前列腺影像報告與數據系統(tǒng)的學習曲線研究

張?zhí)磔x 李海翔 龍曦 古志聰 李玉林 范偉雄

前列腺影像報告和數據系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system version，PI-RADS）以其在圖像解讀及影像報告具有標準化、規(guī)范化的特點，在國內外受到廣大放射科和泌尿外科醫(yī)師的認可，并在臨床、科研及教學中得到越來越廣泛的應用[1-3]。因此，如何在臨床教學中高效開展PI-RADS 的培訓工作，幫助實習醫(yī)生及住培醫(yī)師等初學者快速掌握PI-RADS，已成為臨床教學中重點關注的課題。學習曲線是反映一定時間內獲得知識或技能速率的研究方法，可用于反映臨床手術、治療和診斷方法的學習特點，進而有助于教師對教學效果進行評價和改進，從而強化學習效果，被廣泛應用于臨床外科手術、操作及影像診斷等教學領域[4-6]。因此，本研究將對在廣東省梅州市人民醫(yī)院影像實習醫(yī)生及住培醫(yī)師進行PI-RADS 培訓并繪制相應學習曲線分析其特點，為PI-RADS 的臨床教學提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2022 年1—5 月在廣東省梅州市人民醫(yī)院放射科進行輪轉的5 名住培醫(yī)師和5 名影像專業(yè)實習醫(yī)生作為研究對象，分別作為住培醫(yī)師組和實習醫(yī)生組。其中，住培醫(yī)師組中男性5名，年齡26～30歲，平均（26.8±1.8）歲，學歷均為本科。實習醫(yī)生組中男性3 名，女性2 名，年齡21～23 歲，平均（22.0±0.7）歲，均為本科四年級實習生。

1.2 方法

1.2.1 理論培訓

由一名高年資帶教師資依據PI-RADS v2.1 評分規(guī)則對住培醫(yī)師及實習醫(yī)生進行理論培訓，教學內容主要包括前列腺解剖、磁共振常用序列及前列腺PI-RADS 評分標準。PI-RADS 評分規(guī)則具體如下：（1）T2加權成像（T2weighted imaging，T2WI）評分標準：①移行帶病變：1分為正常移行帶或圓形、邊界清且完整包膜的結節(jié)；2 分：大部分包膜完整或均質無包膜但邊界清的結節(jié)，或結節(jié)之間為均勻低信號；3 分：信號不均勻，邊緣模糊，以及其他不符合2、4 或5 分的情況；4 分：均勻中度低信號，透鏡狀，邊界不清，最長徑＜1.5 cm；5 分：影像表現同4 分，但最長徑≥1.5 cm，或出現前列腺外侵犯；②外周帶病變：1 分：均勻高信號；2 分：線狀、楔形或彌漫性輕度低信號，邊界不清；3 分：信號不均勻或邊界不清，圓形、中等低信號，以及其他不符合2、4 或5 分的情況；4 分：邊界清，均勻中等低信號，最長徑＜1.5 cm，局限于前列腺內；5 分：影像表現同4 分，但最長徑≥1.5 cm，或出現前列腺外侵犯。（2）擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）評分標準（移行帶與外周帶病變評分標準相同）：1 分：表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖及DWI 上未見異常；2 分：ADC 為線狀或楔形低信號，和/或DWI線狀或楔形高信號；3 分：ADC 為局灶低信號，和/或DWI 局灶高信號；ADC 顯著低信號，或DWI 顯著高信號（兩者出現其一）；4 分：ADC 顯著局灶低信號和DWI顯著高信號，最長徑＜1.5 cm；5分：影像表現同4分，但最長徑≥1.5 cm，或出現前列腺外侵犯。（3）動態(tài)增強掃描（dynamic contrast-enhanced，DCE）評分標準（移行帶與外周帶病變評分標準相同）：陽性：病灶為局灶性，早于或同期于鄰近前列腺組織的強化，且在T2WI 和（或）DWI 上有對應病灶；陰性：無早期強化；或彌漫性多結節(jié)強化但在T2WI 和/或DWI 無局灶病灶。（4）磁共振前列腺PI-RADS v2.1 的總評分標準見表1。PI-RADS 評分對應出現臨床顯著性前列腺癌的可能性及概率，具體為：5 分：非常高，極有可能存在；4 分：高，可能存在；3 分：中等，可疑存在；2 分：低，不可能存在；1 分：非常低，極不可能存在。

表1 磁共振前列腺PI-RADS v2.1 的總評分標準

1.2.2 閱片考核及反饋

建立考核數據庫及進行閱片考核，具體如下：（1）考核數據庫建立：通過PACS 系統(tǒng)選取50 例接受前列腺磁共振檢查的病例組成考核數據庫。入組病例需滿足以下條件：①磁共振檢查序列完整，包含T2加權成像、擴散加權成像及動態(tài)增強掃描序列；②磁共振圖像清晰，無明顯金屬或運動偽影，不影響PI-RADS 的分析。最終，共選取50 個病例的磁共振圖像，并由2 名具有豐富前列腺MRI 診斷經驗的醫(yī)師進行重新閱片及評分作為參考標準。然后，將50 個病例分為5 組，每組包括10 個病例，分組時每組病例評分的難易程度相對均衡。將每組患者的磁共振圖像制作成一個幻燈片，每例患者圖像應包括T2加權成像、擴散加權成像和動態(tài)增強掃描圖像，且隱藏患者信息，僅以數字編號代表每例患者。（2）閱片考核及反饋：理論培訓后的第2 天開始進行閱片考核。每天通過微信群向受訓者發(fā)送1 個幻燈片（包含1 組10 個病例圖像），受訓者在完全不了解病例臨床病史及血清學指標的情況下，通過PI-RADS 評分標準對每個病例的圖像作出診斷評分，當天閱片考核結束后回收結果。次日，通過微信群反饋前1 天病例的PIRADS 評分，并發(fā)送另一組病例的幻燈片?？偣? 個幻燈片，包括5 組共50 個病例圖像，通過5 d 完成閱片考核。

1.3 觀察指標

觀察指標為受訓者的閱片考核分數，每組考核10個病例，每個病例10 分，正確計為10 分，錯誤計為0 分，每組病例考核分數滿分為100 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（）進行描述。采用重復方差分析比較5 次閱片考核分數結果的差異性，并采用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）比較前后兩時間點閱片考核分數之間的差異性。采用t檢驗比較每一次閱片中住培醫(yī)師與實習醫(yī)生之間考核分數的差異性。以閱片次數作為橫坐標，閱片考核分數作為縱坐標繪制學習曲線，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 閱片考核分數比較情況

對實習醫(yī)生5 次閱片考核分數進行重復測量方差分析，結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（F=20.750，P＜0.001）（表2）。進一步比較前后兩時間點的閱片考核分數，實習醫(yī)生第1 次與第2 次（t=3.500，P＜0.05）、第2次與第3 次（t=3.500，P＜0.05）的差異均有統(tǒng)計學意義，而第3 次與第4 次（t=0.343，P＞0.05）、第4 次與第5 次（t=0.534，P＞0.05）的差異均無統(tǒng)計學意義。

表2 實習醫(yī)生與住培醫(yī)師5 次PI-RADS 閱片考核分數情況比較（分，）

表2 實習醫(yī)生與住培醫(yī)師5 次PI-RADS 閱片考核分數情況比較（分，）

對住培醫(yī)師5 次閱片考核分數進行重復測量方差分析，結果顯示其差異有統(tǒng)計學意義（F=16.769，P＜0.001）（表2）。進一步比較前后兩時間點的閱片考核分數，住培醫(yī)師第1 次與第2 次（t=3.207，P＜0.05）、第2次與第3 次（t=3.207，P＜0.05）的差異均有統(tǒng)計學意義，而第3 次與第4 次（t=1.000，P＞0.05）、第4 次與第5 次（t=0.534，P＞0.05）的差異均無統(tǒng)計學意義。

對每一次閱片中，住培醫(yī)師與實習醫(yī)生之間的考核分數進行比較，結果顯示住培醫(yī)師的閱片考核分數均稍高于實習醫(yī)生，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 學習曲線分析

以閱片次數作為橫坐標，閱片考核分數作為縱坐標分別繪制實習醫(yī)生與住培醫(yī)師的學習曲線（圖1）。如圖所示，實習醫(yī)生與住培醫(yī)師閱片考核分數在第1 次到第2 次、第2 次到第3 次均上升趨勢明顯，在完成30個病例閱片后出現拐點，第3 次到第4 次、第4 次到第5 次逐漸趨于平穩(wěn)。

圖1 實習醫(yī)生與住培醫(yī)師5 次PI-RADS 閱片考核分數的學習曲線

3 討論

3.1 前列腺影像報告和數據系統(tǒng)的教學價值

磁共振成像以其極佳的軟組織分辨率，在前列腺癌的術前診斷與鑒別診斷廣泛應用[7-8]。因此，前列腺磁共振診斷已成為影像實習和規(guī)范化培訓的重要教學內容[9]。然而，由于磁共振成像序列眾多，相應影像征象復雜多樣，且缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的教學內容，使得剛入門的實習醫(yī)生及住培醫(yī)師等初學者常常存在圖像解讀不準確、影像術語不規(guī)范、診斷流程不明確等問題，導致臨床教學難以達到令人滿意的效果[10-11]。PIRADS 作為一種標準化、規(guī)范化的磁共振診斷報告指南，其根據病變在不同序列的影像表現，采用5 分制進行定量描述，并規(guī)定了不同序列的診斷權重及診斷流程，在前列腺癌的臨床診斷及科學研究中得到廣泛的應用[1，12-13]。近年有學者嘗試將PI-RADS 引入臨床教學體系并取得一定效果。張?zhí)磔x等[13]前期研究顯示，在高、低年資住培醫(yī)師中，應用PI-RADS 培訓的試驗組診斷信心均高于對照組，診斷完成時間均低于對照組，并且低年資住培醫(yī)師的試驗組診斷準確率高于對照組，證明了PI-RADS 在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的教學價值。然而，對于實習醫(yī)生及住培醫(yī)師掌握PI-RADS 的學習曲線及特點尚不清楚。因此，本研究對實習醫(yī)生及住培醫(yī)師進行PI-RADS 培訓并繪制相應學習曲線分析其特點，旨在為PI-RADS 的推廣以及初學者的臨床教學提供參考。

3.2 建立學習曲線有助于了解受訓者的學習特點

本研究結果表明，實習醫(yī)生與住培醫(yī)師5 次閱片考核分數差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），其中第1 次與第2 次，第2 次與第3 次的考核分數差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而第3 次與第4 次、第4 次與第5次的考核分數差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結合學習曲線顯示，實習醫(yī)生和住培醫(yī)師閱片考核分數在第1 次到第2 次、第2 次到第3 次均上升趨勢明顯，在第3 次閱片考核后均出現了拐點，之后閱片考核分數則趨于平穩(wěn)，提示經過PI-RADS 理論培訓和30 個病例閱片后，無論實習醫(yī)生還是住培醫(yī)師均可基本掌握前列腺PI-RADS。該結果與何萍等[14]研究結果類似，其通過繪制并分析超聲乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system version，BI-RADS）的學習曲線，結果顯示住培醫(yī)師和進修醫(yī)師經過理論培訓和40 個病例閱片后即可基本掌握BI-RADS。通過建立PI-RADS學習曲線的建立，有助于了解實習醫(yī)生與住培醫(yī)師等受訓者的學習特點，確定掌握PI-RADS 所需要的最少病例數，為使用PI-RADS 進行臨床教學提供參考[7]。此外，值得注意的是，本研究以2 名高年資帶教的評分結果作為參考標準計算閱片考核分數，而不是以病理結果作為參考標準。這樣做的原因為：若以病理結果的良惡性作為參考標準（將PI-RADS ≤3 分定義為良性，PIRAD ≥4 分定義為惡性）計算準確率，雖然有助于評估受訓者對前列腺病變的診斷能力，但卻并不一定能真實反映PI-RADS 的學習及掌握程度。例如，1 例病理結果為良性且經高年資帶教評分為PI-RADS 2 分的病例，受訓者只有將PI-RADS 評為2 分才是正確的，其余均為錯誤；但若以病理結果為參考標準，則受訓者評分為PIRADS ≤3 分均可被計入正確，導致在一定程度上會高估其評分的準確率。因此，本研究中并未以病理結果為參考標準，而以高年資帶教的評分結果作為參考標準，這樣有助于更全面、準確反映受訓者掌握PI-RADS 的學習曲線及特點。

3.3 學習曲線有助于帶教老師對教學效果進行評價和改進

建立學習曲線有助于帶教老師對不同基礎受訓者的學習效果進行直觀、客觀地評價，并根據受訓者的學習特點及規(guī)律制定合理的教學計劃，從而更高效地開展后續(xù)的臨床教學[7，15]。本研究結果顯示，無論實習醫(yī)生還是住培醫(yī)師在完成30 例閱片后即出現拐點，之后通過閱片考核分數則趨于平穩(wěn)，說明帶教老師在以后的PIRADS 教學中，最少需準備30 個病例才能保證受訓者的學習效果。此外，本研究顯示，在5 次閱片考核中住培醫(yī)師的閱片考核分數均稍高于實習醫(yī)生，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示不同受訓者的基礎水平雖然會影響到閱片考核分數，但受影響程度有限。這在以后的教學活動中可對實習醫(yī)生與住培醫(yī)師進行統(tǒng)一集中教學，而不需要制定不同的教學計劃和活動，從而有利于減少不必要的教學工作量及提高教學效率。

綜上所述，建立PI-RADS 學習曲線有助于了解受訓者的學習特點，實習醫(yī)生與住培醫(yī)師經過理論培訓和完成30 個病例閱片后，可基本掌握PI-RADS 并趨于穩(wěn)定，為今后的臨床教學和實踐提供了參考。