加速康復(fù)外科干預(yù)對卵巢癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程、疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)的影響

王平利，劉麗雅，肖靜靜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，鄭州 4500000

卵巢癌為女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率較高，5 年生存率不足40%[1-3]。目前中國卵巢癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升且年輕化的趨勢[4-5]。Ⅰ～Ⅱ期早期卵巢癌主要采用手術(shù)與術(shù)后輔助化療的綜合方案治療[6]。早期診斷、早期治療是提高卵巢癌臨床療效與改善預(yù)后的重要基礎(chǔ)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡下卵巢癌手術(shù)已逐漸成為卵巢癌的主要術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后易恢復(fù)、手術(shù)安全性高等優(yōu)勢[7-8]。但手術(shù)治療仍屬于有創(chuàng)治療，可誘發(fā)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對卵巢癌患者的術(shù)后恢復(fù)不利。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預(yù)是一種圍手術(shù)期采用各種專業(yè)干預(yù)措施降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的綜合干預(yù)方案。目前ERAS 已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，效果理想。為促進(jìn)腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)安全性，本研究探討ERAS 對卵巢癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程、疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年3 月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（第四版）》[9]中卵巢癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；②在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)治療，且均由同一組醫(yī)師團隊完成；③2013 版國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）[10]分期為Ⅰ～Ⅱ期；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或免疫功能異常；③各種原因的疼痛閾值異常；④手術(shù)時處于心腦血管疾病急性期；⑤合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96 例卵巢癌患者，依據(jù)干預(yù)方法的不同分為常規(guī)組和觀察組，每組48 例，常規(guī)組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)，觀察組患者圍手術(shù)期給予ERAS 干預(yù)。常規(guī)組患者年齡41～69 歲，平均（54.26±6.32）歲；病程為1～3年，平均（1.63±0.21）年；FIGO 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期25 例。觀察組患者年齡42～70 歲，平均（54.34±6.47）歲；病程1～3 年，平均（1.65±0.23）年；FIGO 分期：Ⅰ期22 例，Ⅱ期26 例。兩組患者年齡、病程、FIGO 分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

常規(guī)組患者圍手術(shù)期給予常規(guī)干預(yù)。術(shù)前1天給予常規(guī)宣教，說明手術(shù)的優(yōu)勢與注意事項，告知患者配合事項，術(shù)前12 h 禁食、禁飲。術(shù)后給予自控式靜脈泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后1 天視患者情況拔除尿管。術(shù)后禁食至排氣恢復(fù)后，根據(jù)患者的具體情況給予流食，逐漸恢復(fù)至半流食，胃腸功能恢復(fù)后逐漸開始恢復(fù)正常飲食。術(shù)后3 天開始床上活動、床旁活動，逐漸過渡至下床活動。

觀察組患者圍手術(shù)期給予ERAS 干預(yù)。術(shù)前常規(guī)宣教解答患者疑問，給予心理干預(yù)以減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前晚給予清質(zhì)碳水化合物飲品800 ml 口服，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水，無特殊情況不行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)中給予保溫干預(yù)，包括加蓋保溫毯、輸注液體（除外血液制品）加溫至35 ℃，術(shù)中整體補液量控制在2 ml/（kg·h）。術(shù)后鎮(zhèn)痛，在常規(guī)自控式靜脈泵鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上于穿刺點局部給予羅哌卡因浸潤鎮(zhèn)痛維持24 h，給予塞來昔布200 mg 口服，每天2 次。術(shù)后患者完全清醒后給予溫開水試飲，隨后根據(jù)患者情況開始逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)食物，逐漸過渡至正常飲食。術(shù)后6 h 開始翻身、半臥位等體位改變，視患者情況開展床上活動，術(shù)后1 天開始床旁活動，術(shù)后2天開始下床活動。無特殊情況不留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括進(jìn)食恢復(fù)時間、排氣恢復(fù)時間、下床活動時間、排便時間、輸液治療時間、住院時間。③術(shù)后6、12、24、72 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10 分，0 分為完全無痛，10 分為劇烈疼痛，評分越高表明疼痛程度越重。④術(shù)前和術(shù)后1 天，抽取兩組患者靜脈血，3000 r/min 離心10 min，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附測定檢測兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。⑤比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹脹、切口感染、腸梗阻、低鈉血癥、靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S 檢驗均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)時間、排氣恢復(fù)時間、下床活動時間、排便時間、輸液治療時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程指標(biāo)的比較

2.3 疼痛程度的比較

術(shù)后6、12、24、72 h，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 術(shù)后不同時間兩組患者VAS 評分的比較

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 天，兩組患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48），低于常規(guī)組患者的20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.095，P=0.014）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

卵巢癌早期診斷并盡早給予規(guī)范根治術(shù)治療能夠有效改善預(yù)后[12-13]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)能夠有效減小手術(shù)切口，避免腹腔直接、長時間暴露，減少了術(shù)中出血量，從而有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且可使更多患者能夠獲得手術(shù)治療的機會。雖然腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，但仍屬于有創(chuàng)治療，會引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)，對術(shù)后綜合治療也有一定的不良影響[14-15]。因此，提高圍手術(shù)期護理干預(yù)水平，已經(jīng)成為卵巢癌手術(shù)不可忽視的組成部分。

術(shù)前腸道準(zhǔn)備易誘發(fā)腸道菌群紊亂，還易因胃腸內(nèi)容物清除誘發(fā)低鈉血癥[16-17]。同時術(shù)前腸道準(zhǔn)備還可能誘發(fā)全身麻醉過程中血壓驟然下降，增加術(shù)中低血壓風(fēng)險。本研究ERAS 干預(yù)中，對于無特殊必要的患者取消了常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，不僅減輕了患者的心理壓力和不適，還有效降低了患者術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。ERAS 干預(yù)于術(shù)中采用了保溫干預(yù)與補液控制干預(yù)，能夠減輕溫差刺激引起的患者術(shù)中血流動力學(xué)過度波動，從而降低對患者血管內(nèi)皮組織的損傷。同時還可預(yù)防術(shù)中低體溫引發(fā)的骨骼肌戰(zhàn)栗、外周血管過度收縮，降低心血管系統(tǒng)過氧化反應(yīng)，對減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有積極作用。引流管可引起患者明顯的不適感，導(dǎo)致泌尿系感染風(fēng)險升高，因此ERAS 干預(yù)中非必要不留置導(dǎo)尿管，不僅提高了患者的術(shù)后舒適度，還可有效降低泌尿系感染風(fēng)險。卵巢癌患者術(shù)后需要臥床休養(yǎng)，較長時間臥床和術(shù)中出血后的應(yīng)激凝血反應(yīng)易誘發(fā)術(shù)后靜脈血栓[18-19]。ERAS 干預(yù)中將術(shù)后活動時間整體提前，于術(shù)后早期開展床上活動，并盡早向床旁活動、下床活動過渡，促進(jìn)了患者下肢靜脈血液回流，有效降低了靜脈血栓形成風(fēng)險，有效預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生。ERAS 干預(yù)中圍手術(shù)期禁食、禁飲方案的改變，縮短了圍手術(shù)期禁食、禁飲時間，減少了患者空腸時間，從而減輕了患者胃腸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)和應(yīng)激反應(yīng)程度，并可更好地保障患者禁食禁飲過程中的營養(yǎng)供應(yīng)，有利于維持患者免疫功能，降低術(shù)后切口感染及腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險，從而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。ERAS 干預(yù)在常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予局部浸潤鎮(zhèn)痛，能夠提高鎮(zhèn)痛效果并減少患者自控靜脈鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量，減輕鎮(zhèn)痛藥物造成的肝腎負(fù)擔(dān)，同時還利于減輕疼痛刺激誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無明顯差異，提示腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期給予ERAS 干預(yù)對手術(shù)正常開展無不良影響。觀察組患者術(shù)后進(jìn)食恢復(fù)時間、排氣恢復(fù)時間、下床活動時間、排便時間、輸液治療時間、住院時間均明顯短于常規(guī)組，提示ERAS 干預(yù)能夠縮短卵巢癌患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。術(shù)后6、12、24、72 h，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于常規(guī)組，提示ERAS 干預(yù)能夠有效減輕術(shù)后疼痛程度，疼痛作為手術(shù)治療中最常見的一種刺激源，可誘發(fā)諸多應(yīng)激反應(yīng)，有效減輕術(shù)后疼痛程度，可為抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)奠定良好基礎(chǔ)。術(shù)后1 天，觀察組患者Cor、ACTH、hs-CRP 水平均低于常規(guī)組，提示ERAS 干預(yù)能夠有效減輕卵巢癌患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，ERAS 干預(yù)可有效降低卵巢癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且所出現(xiàn)的并發(fā)癥均經(jīng)局部抗感染、促進(jìn)胃腸動力、胃腸減壓、補鉀、溶栓等對癥治療后得到緩解，表明腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)中給予ERAS 干預(yù)安全性較高，與杜芳等[20]研究結(jié)果相符。

綜上所述，ERAS 干預(yù)能夠加快卵巢癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，減輕患者術(shù)后疼痛程度和應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但由于本研究病例來源單一，研究結(jié)果有待進(jìn)一步多中心研究驗證。