保留括約肌手術(shù)治療肛瘺的新進(jìn)展

彭川悅 李明森 李玉瑋 許晨

肛瘺(anal fistula)由肛門直腸周圍膿腫破潰后引流不暢,反復(fù)感染造成,也可繼發(fā)于直腸肛管腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病,或由糞便瘀滯、異物、外傷感染等原因造成,臨床表現(xiàn)有疼痛、分泌物流出、瘺管漏便、漏氣、大便失禁等[1-3]。肛瘺難以自愈,需要及時(shí)治療,避免反復(fù)。手術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺的有效方式,清除病灶的同時(shí)要注意保護(hù)肛門功能。保留括約肌手術(shù)能盡可能降低手術(shù)對(duì)括約肌的損傷,安全有效地治療肛瘺。

一、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)

括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(ligation of the intersphinctericfistula tract,LIFT)廣泛應(yīng)用于簡(jiǎn)單或復(fù)雜肛瘺,但對(duì)于馬蹄形瘺、高位括約肌肛瘺伴膿腫等復(fù)雜性肛瘺在技術(shù)上不易實(shí)施[4]。LIFT術(shù)通過(guò)從外口注入雙氧水或探入探針等方式明確內(nèi)口位置,在瘺管上方的括約肌間溝處做弧形切口,用血管鉗游離瘺管,切除瘺管后對(duì)瘺管內(nèi)口進(jìn)行縫合,用探針確認(rèn)瘺管內(nèi)口已完全封閉,清除其余肉芽組織并縫合括約肌間溝[5]。Zhang等[6]對(duì)LIFT治療肛瘺的臨床療效和安全性進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn),與常規(guī)切除瘺管方式相比,LIFT治療后病人大便失禁風(fēng)險(xiǎn)較低,LIFT術(shù)治療肛瘺更安全。Gottgens等[7]對(duì)46例經(jīng)括約肌瘺的病人(其中40例為高位肛瘺)進(jìn)行LIFT術(shù),術(shù)后6例病人出現(xiàn)感染,3例病人無(wú)法控制排氣,術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,手術(shù)結(jié)果不及預(yù)期。不同研究團(tuán)隊(duì)的LIFT治療肛瘺的愈合率相差較大,可能與操作者技術(shù)和病人的個(gè)體差異有關(guān)。

二、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)

直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)(anorectal advancement flap,AAF)利用直腸黏膜、黏膜下層和肌層修補(bǔ)瘺管,不切斷括約肌,不造成肛管結(jié)構(gòu)缺損。AAF除了可用于肛周膿腫反復(fù)感染引起的瘺管,還可用于肛門周圍囊腫剝離后留下的瘺管的治療[8]。在術(shù)中,先切除瘺管感染和壞死組織,在瘺管內(nèi)口周圍游離一段正常的直腸黏膜肌瓣,經(jīng)牽拉將直腸黏膜肌瓣覆蓋于瘺管內(nèi)口進(jìn)行縫合,從而閉合瘺管內(nèi)口。Yellinek等[9]用兩種不同形狀的直腸黏膜肌瓣對(duì)71例病人進(jìn)行瘺管閉合,總體失敗率為37%,不同形狀的直腸黏膜肌瓣閉合瘺管內(nèi)口的成功率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AAF術(shù)后可能出現(xiàn)尿失禁癥狀,并且隨著時(shí)間的推移,瘺管閉合的成功率會(huì)逐漸下降,復(fù)發(fā)率增加[10]。行AAF術(shù)治療肛瘺要注意內(nèi)口位置的確定,選取直腸黏膜肌瓣要盡量靠近內(nèi)口,盡量減少黏膜損傷,同時(shí)肌瓣要擁有良好血運(yùn)才能增加瘺管閉合成功率。

三、肛瘺激光閉合術(shù)

復(fù)雜肛瘺修復(fù)后手術(shù)部位持續(xù)存在糞便,通常造成隱腺性肛瘺或其他急、慢性炎癥,肛瘺激光閉合術(shù)可作為一種治療方式[11-12]。激光纖維具有良好的穿透性,可在密閉空間中治療肛瘺[13]。肛瘺激光閉合術(shù)是通過(guò)探針徑向、均勻地發(fā)射激光破壞瘺管的上皮組織和肉芽組織,同時(shí)利用收縮效應(yīng)閉合瘺管,由于探針發(fā)射的激光可控,故可將損傷作用限制在瘺管內(nèi),不引起周圍括約肌及其他組織損傷[14]。Giamundo等[15]對(duì)180例進(jìn)行肛瘺激光手術(shù)的病人術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),肛瘺激光閉合術(shù)具有安全性高,復(fù)發(fā)率低,造成術(shù)后大便失禁的幾率小等特點(diǎn)。由于病人個(gè)體的差異性、瘺管類型的差異性以及激光技術(shù)應(yīng)用未達(dá)到統(tǒng)一,激光閉合效果缺乏可視性,并且肛瘺激光閉合術(shù)的失敗率不低,故雖然肛瘺激光閉合術(shù)副作用低,但不應(yīng)作為復(fù)雜肛瘺的一線治療方法[11,15]。

四、視頻輔助肛瘺治療術(shù)

馬蹄形肛瘺范圍大,瘺管口多,瘺管部位較深,累及肛門括約肌,易復(fù)發(fā),是一種復(fù)雜性肛瘺,傳統(tǒng)治療方法治療此類肛瘺效果欠佳,可利用視頻輔助肛瘺治療術(shù)(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)治療此類復(fù)雜性肛瘺[16]。VAAFT操作中,瘺管鏡通過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管,可先通過(guò)目鏡觀察瘺管的解剖結(jié)構(gòu),確定內(nèi)口位置,再利用電極消融瘺管管道和膿腔,使用瘺管刷和抓鉗移除肉芽組織[17]。相較于肛瘺激光閉合術(shù),VAAFT可以直觀反映瘺管的診斷和治療過(guò)程,此外,VAAFT手術(shù)時(shí)間短,沒(méi)有明顯的外部切口,能保留括約肌結(jié)構(gòu)和功能,是安全的肛瘺治療方式之一[18]。Chase等[19]對(duì)86例行VAAFT術(shù)的病人(其中73例隱腺性肛瘺,11例克羅恩病肛瘺,2例簡(jiǎn)單性肛瘺)進(jìn)行1～16個(gè)月的隨訪,中位隨訪期為8個(gè)月,發(fā)現(xiàn)VAAFT術(shù)后有分泌物、疼痛增加以及尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。盡管VAAFT術(shù)后有輕微并發(fā)癥,但其總體預(yù)后表明VAAFT是一種有效的肛瘺微創(chuàng)治療技術(shù)。VAAFT的最大特點(diǎn)在于精準(zhǔn)性,可準(zhǔn)確診斷瘺管位置,在最小范圍內(nèi)清除瘺管病灶。

五、肛瘺栓

肛瘺栓由生物材料制成,能幫助重塑人體組織,可用于復(fù)雜性肛瘺的治療。利用探針或雙氧水確定肛瘺的內(nèi)、外口后,切除瘺管壞死的組織,將肛瘺栓插入瘺管中,固定在瘺管內(nèi)口,在瘺管外口處將肛瘺栓修剪至皮膚水平面,保持引流[20]。肛瘺栓易于吸收、能促進(jìn)組織再生和功能修復(fù),維持肛門括約肌功能和結(jié)構(gòu)[21]。Tao等[22]對(duì)123例接受肛瘺栓治療的病人進(jìn)行6～10年的隨訪,中位隨訪時(shí)間為8年,發(fā)現(xiàn)肛瘺栓對(duì)肛門功能有一定損害,病人術(shù)后有大便失禁風(fēng)險(xiǎn)。Aho等[23]對(duì)146例進(jìn)行肛瘺栓手術(shù)的病人術(shù)后3～12個(gè)月的情況進(jìn)行分析,其中112例病人術(shù)后出現(xiàn)栓塞失效。Jayne等[24]在對(duì)304例分別進(jìn)行肛瘺栓和其他手術(shù)治療的病人術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),使用肛瘺栓的病人可能出現(xiàn)感染、肛瘺栓脫落、出現(xiàn)持續(xù)性分泌物等并發(fā)癥。肛瘺栓手術(shù)治療肛瘺成功率不高,并發(fā)癥多,臨床應(yīng)酌情選用。

六、纖維蛋白膠

纖維蛋白膠可通過(guò)化學(xué)合成或由人血漿制備,具有黏合組織能力,可以用作單純性或復(fù)雜性肛瘺的治療。明確瘺管的外口和內(nèi)口位置后,刮除瘺管肉芽組織,通過(guò)外口向瘺管內(nèi)注入纖維蛋白膠填充瘺管[25]。Vidon等[26]對(duì)119例進(jìn)行纖維蛋白膠注射的克羅恩肛瘺病人隨訪發(fā)現(xiàn),復(fù)雜性瘺管病人占65%,中位隨訪時(shí)間為18.3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)進(jìn)行瘺管掛線后聯(lián)合使用纖維蛋白膠治療肛瘺具有安全、簡(jiǎn)便、低廉的優(yōu)點(diǎn)。也有研究發(fā)現(xiàn),纖維蛋白膠治療肛瘺的成功率低,臨床治療不應(yīng)選擇此方式[27]。臨床可將纖維蛋白膠與其他手術(shù)方式同時(shí)運(yùn)用,增加肛瘺閉合的成功率。

七、干細(xì)胞治療

間充質(zhì)干細(xì)胞具有抗炎、抗凋亡、免疫調(diào)節(jié)、產(chǎn)生生長(zhǎng)因子等作用,可修復(fù)組織損傷。從脂肪中分離出干細(xì)胞,經(jīng)過(guò)體外培養(yǎng),可注射在克羅恩肛瘺病人的瘺管內(nèi)口、外口及周圍組織中,消除瘺管炎癥,修復(fù)瘺管組織,促進(jìn)肛瘺的愈合[28]。Garcia-Arranz等[29]對(duì)44例隱腺性肛瘺病人進(jìn)行治療,其中23例進(jìn)行自體脂肪干細(xì)胞注射聯(lián)合纖維蛋白膠治療,21例僅使用纖維蛋白膠治療,2年后隨訪,僅使用纖維蛋白膠治療的病人中有7例復(fù)發(fā),而聯(lián)合使用了干細(xì)胞注射的病人中只有1例復(fù)發(fā)。干細(xì)胞治療能夠提高治愈率,且沒(méi)有尿失禁和大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)[30]。LIFT術(shù)后注射干細(xì)胞能夠縮短瘺管完全愈合時(shí)間[31],是治療肛瘺的有效方法。取自身組織分離干細(xì)胞可能造成炎癥或組織損傷,可以選取同種異體干細(xì)胞,避免自身組織損傷。

八、富血小板血漿

全血經(jīng)過(guò)離心可得到富血小板血漿,其中含有大量生長(zhǎng)因子,有利于組織修復(fù)。富血小板血漿(platelet-rich plasma therapy,PRP)療法適用于肛周小范圍瘺管。切除瘺管壞死組織后向瘺管內(nèi)口注射PRP,再沿瘺管方向分次向瘺管周圍組織注射PRP。Cwalinski等[32]對(duì)18例病人行瘺管清創(chuàng)術(shù)后立即使用PRP濃縮液的病人進(jìn)行觀察,發(fā)現(xiàn)11例病人實(shí)現(xiàn)瘺管愈合。Hermann等[33]發(fā)現(xiàn),PRP在治療小范圍、復(fù)發(fā)性炎癥性腸病引起的瘺道時(shí)療效顯著?？肆_恩病病人中大約有四分之一發(fā)生肛瘺,通常伴隨疼痛、出現(xiàn)持續(xù)或間斷分泌物,排尿困難等癥狀,PRP治療后瘺管的中期臨床愈合率良好,但PRP療法中PRP的最佳治療濃度未知,需繼續(xù)進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)確定[34]。PRP來(lái)源于自體,排異和過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)低,其中富含的細(xì)胞因子也可抑制炎癥,治療肛瘺安全、有效。

九、.肛瘺內(nèi)口閉合夾

肛瘺內(nèi)口閉合夾(anal fistula clip,AFC)是基于內(nèi)鏡夾技術(shù)研發(fā)的鎳鈦記憶合金裝置。確定肛瘺內(nèi)口位置后,利用肛瘺刷徹底清除瘺管內(nèi)壞死的組織,放置肛瘺內(nèi)口閉合夾閉合內(nèi)口。Wang等[35]對(duì)51例隱腺性肛瘺病人進(jìn)行治療,其中25例置入AFC在內(nèi)口施加恒定的壓力,26例行直腸內(nèi)皮瓣推進(jìn)術(shù),6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn),AFC組病人肛瘺愈合率顯著高于行直腸內(nèi)皮瓣推進(jìn)術(shù)的病人。閉合夾還可用于消化道其他部位的穿孔或出血,但使用過(guò)程中閉合夾有脫落的風(fēng)險(xiǎn)。AFC是近幾年微創(chuàng)保肛技術(shù)的創(chuàng)新,還未進(jìn)行大量的臨床研究,其病人愈合率尚不明確。

十、保留外括約肌的肛瘺切開(kāi)術(shù)

保留外括約肌的肛瘺切開(kāi)術(shù)(external sphincter-sparing anal fistulotomy,ESSAF)是由LIFT術(shù)改進(jìn)而來(lái),術(shù)中切開(kāi)瘺管上方的皮膚和黏膜組織,切開(kāi)瘺管上的內(nèi)括約肌纖維,刮除瘺管組織,縫合穿過(guò)外括約肌的瘺管內(nèi)口,此過(guò)程保留了外括約肌。Parnasa等[36]對(duì)59例接受ESSAF的復(fù)雜性肛瘺病人進(jìn)行隨訪,平均隨訪時(shí)間(12±14.7)個(gè)月,42例病人瘺管閉合,未出現(xiàn)大便失禁。ESSAF術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、出血等癥狀,需要重復(fù)手術(shù),其他臨床并發(fā)癥或缺點(diǎn)還有待研究。

十一、股薄肌間置術(shù)

股薄肌肌瓣具有較長(zhǎng)的長(zhǎng)度,良好的血運(yùn)條件,能旋轉(zhuǎn)到瘺管位置填補(bǔ)組織缺損,因此股薄肌間置術(shù)通常用于復(fù)雜的肛瘺、會(huì)陰瘺、克羅恩病肛瘺等瘺管范圍較大,難以自行愈合的情況[37]。完整切除瘺管,清除瘺管感染組織,缺損部位較大時(shí)可能會(huì)引起肛門括約肌功能障礙,可根據(jù)缺損部位的大小和解剖位置游離適當(dāng)尺寸的股薄肌肌束,旋轉(zhuǎn)股薄肌肌束將其覆蓋在缺損部位進(jìn)行縫合。股薄肌間置術(shù)安全性良好,Gilshtein等[38]對(duì)9例病人行股薄肌間置術(shù),5例病人瘺管完全愈合,1例病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。股薄肌肌瓣的血運(yùn)情況決定了切除肛瘺后的缺損部位能否被順利修補(bǔ)。

十二、上海顧氏外科“拖線療法”

上海顧氏外科根據(jù)“腐脫新生”理論創(chuàng)新拖線療法,將拖線療法與墊棉療法、負(fù)壓吸引、VAAFT、肛瘺激光閉合術(shù)以及改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等方法結(jié)合共同治療肛瘺[39]。拖線療法是將絲線上粘上提膿祛腐藥物在瘺道內(nèi)拖拉,瘺管經(jīng)過(guò)絲線摩擦和提膿祛腐藥物處理,肉芽組織和膿液等脫落流出,新的組織得以生長(zhǎng)。拖線療法以線代刀,在清除瘺管及壞死組織的同時(shí)換藥,能保證藥效及時(shí)發(fā)揮,同時(shí)避免創(chuàng)面擴(kuò)大,減少了括約肌損傷[40]。拖線療法操作簡(jiǎn)單,不切開(kāi)皮膚和括約肌,對(duì)肛門括約肌幾乎沒(méi)有損害,病人痛苦小,是中醫(yī)外科治療肛瘺的特色療法。

臨床治療肛瘺時(shí),對(duì)于癥狀較輕,瘺管簡(jiǎn)單的病人可以保持引流通暢,同時(shí)坐浴、熏洗,配合藥膏涂抹使用,對(duì)癥治療,避免破壞肛門括約肌結(jié)構(gòu)。對(duì)于復(fù)雜性肛瘺,普通治療無(wú)效,手術(shù)后部分病人也會(huì)反復(fù)發(fā)作,隨著復(fù)發(fā)次數(shù)和手術(shù)次數(shù)的增加,瘺管更加復(fù)雜,肛門括約肌結(jié)構(gòu)和功能受損風(fēng)險(xiǎn)增加。以上保留括約肌手術(shù)損傷范圍小、以更精準(zhǔn)的方式切除瘺管中壞死的組織,采取視頻輔助、夾閉內(nèi)口或向瘺管周圍組織注射等方式縮小干預(yù)范圍,盡可能避免損害肛門括約肌結(jié)構(gòu)和功能。臨床上可根據(jù)病人瘺管情況選擇合適的手術(shù)方式,必要時(shí)聯(lián)合其他手術(shù)方式,提高瘺管閉合率,降低復(fù)發(fā)率,保留括約肌,提高生活質(zhì)量。