具有簡(jiǎn)單易行、不良反應(yīng)小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［11］。熱療部位需要與癌痛部位保持10 cm 左右的間距，溫度控制在40～43 ℃，每次45 min，每周治療2次。

3.2.5 超聲藥物透入 超聲藥物透入是通過(guò)超聲波透皮機(jī)制，使得皮膚及組織對(duì)藥物的通透性增強(qiáng)，在組織內(nèi)形成較高藥物濃度而達(dá)到止痛作用。研究證實(shí)超聲藥物透入神闕穴可顯著緩解嗎啡類止痛藥所導(dǎo)致的便秘［12］。臨床治療推薦每日1次，每次30 min。

3.2.6 中藥離子導(dǎo)入 通過(guò)直流電將中藥離子經(jīng)皮膚引入病變部位，直接釋放藥物到皮膚并擴(kuò)散到病變組織，加快藥物止痛效果。該法對(duì)患者身體的副作用小、安全性高且無(wú)依賴性。使用中藥離子導(dǎo)入應(yīng)根據(jù)疼痛部位及疼痛范圍適當(dāng)調(diào)整治療電流、脈沖頻率和時(shí)間，常規(guī)時(shí)間20 min，每日1次。

4 中醫(yī)辨證施治

癌性疼痛根據(jù)病機(jī)不通則痛、不榮則痛分為虛實(shí)之證，實(shí)證包含熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、寒邪凝滯、痰瘀互結(jié)，虛證多為氣血虧虛。虛實(shí)夾雜如氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝。

4.1 熱毒蘊(yùn)結(jié)

局部紅腫，焮熱疼痛；伴發(fā)熱，口渴，便秘。舌脈：舌紅，苔黃，脈數(shù)。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷。

4.2 氣滯血瘀

刺痛拒按，痛處不移，面色晦暗或黧黑；胸脅脹悶，走竄疼痛，性情急躁或抑郁。舌脈：舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或沉澀，或結(jié)代。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷、穴位貼敷、穴位注射。

4.3 寒邪凝滯

臍腹劇痛或腹脹腸鳴，得溫痛減，或有嘔、瀉，可伴面白或汗出。舌脈：舌淡、苔白，脈沉遲弦。治療上可選用艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、微波治療、深部熱療、超聲藥物透入、中藥離子導(dǎo)入。

4.4 痰瘀互結(jié)

局部腫塊刺痛；肢體麻木、痿廢，胸悶多痰，或痰中帶紫暗血塊。舌脈：舌紫暗或有斑點(diǎn)，苔膩，脈弦澀。治療上可選用針刺治療、耳穴壓丸、艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導(dǎo)入。

4.5 氣血虧虛

隱痛；頭暈眼花，面色無(wú)華，心悸氣短，神疲。舌脈：舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治療上選擇針刺治療、耳穴壓丸、中藥外敷、穴位貼敷。

4.6 氣虛血瘀

刺痛，神疲乏力，氣短，動(dòng)則益甚，顏面微浮；或半身不遂，大便稀溏或便秘不暢，小便清。舌脈：舌質(zhì)黯，苔白。治療上選擇針刺治療、耳穴壓丸、艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導(dǎo)入。

4.7 陽(yáng)虛寒凝

畏寒肢冷；胸脅、脘腹、腰膝冷痛喜溫。舌脈：舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。治療上選擇艾灸治療、中藥外敷、穴位貼敷、微波治療、深部熱療、超聲藥物透入、中藥離子導(dǎo)入。

5 中醫(yī)外治法與癌痛三階梯治療相結(jié)合

單一外治法治療輕度癌性疼痛可取得較滿意的效果。單一療法通常以選擇藥物局部治療為主，如中藥涂擦或穴位貼敷、超聲藥物透入、中藥離子導(dǎo)入、穴位注射等治療。對(duì)于單一療法效果不佳的中度疼痛的患者，采用二聯(lián)療法方案是最佳的選擇。二聯(lián)療法建議通常以加強(qiáng)第一種療法療效的外治法為主，如可在原有基礎(chǔ)上選擇微波、熱療或灸法等治療，可使藥物的滲透性增加，使藥物能到達(dá)更深的位置，起到更好的止痛效果。對(duì)于重度癌性疼痛采用二聯(lián)療法治療止痛效果不佳，可應(yīng)用三聯(lián)療法治療。三聯(lián)療法通常建議在原有二聯(lián)療法基礎(chǔ)上增加作用機(jī)理不同的治療法為主，如使用涂擦或貼敷等局部治療方案的基礎(chǔ)上，第三種療法通?？蛇x擇加用針刺、耳穴壓豆等全身調(diào)節(jié)作用的外治法。

中西醫(yī)學(xué)科的不同致使其對(duì)于疾病的機(jī)理及用藥有所差異，但改善腫瘤患者癌性疼痛癥狀的理念是一致的，即要有效且快速地減輕患者疼痛。中醫(yī)干預(yù)是否有效可通過(guò)客觀評(píng)價(jià)疼痛程度變化來(lái)判定。在用中醫(yī)外治療法治療癌痛時(shí)，建議同三階梯止痛相結(jié)合，通過(guò)及時(shí)評(píng)價(jià)疼痛程度變化，如短時(shí)間內(nèi)（通常指24 h）疼痛仍未控制到患者耐受程度時(shí)，我們應(yīng)該及時(shí)調(diào)整外治方案，酌情調(diào)整阿片類藥物的種類或劑量，從而達(dá)到快速止痛的目的［13］。提高患者生活質(zhì)量，有效地預(yù)防和減輕藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛或治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。在WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則指導(dǎo)下，根據(jù)疼痛的程度及分級(jí)選擇不同的治療方案，合理聯(lián)用外治法，密切觀察，及時(shí)調(diào)整。為更好證明中醫(yī)藥的臨床效果并進(jìn)一步于臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用，需進(jìn)行嚴(yán)格的臨床研究提供更多的臨床證據(jù)。

6 療效評(píng)價(jià)

采用的是WHO 疼痛療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合數(shù)字評(píng)分（NRS）法雙重判定［14］。完全緩解：完全無(wú)疼痛，評(píng)分0分。部分緩解：疼痛較前明顯減輕，但是睡眠不受影響，評(píng)分減少1/2～3/4。輕度緩解：疼痛較前減輕，但疼痛仍較明顯，評(píng)分減少小于1/2。無(wú)效：疼痛較前無(wú)減輕，NRS評(píng)分無(wú)減少。

7 治療注意事項(xiàng)

中醫(yī)外治法極大地豐富了癌性疼痛的治療手段，臨床使用中安全、速效、無(wú)西醫(yī)止痛藥物的不良反應(yīng)，但對(duì)于劇烈疼痛或疼痛范圍較廣的患者仍需聯(lián)合藥物療法使用。同時(shí)中醫(yī)外治法在使用中仍需注意是否存在禁忌證，如針刺治療、熱療等對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者需慎用或禁用，貼敷、涂擦等療法對(duì)于局部皮膚有破損或過(guò)敏的患者不適用。在以后的研究中，我們將進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)外治法的適應(yīng)證、禁忌證，制定更為詳細(xì)的共識(shí)，為癌痛治療提供更好的選擇。

8 共識(shí)形成方案

本專家共識(shí)在參考《癌性疼痛中醫(yī)外治診療規(guī)范專家共識(shí)意見》的基礎(chǔ)上［15］，通過(guò)檢索大量癌痛中醫(yī)外治法相關(guān)的文獻(xiàn)，梳理相關(guān)文章，最終形成了對(duì)于癌性疼痛的初步診治方案。此方案主要包含有“癌痛的中醫(yī)病因病機(jī)與治則”“中醫(yī)外治法在疼痛治療中的運(yùn)用”“中醫(yī)外治療法操作方法”“療效評(píng)價(jià)”“中醫(yī)外治法的治療注意事項(xiàng)”5 個(gè)問(wèn)題，同時(shí)通過(guò)咨詢專家，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查等方式，最終形成了本共識(shí)，形成了重慶地區(qū)癌痛中醫(yī)外治方法專家共識(shí)初稿，在2019 年5 月11 日召開研討會(huì)，形成癌痛中醫(yī)外治適宜技術(shù)推廣實(shí)施方案，經(jīng)過(guò)3 年的推廣應(yīng)用，對(duì)相關(guān)適宜技術(shù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，修改總結(jié)，最后由核心專家組于2021年8月在重慶市對(duì)其進(jìn)行了最終審定，形成重慶地區(qū)癌痛中醫(yī)綜合外治方法（初稿）。

審核專家：

李配富 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

鄭衛(wèi)琴 重慶市中醫(yī)院

主要執(zhí)筆：

胡陵靜 重慶市中醫(yī)院

程 俊 重慶市中醫(yī)院

郭婷婷 重慶市中醫(yī)院

編寫組專家（按姓氏拼音排序）：

白 平 重慶市中醫(yī)院

程 俊 重慶市中醫(yī)院

陳益周 酉陽(yáng)縣中醫(yī)院

傅小燕 開州區(qū)中醫(yī)院

何 苗 重慶市中醫(yī)院

李愛華 綦江區(qū)中醫(yī)院

賴宗浪 重慶市中醫(yī)院

郎振翼 黔江區(qū)中醫(yī)院

劉 楠 重慶市中醫(yī)院

劉 爽 涪陵區(qū)中醫(yī)院

郭婷婷 重慶市中醫(yī)院

韓章敏 巫溪縣中醫(yī)院

胡陵靜 重慶市中醫(yī)院

胡成琳 重慶市中醫(yī)院

莫有海 合川區(qū)中醫(yī)院

歐 暢 永川區(qū)中醫(yī)院

沈 健 九龍坡區(qū)中醫(yī)院

王 建 云陽(yáng)縣中醫(yī)院

王 蘭 重慶市中醫(yī)院

吳 倩 重慶市中醫(yī)院

吳應(yīng)蘭 豐都縣中醫(yī)院

文 軍 重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

夏 徐 墊江縣中醫(yī)院

熊本立 銅梁區(qū)中醫(yī)院

楊 準(zhǔn) 秀山縣中醫(yī)醫(yī)院

楊英姿 墊江縣中醫(yī)院

張洪雷 重慶市中醫(yī)院

張厚云 彭水縣人民醫(yī)院

張國(guó)鐸 重慶市中醫(yī)院

周德奇 北碚區(qū)中醫(yī)院

朱立芬 重慶市中醫(yī)院

朱 影 重慶市中醫(yī)院

周 燕 重慶市中醫(yī)院